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INTRODUCCIÓN
La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 ha aumentado significativamente en todo el mundo en las últimas décadas, debido en gran parte al aumento de los factores de riesgo como el sobrepeso y la obesidad. En las Américas, se estima que 62 millones de personas viven con diabetes mellitus (DM) tipo 2, lo que representa un triple aumento desde 1980 y se estima que alcanzará los 109 millones para 2040. Así mismo, en 2019, la diabetes fue la sexta causa principal de muerte, con un estimado de 244.084 fallecimientos atribuidos directamente a esta enfermedad. Es la segunda causa principal de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) 1.
En Colombia, se estima que entre un 7-9 % de la población mayor de 20 años cursa con diabetes; mellitus tipo 2. En 2019 fueron diagnosticadas 1.294.940 personas con diabetes, 3 de cada 100 colombianos padecieron la enfermedad. Hay una mayor prevalencia en Bogotá, Antioquia y Valle del Cauca. En general, en el país las mujeres son las más afectadas, representando el 59.54% de los casos totales2.
El aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas como la diabetes puede generar una mayor demanda de los servicios de salud, lo que puede ser difícil de satisfacer en áreas remotas o con recursos limitados. La telesalud surge como una herramienta que permite disminuir la brecha de acceso, especialmente en las regiones más apartadas, además de favorecer la capacitación del personal de salud y la educación a los pacientes en la promoción de la salud y la prevención de enfermedades o complicaciones asociadas a la diabetes3. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos en su implementación es importante revisar resultados reportados del seguimiento de los pacientes con diabetes, por lo cual esta revisión narrativa tiene como objetivo explorar los resultados clínicos, ventajas y desventajas de la telesalud en la atención de estos pacientes, con el fin de contribuir a la búsqueda de soluciones innovadoras para la gestión de la enfermedad.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se hizo una búsqueda en las bases de datos electrónicas PubMed y LILACS sobre el uso, ventajas y desventajas del seguimiento clínico por telemedicina en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2; se utilizaron los siguientes términos MeSH: "diabetes mellitus, type 2", "telemedicine", "delivery of health care", "ambulatory care facilities". La búsqueda fue realizada en junio de 2022 y se centró en estudios de los últimos 5 años, publicados en idioma inglés, español o portugués, documentos disponibles como publicación completa, diabetes tipo 2, población mayor de 18 años. Se excluyeron artículos tipo cartas al editor, comunicaciones breves, editoriales o artículos de opinión, resúmenes de publicación y literatura gris, trabajos sobre diabetes tipo 1, diabetes gestacional, menores de 18 años, escritos con resultados incompletos y no disponibles para el acceso.
Se extrajo información para las siguientes variables: autor, año de publicación, país, objetivo, métodos, participantes, criterios mínimos de inclusión/exclusión, intervenciones, resultados, experiencia exitosa, resolutividad de la intervención, percepción de los pacientes respecto al uso de la telemedicina y conclusiones.
RESULTADOS
En total se encontraron 158 artículos, y posterior al análisis se identificaron 22 4-25, de los cuales se excluyeron 3 4-6: uno fue publicado en 2016 4, por lo que estaba por fuera del rango de años establecido en los criterios de inclusión; otro tenía como población objeto pacientes con diabetes mellitus tipo 1 exclusivamente 6, y otro pacientes prediabéticos 5.
De los 19 artículos analizados, 15 estudios consideraron que la telemedicina tenía mayores beneficios para el control de la diabetes 7-16,19,21,23-25 y 3 no encontraron diferencias significativas entre la telemedicina y la atención convencional, 17,18,20; 14 estudios (74 %) tuvieron en cuenta la hemoglobina glicosilada como criterio para determinar si hubo un impacto de la telemedicina en el control de los pacientes diabéticos 7-9,11-14,16-18,20,23-25.
Se observó que 13 estudios se realizaron en países de ingresos altos 7-17,24,25, 1 en un país de ingresos medio 18 y 5 en países de ingresos bajos 19-23, con base en el producto interno bruto per cápita.
El 42 % de los estudios eran revisiones sistemáticas 7-11,21,24, seguidas por Ensayos Clínicos Controlados Aleatorizados (ECA) 18,20,25 y estudios de cohortes 11,16,22, 2 metaanálisis 13,14, 1 estudio transversal 15, 1 ensayo comparativo no aleatorizado 17 y 1 estudio cuasiexperimental 23.
De los 9 estudios de intervención 11,15-18,20,22,23,25, los métodos más utilizados para el seguimiento de pacientes diabéticos fueron cuestionarios y mensajes de texto, seguidos por llamadas y uso de softwares clínicos, y los menos utilizados video- conferencias y video llamadas.
En general pocos estudios incluyeron de forma explícita la satisfacción o percepción de la población objeto frente a las intervenciones por medio de telesalud, pero los que lo hicieron reportaron buena aprobación 8,15,16,20-22 .
Los principales problemas que se resolvieron en los estudios analizados fueron en su mayoría de accesibilidad 12,14,16,19-24 y eficiencia 7,8,11,16,19,22-24, seguidos por continuidad en el tratamiento y oportunidad en la atención 13-19,21-23,25 y con menor impacto en la adherencia de los pacientes y disponibilidad del servicio 9,17,19,20.
Dieciséis estudios mostraron que el seguimiento por medio de telemedicina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 fue efectivo 7-9,11-18,20-23,25; la hemoglobina glicosilada fue el paraclínico de referencia 7-14,16-18,20-25.
Tabla 1 Características de los artículos incluidos en la revisión
| Apellido, año | Objetivo | Herramienta de telemedicina | Resultados clínicos | Ventajas | Desventajas |
|---|---|---|---|---|---|
| Tchero, 2018 | Revisar la efectividad clínica que tiene la telemedicina en el seguimiento de pacientes adultos con DM. | Metaanálisis con múltiples herramientas: videollamada, mensajes de texto, automonitoreo de glicemia, laptops, teléfono celular. | Los pacientes que recibieron atención convencional no demostraron una reducción tan sustancial en sus niveles de HbA1c como sus contrapartes que fueron atendidos por telemedicina. | Reducción en los niveles de HbA1c en pacientes atendidos por telemedicina. | Muestra pequeña de ECA y consideran los autores se debe evaluar el riesgo de sesgo con una metodología más validada. |
| Molavynejad, 2022 | Comparar la efectividad de la educación en DM por teleasistencia vs presencial para el cumplimiento de una dieta saludable. | Teleasistencia por video. | Ambos programas educativos (educación presencial y de teleasistencia por video) tuvieron efectos positivos relativamente similares en el cumplimiento del régimen dietético. | La educación de teleasistencia por video es tan efectiva como el método educativo presencial. | Un único centro de salud, el corto período de seguimiento y la falta de control de los investigadores sobre el seguimiento de los pacientes en el domicilio. |
| Robson, 2021 | Revisar que impacto tiene el seguimiento clínico por telesalud en adultos con DM2. | Telemonitorización, mHealth, comunicación telefónica, consulta virtual, y video educación. | Las intervenciones de telesalud, independientemente de la tecnología utilizada, tuvieron una mayor influencia en la reducción de los niveles de HbA1c en comparación al cuidado habitual. | Mayores efectos en la reducción de la HbA1c. | La estrategia de búsqueda pudo haber excluido estudios de control. No se recuperaron todos los estudios debido a derechos de acceso. |
| Satterwhite, 2019 | Revisar el efecto que tiene el seguimiento por telesalud en pacientes adultos con DM2 que se encuentran en condiciones de desfavorabilidad o vulnerabilidad. | Computadoras, acceso a Internet, alfabetización informática, capacitación, soporte tecnológico telefónico, glucómetros e insumos. | La mayoría de los estudios (76 %; 16 de 21) informaron que la HbA1c mejoró dentro del grupo de intervención usando telesalud. | Mejores resultados en salud. | El acceso a la tecnología y los bajos niveles de alfabetización en países de bajos ingresos. |
| Fortmann, 2017 | Demostrar el beneficio de la telesalud en el seguimiento de pacientes con DM2. | Mensajes de texto. | Mejora en el control glucémico a lo largo del tiempo en comparación con el seguimiento habitual, logrando disminuir HbA1c. | Mejoría en el control glucémico a lo largo del tiempo en comparación con el seguimiento habitual, logrando disminuir la HbA1c. | El uso de los servicios dependía de la iniciativa del médico y del paciente. |
| Jeong 2018 | Revisar los beneficios que tiene el seguimiento por medio de un dispositivo inteligente en pacientes con DM2. | Smart Diabetes Care, videoconferencia, telemonitoreo y un programa de apoyo al autocuidado. | No se encontraron diferencias significativas al comparar los 3 grupos durante las 24 semanas de seguimiento, aunque hubo una tendencia hacia mayor descenso en el grupo de telemedicina. | Mostró que la telesalud puede alcanzar los objetivos glucémicos deseados en pacientes con DM2. | El período de seguimiento general fue relativamente corto y todos los participantes fueron reclutados en un hospital universitario ubicado en una zona urbana, por lo que es posible que los participantes en este estudio no reflejen a estas personas en zona rural. |
| Su, 2019 | Evaluar la importancia de la activación y compromiso con la tecnología para el monitoreo remoto de pacientes con DM. | Cuestionarios de activación y afinidad por la tecnología. | El promedio de HbA1c al inicio del estudio fue del 7,7 % , que cayó al 7,1% al final del monitoreo remoto de pacientes (p < 0,001). El porcentaje de pacientes con HbA1c > El 9 % disminuyó del 20 % en la línea de base al 10,6 % en la terminación del programa. | La actividad y compromiso del paciente con la tecnología influyen en mejores controles de DM2 por telemedicina. | El estudio incluyó información sociodemográfica limitada. Los pacientes del estudio eran afroamericanos y, por lo tanto, quedaron excluidas otras minorías raciales. |
| Araujo, 2021 | Analizar las producciones científicas sobre telemonitoreo y sus repercusiones en el autocuidado y seguimiento de personas con DM2. | Teléfonos celulares (llamadas, mensajes) y cuestionarios. | La mayoría de los artículos usaron la estrategia de intervención para promover el autocuidado por teléfono celular, mensaje de texto, cuestionarios o llamadas. | Mejora el control de glicemia y autonomía de los pacientes. | Poca participación en pacientes ancianos y con poca alfabetización. |
| Midthassel, 2021 | Probar la asociación entre los cambios en el estilo de vida basado en la búsqueda de información en línea y la discusión de la información con un médico. | Cuestionario enviado por e-mail, computador con internet. | 46,9% presentaron cambios en estilos de vida después de la búsqueda de información en línea. Las probabilidades de cambiar el estilo de vida se duplicaron para los que habían discutido la información de Internet con un médico. | Mejora en cambios en estilos de vida. | Baja participación en el estudio. |
| Bingham, 2021 | Describir un programa piloto diseñado para mejorar el manejo de la DM2 a través de servicios mejorados de gestión de la terapia con medicamentos para condiciones específicas. | Software (RxCompanion™, Tucson, AZ, USA), aplicación para llamadas telefónicas, computador con internet y teléfono celular. | La mayoría eran mujeres (58 %). Los valores medianos de HbA1c post-CMR fueron más bajos que los pre- CMR. Hubo menos participantes con HbA1c >9 % después de la RMC (n = 66) que antes de la RMC (n = 80) | Mejoría de control glicémico posterior a la revisión anual de medicamentos con el farmacéutico. | No tuvieron en cuenta respuestas específicas del paciente a la revisión de la condición, otras comorbilidades, o si el paciente buscó los servicios de su proveedor. |
| Mishra, 2021 | Estudiar la viabilidad de la educación a través de la telemedicina en pacientes con DM hospitalizados para manejo de enfermedad por COVID-19. | Llamada telefónica (audio, video): whatsapp, zoom. Computadores con internet y teléfono celular. | 72,0 % tenía antecedentes de DM. La telemedicina para la educación en diabetes fue aceptada por el 96 % de los pacientes. A las 2 semanas de seguimiento, el 77 % seguían correctamente las instrucciones de insulina y estaban satisfechos con este modo de consulta. | La mayoría de los pacientes seguían las instrucciones correctamente y estuvieron de acuerdo con la teleconsulta. | Limitación cultural, por ejemplo en India prefirieron las citas presenciales. |
| Montero, 2021 | Evaluar el impacto del autocontrol de la glucosa en sangre, la utilidad y la frecuencia en los resultados utilizando un sistema de control glucémico que transfiere automáticamente datos casi en tiempo real a un tablero basado en la nube usando redes celulares. | Sistema de monitoreo (BioTel™ BGM System) y teléfono celular. | 48.111 glucometrías (GM) fueron transmitidas por 366 personas que completaron el campo de entrenamiento de DM. Una mayor frecuencia de GM se asoció con una mayor mejora en la HbA1C. La frecuencia de GM fue mayor en los pacientes con insulina. | El automonitoreo de glucosa en sangre compatible con telemonitorización remota fue efectiva para la optimización glucémica. | Se necesitan estudio futuros para evaluar resultados a largo plazo. |
| Santero, 2018 | Evaluar el efecto posterior a un año de la implementación de un programa de DM que incluye intervenciones de mHealth sobre la calidad de la atención al diabético en centros públicos de atención primaria. | Plataforma en la web para enviar mensajes de texto, internet. Teléfono celular y tablet. | 62,3 % mujeres con una edad media de 53,6 ± 11,5 años y el 92 % con DM2. Comorbilidades comunes: HTA (61,3 %) y obesidad (59 %). El 44,4 % de los que tenían medidas de HbA1c tenían niveles ≥8%, el colesterol total estaba superior a 200 mg/dL en el 40,6 % y el 48,2 % tenían cifras de presión arterial no controladas. | Mejoría en los resultados en salud asociado a los mensajes de texto. | Se evidenció bajo acceso a especialistas y exámenes en esta población vulnerable. |
| Timpel, 2020 | Identificar, sintetizar y evaluar críticamente la evidencia sobre la efectividad de las soluciones de telemedicina y sus componentes en los resultados clínicos en pacientes con DMT2, HTA o DLP. | Redes sociales, teleconsulta. SMS, se aplicó combinación de teleeducación con teleconsulta. | La educación sanitaria digital redujo la HbA1c en las intervenciones de 12 meses de duración. | La telemedicina tiene el potencial de mejorar los resultados clínicos en pacientes con DM. | Las bajas calificaciones GRADE indican que la evidencia puede considerarse limitada. |
| Eberle, 2021 | Examinar si la telemedicina mejora el control de la DM mediante estudios que agruparon a pacientes con DM1 y DM2, y si los beneficios son mayores en pacientes diagnosticados con DM2 que en aquellos diagnosticados con DM1. | Video en tiempo real, llamadas telefónicas y video consultas. | En estudios con duración igual o inferior a 6 meses mostraron descenso de los valores de HbA1c y la PA. | Rentabilidad y ahorro de tiempo. | Se necesitan más estudios con mayor duración y cohortes más grandes. |
| Mocaya, 2022 | Examinar los resultados clínicos con la implementación de mHealth en pacientes con DM2. | Mensajes de texto de teléfonos móviles, aplicaciones de telesalud, y dispositivos de monitoreo portátiles. | Los estudios con intervenciones de más de 10 meses de duración tuvieron un mayor efecto en la HbA1c. | Las intervenciones que usaron aplicaciones móviles tienen un mayor efecto sobre la HbA1c, en comparación con las otras intervenciones. | Los resultados centrados en el paciente se informan principalmente en la literatura gris. |
| Mark, 2022 | Examinar el efecto de la telemedicina vs las visitas de atención primaria en personas con DM, HTA e hiperlipidemia. | Plataforma de comunicación de video, teléfonos móviles, videoconferencias, sistema de mensajería y monitorización remota. | La telemedicina se asoció con mejoras significativamente mayores de HbA1c a los 5 y 6 meses y resultados similares de HbA1c a los 12 meses. | El uso continuo de la telemedicina puede ser efectivo para el manejo de enfermedades crónicas. | Se encontraron pocos estudios que compararan los resultados clínicos resultantes de la telemedicina vs las visitas al consultorio. |
| Eberle, 2021 | Actualizar la evidencia de la efectividad clínica de los enfoques telemétricos en el contexto del tratamiento de la DM2, teniendo en cuenta diferentes tipos de estudios. | Video en tiempo real, intervenciones “asincrónicas” e intervenciones “combinadas. | Solo las intervenciones “combinadas” mostraron mejoras efectivas con respecto a la calidad de vida de los pacientes. | Las intervenciones telemétricas mejoran la HbA1c tanto a corto como a largo plazo. | Es necesario realizar más estudios con mayor detalle. |
| Gonzalez, 2022 | Describir el uso de la telesalud para el monitoreo de la DM2 en Colombia, bajo el marco de la atención primaria. | Teléfono celular y mensajes de texto. | Las herramientas de la tecnología y la comunicación junto con la telesalud, en pacientes diabéticos, podrían favorecer su adecuado autocontrol, beneficiando la disminución de los gastos al sistema de seguridad social. | El uso de la telesalud se presenta como una alternativa para el control de las GM de los pacientes y debe considerarse por parte de los médicos de atención primaria | Se necesitan más estudios sobre el tema para determinar su beneficio exacto como herramienta para el control de la DM2 en Colombia, bajo el marco de la atención primaria en salud. |
Fuente: elaboración propia.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En esta revisión identificamos que el empleo de la telesalud en el seguimiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 resuelve problemas de accesibilidad 12,14,16,19-24, logrando una atención de calidad, acortando tiempo y distancia en desplazamiento, siendo costo/efectivo en países de altos ingresos 7-17,24,25, se garantiza disponibilidad de servicios médicos en zonas donde no se cuenta con el recurso, y además demostró que favoreció la continuidad en el seguimiento en situaciones de fuerza mayor que impidan el desplazamiento a citas de salud presenciales, como en la pandemia por Covid-19 11-14,22,25.
Además de un impacto positivo en la reducción de hemoglobina glicosilada, se evidenció una mejora significativa en otras variables clínicas asociadas al aumento del riesgo cardiovascular, como la presión arterial, índice de masa corporal y perfil lipídico 7,10,20,21,23. Algunos estudios reportaron mayor adherencia del paciente a los tratamientos y estilos de vida saludable, relacionado con el autocuidado y la educación sobre su enfermedad, empleando herramientas de telesalud 7-9,11-13,15,17,18,20,21,23-25. Así mismo, en los estudios evaluados se encuentra un desenlace exitoso en las intervenciones a largo plazo y con modalidades mixtas (telemedicina y atención presencial), 12-15,18,20,25.
Al hacer un paralelo entre países de altos y medianos/bajos ingresos, se encuentran mayores desventajas en estos últimos debido al alto costo de las herramientas o tecnologías necesarias para la implementación, nivel académico, arraigo cultural y acceso a la tecnología 18-20,22,23 .
Se identificaron diferencias de los grupos etarios en la adherencia al seguimiento por telemedicina, evidenciando mayor actividad en los adultos jóvenes hasta los 35 años y mayores de 65 años. Además, en la población trabajadora hubo menor adherencia debido a que contaron con menos tiempo para participar del seguimiento clínico por telesalud. Todo esto en mayor medida para países de altos ingresos 7-17,24,25.
Los estudios realizados en América Latina sobre el impacto de la telemedicina en el control y seguimiento de pacientes con diabetes demuestran que es una herramienta útil y con resultados exitosos para el manejo de esta patología 26-32, adicionalmente, con buena aceptación y satisfacción por parte del personal sanitario y los pacientes 26,27,29,31,32.
En Colombia se han venido realizando esfuerzos en los últimos años para aumentar el uso de los sistemas de telemedicina en todos los niveles socioeconómicos, sin embargo, falta desarrollo de infraestructura, cobertura de conectividad y capacitaciones al personal sanitario y comunidad en general sobre el uso de las herramientas de tecnología para lograr que las atenciones sean efectivas, y tengan un impacto en salud 28. En los estudios revisados, las ventajas de implementar la telemedicina dentro de la práctica clínica son: mejoría del control metabólico en pacientes con diabetes, con resultados satisfactorios en la reducción de la hemoglobina glicosilada, impacto positivo en el seguimiento de comorbilidades, mejoría en la adherencia y acceso a servicios de salud, especialmente para pacientes que viven en lugares remotos. La mayoría de la población colombiana que participó en los estudios tiene una buena percepción del seguimiento clínico por telesalud 27-29.
Dentro de las limitaciones de esta revisión narrativa, se da una mirada amplia del tema, donde la búsqueda no es exhaustiva, los estudios no tienen calificación de calidad 33, además, solo se tuvo en cuenta estudios de los últimos 5 años. Sin embargo, se presenta un contexto general sobre telesalud y diabetes tipo 2, planteando líneas de investigación o elementos nuevos para explorar; en nuestro caso, al enfocar la búsqueda del impacto de la telemedicina en la atención médica de pacientes con diabetes.
La telemedicina como herramienta de apoyo en el seguimiento de pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2 mejora los resultados clínicos en salud. Sin embargo, en países de bajos ingresos como el nuestro, inicialmente demandaría una intervención económicamente significativa que a futuro puede ser costo-efectiva para el sistema de salud.
