INTRODUCCIÓN

Más allá de los niveles de prevención considerados por Leavell y Clark desde hace varias décadas, el médico belga Marc Jamoulle empleó el concepto de prevención cuaternaria (P4) como la acción tomada para identificar a los pacientes en riesgo de ser diagnosticados y tratados innecesariamente, debiendo considerar en su lugar intervenciones de salud plenamente justificadas y éticamente responsables ^1,2. Al respecto, Armadillo et al. ³ refuerzan la definición de P4 como una problemática caracterizada por la acción de intervenciones médicas innecesarias.

En ese contexto, cada vez se observa con mayor frecuencia la adquisición indiscriminada de productos farmacológicos por parte de la ciudadania peruana, que lejos de considerarse dentro de los limites de una automedicación responsable, se viene convirtiendo en un problema de salud pública que se vio agudizado en el contexto de pandemia ^4,5.

Partiendo de estas consideraciones, es necesario recordar que procurar una atención de calidad será posible si se parte de un diagnóstico basado en la evidencia, cuya certeza permite al profesional de la salud, y de manera especial al paciente, involucrarse en intervenciones preventivas y recuperativas realmente justificadas y confiables ^6,7.

Al respecto, autores como Barcos et al. ⁸ resaltan la trascendencia de la prevención cuaternaria debido a que representa la continua resistencia frente a intervenciones sanitarias innecesarias que incluso pudieran resultar perjudiciales, especialmente si estas son compatibles con una mala praxis médica, por lo cual resulta relevante favorecer una comunicación abierta con el paciente, socializando la información esencial plasmada en la historia clinica y permaneciendo alerta ante el posible riesgo de caer en el grave error de una medicalización irresponsable. Complementariamente, Coll et al. ⁹ enfatizan respecto a las implicancias de realizar evaluaciones poco rigurosas, basadas en pruebas y exámenes que no aportaron con mayor evidencia para un óptimo plan de tratamiento, convirtiéndose en acciones que entorpecieron el adecuado funcionamiento del sistema sanitario. Por otro lado, de acuerdo con Calderón et al. ¹⁰, la polimedicación constituye un acontecimiento cada vez más frecuente y de dificil control, si se observa que una misma persona pueda sufrir de más de una patologia, o porque una misma afección precise de más de un tratamiento; condiciones que se evidencian con mayor frecuencia en los enfermos crónicos y en la población de adultos mayores. En el contexto local, los funcionarios del Ministerio de Salud reconocen a la automedicación como un problema de salud pública y que a nivel mundial viene provocando la muerte de 700 000 personas cada año, tal como ha sido reportado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) ¹¹.

La insuficiente cobertura sanitaria y las caracteristicas socioculturales de la población peruana dificultan un adecuado control para la adquisición de medicamentos, que debiéndose adquirir con receta, se obtienen fácilmente obviando las condiciones de bioseguridad, mencionándose, además, la preocupación por cumplir con el uso seguro y confiable de la tecnologia, que debiéndose utilizar responsablemente cuando realmente se amerita, se utiliza por temas comerciales e, incluso, algunas veces bajo ensayos sin la debida vigilancia.

Como se ha venido reiterando, el contexto de pandemia ha puesto en evidencia la ausencia de una cultura preventiva solvente en la población peruana, lo cual los expuso a decisiones equivocadas respecto a comportamientos poco saludables, como es el caso de los sobretratamientos innecesarios. Debido a que no ha sido posible encontrar estudios previos que reflejen esta realidad en la localidad de Chiclayo, queda plenamente justificado su aporte social, al involucrar a pacientes, profesionales y autoridades del sector salud en una investigación, cuyas conclusiones podrían derivar en la necesidad de impulsar políticas y experiencias de prevención cuaternaria que beneficien especialmente a aquella población expuesta y vulnerable. Su aporte práctico se fundamenta en despertar el interés de los profesionales de la salud por abordar soluciones frente a una problemática que lejos de reflejarse en decisiones que benefician a la salud, se convierte en una amenaza latente para el bienestar de la población.

De acuerdo con la problemática planteada, se propone el objetivo de identificar evidencias de prácticas de prevención cuaternaria en los profesionales de la salud y conocer el nivel de autome-dicación de los pacientes en dos centros hospitalarios de Chiclayo (Perú) en 2021.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se diseñó una investigación con características de un estudio descriptivo, prospectivo y transversal, con un enfoque cuantitativo, considerando dos propósitos claramente diferenciados: por un lado identificar evidencias de prácticas de prevención cuaternaria en los profesionales de la salud y, por otro, conocer el nivel de automedicación en los pacientes, habiendo contado con los permisos previos para el acceso a la información de los Centros de Descarte de Covid-19 del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo y del Hospital Regional Docente Las Mercedes, ubicados en la ciudad de Chiclayo de la Región Lambayeque, entre julio y octubre de 2021.

Es preciso señalar que se trata de dos objetivos diferenciados, que sin embargo pueden ser abordados en un mismo estudio debido al acceso y procedencia de la información, temporalidad y una preocupación compartida en el marco de las líneas de investigación de salud pública.

Al tratarse de dos grupos de estudio, la población estuvo conformada por 983 pacientes y 107 profesionales de medicina y enfermería, procedentes de los dos establecimientos de salud durante los cuatro meses señalados, siendo considerado un muestreo aleatorio probabilístico y por conglomerados, habiéndose determinado un nivel de confianza de 95 % para la aplicación de la fórmula

De esta manera, se estimó una muestra de 277 pacientes y 84 profesionales de la salud. De conformidad con los criterios de selección, se incluyó a pacientes, hombres y mujeres ,mayores de edad que acudieron a uno de los dos hospitales para descarte de COVID-19, los cuales estuvieron en pleno uso de sus facultades fisicas, mentales y emocionales, aceptando participar otorgando su consentimiento informado; considerando, de igual forma, a los profesionales de medicina y enfermeria que decidieron voluntariamente participar en el estudio. Se prescindió de aquellos pacientes y personal de salud que no evidenciaron por lo menos las primeras dosis de vacunación y de aquellos que no completaron adecuadamente el registro integral de los instrumentos de recolección de datos.

En el proceso de recolección, considerando las variables de estudio, fue utilizado el cuestionario sobre prevención cuaternaria, con dieciocho preguntas cerradas de opción múltiple, que fue validado previamente mediante prueba piloto y juicio de expertos, determinándose una validez y confiabilidad de 0.83 con la prueba Alfa de Cronbach. En cuanto a los niveles de automedicación, se aplicó un test de 20 preguntas cerradas, que también pasó por todo el proceso de validación, habiendo obtenido un valor de 0.89 de confiabilidad en conformidad a la misma prueba estadística.

Cabe mencionar además, que para el procesamiento de datos se utilizó la escala nominal para las variables género, hospital de referencia y condición laboral, la escala ordinal para nivel educativo y la escala cuantitativa discreta para edad y tiempo de servicio.

Durante el proceso de ejecución fue descartada la intromisión de posibles sesgos, resultando de suma importancia el contacto personal con los pacientes y los profesionales de la salud, garantizando en ambos casos que se partiera con las mismas condiciones iniciales, descartando capacitaciones previas y otros factores adicionales que hubieran podido interferir en forma parcial o integral con los resultados del estudio. Cabe mencionar que es posible replicar experiencias similares en diferentes establecimientos de salud de manera independiente y/o comparativa.

Para el análisis de información, se elaboró una base de datos con ayuda del software Microsoft Excel, que luego se trasladó al software IBM SPSS versión 22, determinándose resultados mediante distribución de frecuencias absolutas y relativas, con lo cual se procesaron de manera independiente los datos concernientes a ambos objetivos.

RESULTADOS

Este estudio contó con la participación voluntaria de una mayor cantidad de profesionales de enfermeria (59, que representan el 70,24 %) que de medicina (25 que representan el 29,76 %). Además, del total de encuestados, 35 (41,7 %) correspondieron al Hospital Las Mercedes y 49 (58,3 %) al hospital Almanzor, identificando la presencia de una mayor cantidad de profesionales de enfermería mujeres (51 que representan el 86,44 %) y de profesionales de medicina varones (17, que representan el 68 %), siendo las participantes mujeres con edades entre 35 y 51 años (27, que corresponde al 45,7 %) las que estuvieron presentes con mayor representatividad. Asi mismo, se observa que el tiempo de servicio entre 11 y 30 años fue en general el más frecuente (tabla 1).

Del total de 277 pacientes, 114, correspondiente al 41,3 %, procedieron del Hospital Almanzor y 163, equivalente al 58,81 %, acudieron al Hospital Las Mercedes, registrándose entre los dos hospitales un total de 133 (48 %) pacientes de sexo masculino y 144 (52 %) de sexo femenino, haciéndose presentes en el Hospital Almanzor una mayor cantidad de pacientes varones (59, correspondiente al 51,75 %), a diferencia del Hospital Las Mercedes, en que la asistencia de pacientes mujeres fue superior (89, equivalente al 54,27 %). En cuanto a las edades más recurrentes de pacientes en ambos hospitales, fueron las comprendidas entre 35 y 51 años y entre 52 y 68. Respecto a nivel educativo, el mayor número de pacientes de ambos hospitales afirmó haber concluido secundaria completa y tener estudios de educación superior pero incompletos (tabla 2).

En cuanto a los resultados más resaltantes respecto a la presencia de prácticas de P4 en los profesionales de la salud, de manera previa se observa que 78, es decir, el 92,9 % no han contado con capacitación en P4; coherentemente, igual porcentaje de profesionales precisaron que no se practica la P4 en su centro laboral; sin embargo, 73 de ellos, equivalente al 86,9 %, no han presenciado reacciones adversas a algún tratamiento en pacientes, y 72 profesionales, correspondiente al 85,7 %, manifestaron no haber presenciado errores en la medicación de los pacientes. En cuanto a la respuesta correcta a lo que significa P4, solo 29 (34,5 %) respondieron correctamente. En lo concerniente a su propósito principal, solo 21 (25 %) respondieron acertadamente, como la manera de evitar el riesgo de medicalización para proteger a los pacientes de intervenciones médicas invasivas, excesivas y proponerles procedimientos éticamente aceptables; mientras que solo 8 (9,5 %) indicaron la presencia de tratamientos o fármacos innecesarios en el hospital donde laboran. Además, solo 10 (11,9 %) respondieron que han presenciado evidencias de haberse recetado fármacos nuevos sin evaluar sus efectos adversos.

A pesar de que, 68 (81 %) de los profesionales de la salud manifestaron informar respecto a las indicaciones, horarios y dosificación precisa de los medicamentos; solo 17 (20,2 %) de ellos indicaron que se cumple con los requisitos mínimos para una óptima administración de fármacos; de manera similar, solo 17 (20,2 %) indicaron conocer las consecuencias cuando no se consideran acciones de P4 en su práctica profesional. Sin embargo, como un aspecto favorable, 71 (84,5 %) consideraron importante incorporar acciones de P4 como una politica en su centro laboral, con lo cual se podría contar con un control preventivo de actos de iatrogenia, donde, además de educar a los profesionales de la salud, se podría capacitar a los pacientes en los alcances de P4 (tabla 3).

En lo referente al nivel de automedicación de los pacientes, 231 (83,4 %) manifestaron haber tomado algún medicamento por su cuenta, y en ese sentido, 253 (91,3 %) indicaron tomar medicamentos por lo general cuando se sienten mal de salud. Sobre ese marco, 213 (76,9 %) afirmaron tomar medicamentos todos los dias. De acuerdo al motivo principal del porqué se auto medican, 67 (24,2 %) respondieron que lo hacen por el difícil acceso a los servicios sanitarios, 54 (19,5 %) respondieron que no le gusta ir al médico y 41 (14,8 %) sostuvieron que se auto medican debido a que tienen conocimiento previo suficiente para hacerlo. Por otro lado, 141 (50,9 %) afirmaron que acuden a consulta médica solo cuando tienen algún malestar que les impide realizar sus actividades cotidianas; sin embargo, solo 54 (19,5 %) afirmaron padecer de alguna enfermedad diagnosticada siguiendo estrictamente un tratamiento, mientras que igual porcentaje indicó que consume medicamentos solo por tratamiento médico controlado. Respecto a los beneficios que esperan conseguir al auto medicarse, 178 (64,3 %) afirmaron aprovechar su experiencia previa y la de personas de su entorno, 38 (13,7 %) señalaron ahorrar tiempo evitando las esperas en los hospitales y 37 (13,4 %) afirmaron evitar que se malgasten los recursos sanitarios y el tiempo en problemas de accesible solución. En cuanto a la via de administración utilizada, 197 (71,1 %) han empleado la via oral, 27 (9,7 %) la via inhalatoria, 32 (11,6 %) la via tópica y 21 (7.6 %) la via intramuscular. En cuanto al tipo de medicamento que han consumido con mayor frecuencia, la mayoría, correspondiente a 47 (17 %) ha consumido analgésicos y antibióticos; 28 (10,1 %) solo antibióticos y 27 (9,7 %) antidepresivos y analgésicos. De igual manera, al precisar respecto a la presentación farmacéutica de mayor frecuencia, 150 de ellos (54,2 %) respondieron que fueron las cápsulas; 33 de los encuestados también mencionaron los comprimidos, con un 11.9 %, y los jarabes, con 10,8 %. En una realidad sumamente preocupante, el 100 % de pacientes refirió no haber adquirido medicamentos con la dosis y frecuencia indicadas por el profesional de la salud; además, se observó que el 100% no lee habitualmente las indicaciones adjuntas en los empaques de los medicamentos. En ese contexto, 167 (60,3 %) se manifestaron como conscientes que tomar medicamentos sin prescripción constituye un riesgo para su salud y 33 (11,9 %) indicaron haber padecido efectos secundarios por algún medicamento dispensado sin prescripción. Frente a esta contrariedad, 272 (98,2 %) mencionaron no haber comunicado la ocurrencia de efectos secundarios al profesional de la salud.

En otros hechos que generan atención, la razón por la cual los pacientes acudieron a la farmacia para adquirir medicamentos sin receta fue porque, según 214 de ellos (77,3 %), en la misma farmacia le brindaron la información que necesitaban. En ese marco, 99 (35,7 %) opinaron que cuando necesitan información respecto a un medicamento, la primera fuente que utilizan es el farmacéutico, seguido por 88 (31,8 %) que lo hacen por recomendación de un familiar o amigo de mayor experiencia en consultas médicas.

Finalmente, al consultar respecto al consumo frecuente de fármacos genéricos, solo 27 (20,6 %) respondieron afirmativamente. Además, frente a la problemática planteada de no poder adquirir el medicamento requerido por motivos económicos, 139 (50,2 %) respondieron que consumirian remedios caseros y 97 (35 %) tomarían otro medicamento a su alcance porque le hizo bien a otra persona (tabla 4).

DISCUSIÓN

Desde que en 1995 el médico belga Marc Jamoulle acuñó el concepto de prevención cuaternaria, entendiéndola como "la acción tomada para identificar a un paciente en riesgo de sobretrata-miento, protegiéndolo de una nueva invasión médica", autores como Zerga ¹² coinciden en precisar que en cada acto médico debe estar presente el propósito de no provocar ningún daño adicional, recurriendo solo a intervenciones respaldadas por la experiencia y la confianza de actuar con absoluta seguridad, prescindiendo de decisiones basadas en la incertidumbre. Al respecto, Gérvas y Pérez ¹³ consideran a la P4 como una actitud y una actividad que debe contribuir a la seguridad del paciente, evitando y limitando los daños innecesarios de una actividad sanitaria. Con esa orientación, las doctoras peruanas Cuba y Morera ¹⁴ respaldan la implementación de intervenciones de salud basadas en la evidencia, lo cual garantiza una óptima toma de decisiones que deberían ser socializadas con los pacientes.

De acuerdo con este estudio, un alto porcentaje de los profesionales de la salud evidenciaron un escaso nivel de conocimientos de P4, de su significado, propósito y consecuencias de su ausencia.

En coherencia, un gran número de ellos indicaron que no han contado con capacitación en P4 y que en su centro laboral no se practica cotidianamente. De manera preocupante, algunos encuestados manifestaron haber presenciado evidencias de haberse recetado fármacos innecesarios, e incluso nuevos, durante la pandemia sin evaluar previamente sus probables efectos adversos. Al respecto y sin abandonar la preocupación por los riesgos de diagnósticos y tratamientos innecesarios, autores como Almenas et al. ¹⁵ y Domecq et al. ¹⁶ dirigen su mirada hacia la mercantilización de algunas enfermedades y las consecuencias del exceso injustificado de cuidados médicos, aseverando que existe un estrecho margen entre intervenciones innecesarias y iatrogenias, por lo cual una intervención solo se justifica si en ese proceso se procura hacer el menor daño posible, evitando tener que resolver alguna consecuencia que conduce a nuevas prescripciones que podrian empeoran cada vez más las condiciones de salud de los pacientes. En esa perspectiva, Gérvas et al. ¹⁷, además de Ortiz e Ibáñez ¹⁸, afirman que la P4 es posible y factible si se ratifica como política pública sanitaria y como fuente para ahondar en nuevas investigaciones, coincidiendo al precisar que este nivel de prevención debe ser abordado como política o por lo menos como una linea de investigación en el área de la salud pública de cada región.

En el contexto peruano, considerar a la P4 como una política saludable se ha convertido en una recomendación propuesta por diferentes actores sociales involucrados en el cuidado y control de fármacos innecesarios. De acuerdo con información de la Organización Mundial de la Salud ¹⁹, en el mundo más del 50 % de todos los medicamentos se recetan, dispensan y venden en forma inadecuada. En ese contexto y de acuerdo con resultados de esta investigación, un alto porcentaje de pacientes refieren tomar medicamentos por su cuenta cuando se sienten mal de salud, y alrededor de la mitad de encuestados afirmó que acude a consulta médica solo cuando tiene algún malestar que le impide realizar sus actividades cotidianas. De acuerdo con el motivo por el cual se automedican, refirieron que lo hacen mayormente por el difícil acceso a los servicios sanitarios o porque tienen experiencia previa con fármacos que sus familiares o conocidos han utilizado satisfactoriamente.

En otros estudios, Zavala et al. ²⁰, basándose en una revisión sistemática y de metaanálisis, señalan que la elevada prevalencia de prescripción inadecuada de medicamentos en atención primaria es un problema en plena vigencia, dado que en este nivel se atiende el 85 % de los problemas de salud de la población a nivel mundial. Por su parte, Altamirano et al. ²¹ precisan que el 46 %, de una población de 102 encuestados chilenos, considera innecesario acudir a una consulta médica, lo cual explica una prevalencia de automedicación de 81.2 %. Según el mismo estudio, a pesar de que, el 80 % considera que automedicarse es una práctica riesgosa, el 64 % ha recomendado alguna vez por lo menos un medicamento y 46 % de pacientes tiene un "stock" de ellos en su residencia. Precisamente, un hecho preocupante, basado en resultados de este estudio, lo constituye adquirir medicamentos sin la dosis y frecuencia indicadas por el profesional de la salud, habiéndose encontrado incluso un pequeño porcentaje de casos con efectos secundarios.

Sin embargo, es sumamente preocupante que más del 60 % de pacientes refirió tomar medicamentos sin prescripción médica, a pesar de que el 80 % de los profesionales de la salud aseguran que informan respecto a las indicaciones, horarios y dosificación precisa de los medicamentos a sus pacientes.

Considerando la información proporcionada por el Ministerio de Salud de Perú ¹¹, los medicamentos reportados como de mayor elección en la automedicación corresponden a los analgésicos, antibióticos y antihipertensivos, seguido de antifúngicos, antidepresivos y ansiolíticos, de los cuales es preciso resaltar que muchos de ellos se obtienen fácilmente sin receta. Esta información coincide con lo señalado por los encuestados de este estudio, que consumen los mismos fármacos antes señalados mayormente en la presentación de cápsulas, comprimidos y jarabes; a través de via oral, inhalatoria o tópica. Al respecto Castaño ²², al referirse a la automedicación como un problema recurrente en el departamento de Meta, en Colombia, identifican como grupos farmacológicos de mayor comercialización a los analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos y antigripales; mientras que en Ecuador, de acuerdo con un estudio realizado por Salazar et al. ²³, reportan una alta prevalencia de automedicación con antibióticos en la ciudad de Cuenca, corroborándose como una problemática común en países en vias de desarrollo. En Chile, de acuerdo con Ramos y Olivares ²⁴, en la Política Nacional de Medicamentos se han establecido una serie de líneas de acción destinadas a verificar procesos de selección, prescripción, dispensación y uso de medicamentos, para contrarrestar de manera técnica e independiente de intereses económicos los problemas derivados de la automedicación.

Para autores como Girona et al. ²⁵, un alto riesgo por una inadecuada asociación de fármacos deriva muchas veces en interacciones farmacológicas - IF, representadas por una pérdida de efectividad o un aumento del riesgo de aparición de efectos adversos, que en ocasiones extremas pueden ser fatales para el paciente.

Al respecto, investigadores como Lo Presti et al. ²⁶ llegaron a la misma conclusión, luego de evaluar a un grupo de pacientes con automedicación de por lo menos tres fármacos simultáneos. Con el propósito de disminuir los riesgos de la polifarmacia, Gálvez ²⁷ y Santibáñez et al. ²⁸ sostienen que la centralidad de intermediación constituye la medida más adecuada para identificar y predecir nuevas interacciones, agilizando de manera efectiva la coordinación entre diferentes áreas de salud.

Por otro lado, la principal fortaleza fue la predisposición de las autoridades de los dos establecimientos de salud, con el compromiso de generar medidas y decisiones que aborden la necesidad de fortalecer las experiencias de prevención cuaternaria. Sin embargo, una limitación caracterizada por la situación de pandemia se evidenció con la negativa de algunos sujetos por participar con el riesgo de exponerse al contagio. La ausencia de espacios apropiados para registrar la información fue superada con la implementación de módulos portátiles instalados con todas las condiciones apropiadas de bioseguridad. El acceso y transparencia de la metodología para el acceso a los sujetos de estudio evitó la intromisión de posibles fuentes de sesgo.

CONCLUSIONES

Resulta imprescindible promover las acciones de P4 en los profesionales de la salud, para que actúen de manera más comprometida y eficiente, asegurándose de que los procedimientos e intervenciones médicas sean plenamente justificadas y éticamente responsables. Además, frente a los casos cada vez más frecuentes de automedicación irresponsable, resulta conveniente aplicar medidas de control más estrictas para la adquisición de productos farmacéuticos, a través de sanciones ejemplares a los diferentes actores sociales involucrados. En ese sentido, la pésima costumbre de adquirir medicamentos porque le funcionó a otra persona debe ser erradicada, asi como la confusión por abastecer un botiquín casero sin asesoría profesional, debido a que favorecen a la venta indiscriminada de medicamentos que hacen prevalecer con mayor fuerza el sentido comercial.