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INTRODUCCIÓN
El nombre científico del árbol responsable de esta dermatitis es Toxicodendron striatum, más recientemente denominado Rhus striata, pertenece a la familia de las anacardiáceas 1-4, es una especie venenosa, la cual podemos encontrar en Bolivia, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Perú 5.
En Colombia crece en bosques muy húmedos e intervenidos por el hombre, se encuentra en las tres cordilleras y en la Sierra Nevada de Santa Marta, con un rango altitudinal de 900-2300 metros sobre el nivel del mar, con una altura máxima de 20 metros 2,5,6. Dependiendo de la región, el árbol tiene varios nombres: "chiraco" en Cundinamarca; "Pedro Hernández" al norte del Tolima y Santander; "caspicaracho" al sur del Tolima y Cauca; "Caspi" en Nariño; "manzanillo" en Antioquia 2,6 (figuras 1 y 2). La dermatitis causada por Toxicodendron se produce cuando la piel entra en contacto con el urushiol, lo que desencadena una reacción de hipersensibilidad de tipo IV, mediada por las células de Langerhans, que son células presentadoras de antígenos ubicadas en la piel, se activan, capturan y presentan el urushiol a los linfocitos T, desencadenando así una respuesta inmunitaria 4,7,8. Además de las células de Langerhans, otros mediadores inflamatorios agudos también se activan en la zona afectada. Estos mediadores, como histamina, citoquina y prostaglandinas, contribuyen a la respuesta inflamatoria local 3,8,9.
Fuente: Tomado del Catálogo de Alta Montaña de la Universidad Escuela de Ingeniería de Antioquia 6.
Figura 1 Hojas del árbol Toxicodendron striatum.
Fuente: Imagen tomada de Royal Botanic Gardens-Colombian Plants 13.
Figura 2 Distribución geográfica del árbol Toxicodendron striatum en Colombia.
A través del estudio mediante inmunoensayos y transcriptomas se ha podido documentar que la vía inmunológica para el desarrollo del intenso prurito relacionado con la dermatitis alérgica de contacto con Toxicodendron involucra varias moléculas 1,10. Se ha demostrado en estudios con modelos animales un aumento de la citoquina IL-33 con la exposición al urushiol10. Esta citoquina se une al receptor ST2, receptor de interleucina 1R que se expresa más comúnmente en pequeños ganglios de la raíz dorsal. La unión de IL-33 a ST2 conduce a la entrada de Ca2+, lo que provoca la respuesta sensorial del prurito 10.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Hombre de 32 años, residente en el municipio de Argelia, zona rural del departamento de Antioquia (Colombia), sin antecedentes patológicos o alérgicos conocidos. Consultó al servicio de urgencias de la IPS local por cuadro clínico de 8 horas después de cortar y tener contacto con el tronco y hojas del árbol conocido en la región como "manzanillo"; presentó una reacción generalizada, consistente en eritema, edema y placas pruriginosas que comprometieron cara, orejas, cuello, tórax, abdomen, brazo y piernas, tal y como se muestra en la figura 3.
Fuente: Elaboración propia, reproducción de imágenes con consentimiento del paciente.
Figura 3 Lesiones eritematosas acompañadas de vesículas y placas en paciente con toxicidad asociada a Toxicodendrum striatum.
Manifestó haber tenido contacto previo con el arbusto con manifestaciones muy leves. No cursó con síntomas respiratorios, ni afectación de mucosas u otros órganos. Ante no mejoría del cuadro clínico y gran compromiso en piel, fue remitido a un mayor nivel de complejidad para manejo integral con Toxicología Clínica, donde se instauró manejo médico con corticoesteroide tópico e intravenoso, acompañado de antihistamínico intravenoso, lo cual logró el control de los síntomas, tal y como se muestra en la figura 4. No hubo datos de disfunción multiorgánica por laboratorios, se presentó leucocitosis transitoria sin otros signos de respuesta inflamatoria, los hallazgos detallados de laboratorio se exponen en la tabla 1.
Tabla 1 Exámenes de laboratorio realizados
| Laboratorio (unidad de medida) | Día 1 | Día 3 | Día 4 |
|---|---|---|---|
| Hemoglobina (g/dL) | 13,5 | 13,9 | 13,9 |
| Leucocitos (células/mm3) | 14.370 | 18.360 | 14.200 |
| Eosinófilos (células/mm3) | 70 | 180 | 170 |
| Neutrófilos (células/mm3) | 8.120 | 12.880 | 11.900 |
| Sodio (mEq/L) | 142,7 | 139,7 | (-) |
| Potasio (mEq/L) | 3,42 | 3,78 | (-) |
| Magnesio (mg/dL) | 2,25 | 2,28 | (-) |
| Creatinina (mg/dL) | 0,99 | 0,84 | (-) |
| ALT (UI/L) | 31,00 | 32,00 | (-) |
| AST (UI/L) | 20,00 | 17,00 | (-) |
| Creatinquinasa (UI/L) | 34,00 | (-) | (-) |
Fuente: elaboración propia con datos extraídos de la historia clínica. ALT: alaninoaminotransferasa, AST: aspartato aminotransferasa.
DISCUSIÓN
Es importante el conocimiento de género de árbol ya que podría causar una dermatitis de contacto e inducir sensibilización cruzada con otros miembros de la familia arcadiaceae5,7,11,12. El componente activo responsable de la dermatitis es el urushiol, el cual está presente en todas las plantas pertenecientes a la misma familia. La estructura química del urushiol varía, y principalmente está compuesta por catecol, con una cadena hidrocarbonada larga de 15 o 17 carbonos 4,8. La evidencia indica que la presencia de cadenas laterales de hidrocarburos saturados más largas, así como la adición de cadenas laterales alifáticas y grupos fenólicos, se relaciona con una mayor gravedad clínica de la reacción 4,7,8. En días calurosos, el urushiol puede dispersarse en el aire, lo cual significa que pasar bajo un árbol puede desencadenar casos graves de dermatitis que varían en duración y gravedad según la respuesta inmunitaria del individuo, y además puede permanecer en la ropa, las mascotas u otros objetos contaminados durante aproximadamente un año sin perder su actividad biológica 5.
Fuente: Elaboración propia, reproducción de imágenes con consentimiento del paciente.
Figura 4 Evolución de las lesiones posterior a 7 días de manejo multimodal.
Un reporte realizado en el Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas describió los primeros tres casos de dermatitis causada por Toxicondendron striatum en América Latina 1. En Colombia hay un caso reportado en 2008 en Medellín con una presentación clínica muy similar al actual 5.
El mecanismo de lesión causado por el urushiol es principalmente inmunológico, aunque a veces se le denomina dermatitis de contacto irritante 5. Tras la exposición inicial al urushiol, se suele experimentar edema (síntoma más común), prurito y eritema, seguidos de la aparición de una erupción papulovesicular, y en ocasiones se pueden llegar a formar pequeñas ampollas 4,5. Estos síntomas suelen manifestarse en un período de 10 a 14 días después de la exposición inicial 4. En el caso de una reexposición, los síntomas son más agudos y se presentan en un plazo más corto, generalmente de 24 a 72 horas después de la exposición 4.
El uso de corticoides tópicos o sistémicos no disminuyen el curso de la enfermedad, sin embargo, pueden aliviar los síntomas en los casos más graves. Los antihistamínicos pueden tener efectos sedantes que reducen temporalmente el malestar general y mejoran el sueño; su capacidad para aliviar por sí solos puede ser limitada 4,5. En esta ocasión, la combinación de estos agentes fue un determinante clave en el desenlace favorable del caso.
CONCLUSIONES
La dermatitis por Toxicondendrum striatum es una condición común que ocurre principalmente en los campesinos y personas que trabajan en áreas boscosas y sus manifestaciones varían según la respuesta inmunológica de cada individuo, por lo cual el manejo dependerá de la gravedad y extensión de las lesiones. El conocimiento de esta fitodermatitis en el ámbito médico latinoamericano es limitado; esto podría deberse a que los pacientes no siempre consultan y suelen hacerlo sólo cuando fallan las medidas empíricas y tradicionales. La descripción de casos nos llevará a una mayor familiarización con la entidad y, de esta manera, realizar un mejor abordaje desde el contexto hospitalario, y quizá también pueda impactar en la creación de estrategias de prevención de la población en riesgo.
