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INTRODUCCIÓN
El trauma pancreático infantil es una entidad rara que se presenta entre el 1 y el 6 % de los traumas abdominales en pediatría; ocurre en dos escenarios típicos: trauma directo del hemiabdomen superior y politraumatismo causado por mecanismo de alta energía 1-3. Su morbimortalidad varía entre el 3 y el 17 % 1-3. Se debe sospechar en traumas específicos con el manubrio de la bicicleta, contusiones por animales y la flexión forzada de las rodillas contra el abdomen, con la consiguiente presión del páncreas sobre la columna. El diagnóstico temprano puede ser difícil, por lo que se recomiendan mediciones seriadas de amilasa, ya que no son sensibles ni específicas en las primeras 24 horas 4.
La incidencia de traumatismo con rotura del conducto pancreático oscila entre el 5 y el 15 % de las lesiones y dependerá de la gravedad. En algunos casos puede repararse con cirugía, desviación el conducto o colocar un stent5,6.
El procedimiento quirúrgico de Letton - Wilson resuelve el problema de la disrupción y el ducto pancreático porque limita las resecciones amplias preservando páncreas y bazo, evitando el desarrollo de complicaciones.
PRESENTACIÓN DE CASO
Escolar de cinco años que fue llevado al hospital local de primer nivel con equimosis en extremidades, tórax y abdomen. Previamente sano y sin antecedentes médico quirúrgicos de importancia. Ingresó en malas condiciones generales, taquipnea, taquicardia con índices bajos de oxigenación, cianosis perioral y fiebre. Fue remitido al Hospital San Vicente Fundación de Medellín para valoración especializada, donde los exámenes revelaron aumento de reactantes de fase aguda, anemia y elevación de enzimas pancreáticas; la tomografía contrastada (TC) de abdomen evidenció laceraciones hepáticas en el segmento 7 y 8 con extensión hacia el lóbulo caudado de 62 mm, en el segmento 4 de 64 mm sin sangrado activo, hipodensidad en el cuerpo pancreático con imagen sugestiva de laceración entre cabeza y cuello de 16 x 11 mm que sugirió lesión ductal (ver figura 1). Durante la observación presentó defensa abdominal y distensión, persistió en acidosis metabólica a pesar de la reanimación, por disminución de 5 g/dL en la hemoglobina (Hb) se programó para laparotomía emergente.
Durante la cirugía se encontró gran ascitis pancreática y esteatonecrosis del mesocolon, edema en espacio retroperitoneal y laceración completa entre la cabeza y el cuerpo del páncreas con lesión del conducto pancreático principal. Se practicó el procedimiento de Letton - Wilson (ver figura 2) seccionado el páncreas; se cerró el páncreas proximal con sutura en guardia griega con prolene 5-0. Se reconstruyó en Y de Roux y, por último, se aplicó telescopaje yeyunopancreática con pro-lene 5-0 en dos planos 7,8. Durante el posoperatorio recibió nutrición parenteral; evolucionó satisfactoriamente con alta a los 11 días después del procedimiento. Durante el seguimiento no presentó ninguna complicación y su crecimiento y desarrollo fue normal para la edad.
DISCUSIÓN
El reconocimiento inicial del trauma pancreático puede pasar desapercibido en la mayoría de los casos, en especial en niños en los que los signos clínicos y los laboratorios son poco específicos. La amilasa es inespecífica en las primeras seis horas postrauma, pero la sensibilidad aumenta con el tiempo, orientando hacia una disrupción del ducto pancreático 5. Lo que justifica el estudio mediante TC abdominal (S: 80 % y E:80 % - estándar de oro), ya que visibiliza lesiones sutiles, evalúa gravedad de la lesión y guía el tratamiento 9.
Según la Escala de Lesión de Órgano (ELO) propuesta por la Asociación Americana de Cirugía en Trauma (AAST), el paciente presentó una lesión grado III, que implica disrupción completa del ducto pancreático 10. En niños se establece el manejo médico para el trauma pancreático grado I y II como un estándar de manejo 11,12. En disrupción del conducto pancreático, algunos autores defienden el manejo quirúrgico temprano por pancreatectomía distal, con preservación del bazo 13,14; manejo mínimamente invasivo mediante inserción de stent pancreático 15-17; y técnicas menos comunes, como la reconstrucción en Y de Roux, con posterior pancreatoyeyunostomia 18. El procedimiento practicado en el paciente fue exitoso, sin alteraciones metabólicas o infecciones asociadas durante el seguimiento.
CONCLUSIONES
Se debe tener alta sospecha de lesión pancreática en niños politraumatizados con mala evolución clínica y traumas contusos específicos en región epigástrica y mesogástrica, debido a que los laboratorios y clínica son inespecíficos.
Cuando existe disrupción del ducto pancreático, se prefieren los procedimientos que preservan el tejido pancreático y el bazo, principalmente en la población pediátrica, que evitan complicaciones.
