INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas no transmisibles son un problema de salud pública en Colombia que afecta en mayor proporción a poblaciones vulnerables. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son consideradas de "alto costo", por tanto, son una carga para el sistema de salud ¹.

Las ECV a nivel mundial causaron en promedio 18,5 millones de defunciones (32,84 %), de las cuales se calcula que 9 millones correspondieron a cardiopatía isquémica y 6,5 millones a accidentes cerebrovasculares ^2,3.

En un estudio sobre salud en Colombia entre 1953 a 2013 se documentó a la ECV como la principal causa de muerte,; la cardiopatía isquémicas pasó de 52 muertes en 1998 a 64 en 2010 por 100 000 habitantes, superando a las ocasionadas por homicidio ⁴.

Estas patologías conllevan a un elevado número de defunciones prevenibles a edades tempranas y complicaciones clínicas que generan diversos grados de discapacidad, como eventos cerebrovasculares, infarto de miocardio, falla renal, entre otros ⁵ .

Los medicamentos son considerados la principal herramienta para prevenir y controlar las ECV, sin embargo, a pesar de su importancia y beneficio conocido, su uso apropiado es un desafío ⁶.

La adherencia a la medicación se define como el grado de compromiso de los pacientes para tomar y persistir con un régimen de tratamiento recetado por los proveedores de atención médica ⁷. Si bien las tasas de prescripción han aumentado, los pacientes con frecuencia no son adherentes, lo que lleva a resultados clínicos deficientes.

La no adherencia es un problema creciente en las enfermedades crónicas y representa un desafío en la ECV, ya que se asocia con resultados adversos, favorece un aumento de la mortalidad y, por ende, mayores costos en la atención ⁸.

En nuestro medio existe un escaso conocimiento de los determinantes demográficos y clínicos relacionados con la no adherencia. El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de no adherencia y la asociación con factores demográficos y clínicos en una población de pacientes atendidos en un programa de riesgo cardiovascular de una institución pública de salud en durante 2017.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio transversal analítico, de fuente de información secundaria, llevado a cabo en una institución pública de primero y segundo nivel de atención de la Comuna 2 de la ciudad de Medellín en 2017.

Se seleccionaron historias clínicas de pacientes pertenecientes al programa de riesgo cardiovascular que presentaran uno o más factores de riesgo, como: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia, obesidad, tabaquismo, que tuvieran o no ECV establecida (infarto agudo de miocardio, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio). Se excluyeron los menores de 18 años y los pacientes que no consultaron dentro del periodo de observación de interés (1 de enero a 31 de diciembre de 2017).

La recolección de la información se realizó a través de un formulario electrónico en la aplicación web REDCap. Se tomaron datos sociodemográficos y clínicos. Se aplicó la estrategia de doble chequeo para verificar los datos con valores atípicos. Con el fin de reducir los sesgos, se realizó capacitación a los encargados en recoger la información, estandarización de todas las variables y verificación aleatoria.

La no adherencia hace mención de los olvidos en una o varias dosis de los medicamentos, sin suspenderlos por completo ⁹. Para evaluar este aspecto se visualizó en la historia clínica si en alguna de las consultas se informó que el paciente no tomara las dosis completas de la medicación según la anamnesis del médico.

Para el análisis se tomó como desenlace la no adherencia, la cual se dicotomizó con el fin de determinar la razón de prevalencia con cada una de las variables y para el análisis multivariado se calcularon estas medidas ajustadas por las variables conocidas a través de la literatura (edad, sexo, nivel educativo, ocupación, tabaquismo, antecedentes personales, número comorbilidades, controles con especialista, polifarmacia, medicamentos inyectables) ^10,11.

La medición del desenlace se realizó con el conteo de quienes en alguno de sus controles reportaron olvidos (proporción de adherencia anual=número de olvidos autorreportados/número de controles durante 2017). Para mejorar la interpretación se calculó porcentaje de cumplimiento: 1-proporción calculada*100.

Para reportar los hallazgos de las variables cualitativas se usaron frecuencias absolutas y relativas; para las variables cuantitativas se obtuvieron medidas de tendencia central y dispersión. Para la comparación de los grupos se utilizaron las pruebas de hipótesis no paramétricas para muestras independientes. Se aceptó como estadísticamente significativo un valor-p menor de 0,05. Para los análisis estadísticos de utilizó Jamovi versión 1.6.23.

Este estudio es considerado sin riesgo según la Resolución 8430 de 1993 de la República de Colombia, cumplió con los principios establecidos en La Declaración de Helsinki y el Informe Belmont. Fue aprobado con el código de ejecución INV 2934 por la Universidad Cooperativa de Colombia.

RESULTADOS

De los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud (RIPS) para 2017 se preseleccionaron los registros clínicos de 310 pacientes, se excluyeron 14 pacientes duplicados, 7 sin datos de adherencia y uno que era menor de 18 años, quedando 288 sujetos, de los cuales 57 % eran mujeres.

Los pacientes incluidos se encontraban entre 20 y 96 años, con un promedio de edad de 64 (DE 14.4) años. El promedio de edad en el momento del diagnóstico fue de 53 (DE 14.9) años. El 25 % de los pacientes fue diagnosticado por encima de los 44 años, mientras al 75 % se les diagnosticó por encima de los 64 años.

En la tabla 1 se presenta la caracterización sociodemográfica y clínica de la población.

Cerca del 40 % de los pacientes asistió a un único control durante 2017, mientras el 60 % restante tuvo entre 2 a 5 controles. La tendencia de la mayoría de los pacientes durante los 5 seguimientos se encontró dentro de los parámetros de buen control para la presión arterial, HDL y creatinina; sin embargo, entre el 5 y el 15 % de los pacientes (a una o dos desviaciones estándar) se encontraron por fuera de metas. El índice de masa corporal, la circunferencia abdominal, la glicemia en ayunas, el colesterol y los triglicéridos no estuvieron dentro de las metas en la mayoría de los pacientes en ninguno de los 5 controles. Al menos el 50 % de los pacientes tomaban 3 o más medicamentos, hasta un máximo de 12. Los medicamentos inyectables se usaban en menos del 25 % de los pacientes (tabla 2).

Del total, 205 pacientes reportaron cumplir a cabalidad con las indicaciones farmacéuticas recetadas, mientras que 83 (28.2 %) reportaron algún problema para el cumplimiento del tratamiento (adherencia).

El incumplimiento dado por la proporción de olvidos según el número de controles al que asistió cada paciente se encuentra discriminado en la tabla 3.

La frecuencia de incumplimiento global fue mayor entre los pacientes con EPOC, seguido por la ICC y la ERC (tabla 3).

Ser hombre y menor de 65 años aumentó la probabilidad de hallar no adherencia de forma significativa e independiente del nivel educativo, el hábito de fumar, el número de comorbilidades y la polifarmacia (definido como la prescripción de 5 o más medicamentos ¹²) (tabla 4).

DISCUSIÓN

En este estudio se evaluaron los determinantes sociodemográficos y clínicos relacionados con la no adherencia en una población de pacientes pertenecientes a un programa de riesgo cardiovascular de la ciudad de Medellín.

Las razones de un mal uso de la medicación son multifactoriales e incluyen la mala adherencia a la medicación (intervalo prescrito y dosis) y la baja persistencia (tiempo desde el inicio hasta interrupción de la terapia)^13,14. En nuestro estudio, la adherencia autorreportada fue del 72.8 %; alta comparada con lo publicado en la literatura, en la que se ha reportado falta de adherencia a la medicación en más del 60 % de los pacientes con enfermedad cardiovascular ¹⁵, y en países de bajos ingresos esta cifra puede elevarse hasta el 90 % ⁷. La adherencia a la medicación en pacientes con HTA, DM y dislipidemia son subóptimas, oscilando entre el 40 y 80 %, dependiendo de la población de estudio ^15-17 .

En el estudio CARMELA, realizado en 7 ciudades de Latinoamérica, encontraron adherencia a los tratamientos en el 69 % de pacientes hipertensos, 63 % en los diabéticos y en el 66 % de los hipercolesterolémicos, resultados muy similares a los aquí encontrados ¹⁸.

En Colombia los estudios realizados muestran un grado de adherencia variable, desde el 90 % reportado por Izasa en 2004 ¹⁹ hasta 31.4 % en estudios más recientes ^20-23.

Una de las mayores limitaciones para concluir sobre el tema es la baja disponibilidad de estudios que evalúen adherencia terapéutica en pacientes en seguimiento de riesgo cardiovascular con múltiples morbilidades, centrándose la mayoría de ellos en condiciones o enfermedades particulares, como diabetes, en trasplantes o en terapias con efectos secundarios frecuentes.

En pacientes con múltiples comorbilidadesm la polifarmacia es frecuente y los problemas que estos generan también son reconocidos ^24-27; por lo cual es recomendable abordar los errores de prescripción y ayudar a los pacientes a identificar los medicamentos que se les dificultad manejar, e incluso diferenciar los fármacos que les generan mayores efectos secundarios. Para el clínico y personal de salud, este reconocimiento les permitirá direccionar sus esfuerzos; como es el caso de las estatinas en pacientes con riesgo alto de eventos cerebrovasculares, que siendo piedra angular en el tratamiento, sus efectos secundarios afectan su cumplimiento, ocasionando interrupciones hasta en el 75 % de los pacientes en el primer año de tratamiento ²⁸.

Adicionalmente, se ha descrito que la forma de presentación de los medicamentos influye también en el adecuado cumplimiento de los pacientes, como en el caso de los inhaladores ²⁹ o en la aplicación de medicamentos inyectables ³⁰. En relación con esto, es importante identificar las barreras que enfrentan los pacientes frente al uso de ciertos tipos de medicamentos, con el fin de implementar estrategias que permitan mejorar los niveles de cumplimiento.

En relación con el sexo y la edad de los pacientes, en este estudio se reportó mayor falta de adherencia en pacientes hombres menores de 65 años; hallazgo similar a lo descrito por Hamood et al. ³¹, en el cual, en el análisis no ajustado, reportaron que los pacientes que no se adhirieron al tratamiento eran generalmente más jóvenes y predominantemente del sexo masculino.

Rodríguez et al. ³² encontraron datos similares a los nuestros, en los cuales el 63,6 % de los pacientes con incremento matutino de la presión fueron no adherentes, predominaron el sexo masculino y los de menor edad.

Por el contrario, Cardosa et al. ³³, en un estudio realizado en adultos mayores, encontraron que, además de la falta de adherencia, el incumplimiento por las reacciones adversas de los medicamentos fue el más frecuente.

Frente a este hallazgo, entre las explicaciones posibles descritas en la literatura mencionan que la participación de los pacientes más jóvenes en actividades sociales y laborales puede afectar negativamente la tolerancia a los efectos secundarios de la medicación, como la fatiga o la disfunción eréctil asociada con ciertos tipos de fármacos. Además, los individuos más jóvenes tienden a creer que las probabilidades de eventos adversos como el infarto de miocardio son bajas, lo que podría llevar a desmotivarlos para cumplir con el tratamiento recomendado ³⁴.

Se ha encontrado que la baja alfabetización sanitaria contribuye al incumplimiento ³⁵, además de las barreras culturales, el bajo nivel de educación y bajo apoyo social ^22,36. En Colombia, en un trabajo realizado en municipios de Nariño y Putumayo reportaron mayor porcentaje de no adherencia en mujeres y en la población que gana menos de 1 salario mínimo ³⁷.

En este estudio no se encontró asociación con el nivel educativo o estrato socioeconómico; además, no se tuvo en cuenta lo referente a la alfabetización sanitaria, tema importante para tener en cuenta para futuros trabajos.

Uno de los hallazgos aquí reportados fue el de una mayor falta de adherencia terapéutica en los pacientes con EPOC. En la literatura se ha reportado una deficiente adherencia en esta población, con valores de cumplimiento en la práctica clínica que van del 20 al 60 % ³⁸. Por otro lado, la EPOC y las comorbilidades cardiacas se asocian con frecuencia ³⁹, lo cual conlleva a un mayor número de medicamentos recetados, lo que podría llevar a una menor adherencia a la medicación ⁴⁰.

Entre las limitaciones para reportar está el hecho de ser un estudio transversal y retrospectivo, lo que limita la inferencia sobre los hallazgos y refleja solamente la realidad de la población estudiada o aquellas similares en las condiciones descritas que pueden estar influenciadas por los aspectos culturales y demográficos de la región de origen de los participantes. Por otro lado, al carecer de un método más objetivo para poder medir la adherencia a la medicación, se depende de la medida de autoinforme dada por el paciente, lo cual conduce a preocupaciones sobre su validez, pues siempre estarán presentes los sesgos de deseabilidad social y de memoria ⁴¹, lo cual podría verse reflejado en el porcentaje de incumplimiento aquí descrito, el cual podría estar subestimando el fenómeno.

Existe una escasez de investigaciones sobre cómo optimizar la validez de las medidas de adherencia autoinformadas en la atención clínica o la investigación sanitaria ⁴¹, tema importante para futuras investigaciones. Sin embargo, en esta investigación se establecieron estrategias de capacitación, estandarización y verificación con el fin de reducir el sesgo de información.

Medir el cumplimiento al tratamiento farmacológico y no farmacológico no es fácil. Ningún método, sea directo o indirecto, está exento de problemas. En este estudio, los menores de 65 años y los hombres fueron los pacientes no adherentes en un programa de riesgo cardiovascular en una de las comunas de Medellín para 2017. Medidas encaminadas a este grupo específico de la población podrían tener un impacto en la adherencia y la comorbilidad resultante, reduciendo costos al sistema de salud. Además, entre las estrategias para mejorar la adherencia se podría pensar en el uso de dispositivos móviles, los cuales ha mostrado beneficios, aunque la magnitud no ha sido siempre grande. Estas incluyen mensajes de texto, pastilleros electrónicos habilitados para Bluetooth, plataformas de mensajería en línea y llamadas de voz interactivas. Estas estrategias podrían mejorar la información e interacción entre el paciente y su proveedor de salud ⁴² y podrían ser tenidas en cuenta para futuras investigaciones en nuestra población.