Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Santander, Colombia.

Correspondencia: Jaime Calderón Herrera, MD. Fundación Cardiovascular de Colombia, Cirugía Cardiovascular, Calle 155ª No. 23-58, 4º. Piso, Urbanización El Bosque. Teléfono-Fax: (576) 6454710, Floridablanca, Santander, Colombia. Correo electrónico: grupo_quiron@hotmail.com.

Recibido: 27/09/06. Aprobado: 09/10/06.

La decisión de someter a cambio valvular a un paciente con disfunción ventricular moderada a severa, es motivo de controversia debido a las complicaciones y los malos resultados a corto y largo plazo. El objetivo de este estudio fue evaluar los resultados quirúrgicos en los pacientes con baja fracción de eyección pre-quirúrgica sometidos a cambio valvular mitral aórtico o mitro-aórtico. En este tipo de pacientes se puede obtener una aceptable sobrevida libre de sintomas. La clase funcional IV de la New York Heart Association incrementa la mortalidad temprana y tardía. La marcada reducción de la fracción de eyección preoperatoria, no debe considerse como una contraindicación para cambio valvular.

Palabras clave: baja fracción de eyección, cambio valvular, disfunción ventricular.

The decision to submit patients with moderate to severe ventricular dysfunction to valvular replacements is subject to controversy because complications and the adverse outcomes in short and long-term. The aim of this study was to evaluate the outcomes in mitral or aortic valve replacements or combined aortic and mitral valve replacements in patients with preoperative low left ventricular ejection fraction. Good symptomatic relief and acceptable overall survival can be obtained in patients with systolic dysfunction and valvular disease. Preoperative NYHA class IV increases early and late mortality. A marked ejection fraction reduction should not be considered a contraindication for valvular replacement.

Key words: low ejection fraction, valvular replacement, ventricular dysfunction.

Introducción

No existe discusión en la indicación de someter a cambio valvular a un paciente con estenosis y/o insuficiencia mitral o aórtica sintomático, sin disfunción ventricular (1-3). Pero, en pacientes con sintomatología de larga data, clase funcional deteriorada y disfunción ventricular moderada a severa (fracción de eyección menor al 35%), estas indicaciones se ven sujetas aun más al riesgo-beneficio esperado para el procedimiento, al aumento considerable en la mortalidad quirúrgica y a la escasa sobrevida a largo plazo con o sin la realización del procedimiento (4-6).

La decision de someter a cambio valvular a pacientes con disfunción ventricular moderada a severa, es motivo de controversia por las complicaciones, y los malos resultados a corto y largo plazo que experimentan después del procedimiento. Aunque la sobrevida debería aumentar después de la cirugía, al igual que la función ventricular, algunos estudios han demostrado que los resultados son similares o incluso peores a los que se observan en pacientes a quienes sólo se les ofrece tratamiento médico (7-9).

Objetivo

Determinar los descenlaces quirúrgicos de los pacientes con valvulopatía mitral, aórtica o mitro-aórtica y baja fracción de eyección, que fueron llevados a cambio valvular, en la Fundación Cardiovascular de Colombia, entre 2000 y 2005.

Materiales y métodos

Estudio descriptivo, longitudinal y retrospectivo en pacientes sometidos a cambio valvular mitral, aórtico o mitro-aórtico, entre 2000 y 2005, en la Fundación Cardiovascular de Colombia.

Se revisaron los registros de procedimientos realizados por el servicio de cirugía cardiovascular adulto, desde el primero de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2005, para identificar los pacientes que fueron sometidos a cambio valvular mitral, aórtico o mitro-aórtico.

Se evaluaron las historias clínicas de los pacientes seleccionados para identificar los datos de las variables pre y post-quirúrgicas, además de los registros de informes ecográficos y de laboratorio.

El análisis de los datos se realizó en Stata/SE 8,0. Las variables continuas fueron expresadas como media ± desviación estándar y se compararon usando t de Student o test de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se expresaron en porcentaje y se compararon por X2 o test de Fisher. Una p menor de 0,05 se consideró como significativa y se ajustó a los lineamientos del AATS/STS, para el estudio de procedimientos valvulares.

Se realizó seguimiento entre 30 días y el primer año, de tipo institucional, en los pacientes que regresaron a la consulta de control.

Resultados

51 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión se llevaron a cambio valvular y se dividieron en tres grupos: cambio valvular mitral, aórtico o mitro-aórtico, como se observa en la figura 1, desde enero de 2000 a diciembre de 2005.

El 82,3% (43) de los pacientes eran hombres, con edad promedio de 51,6 + 14,6 años (20-78). En la tabla 1 se describen las características de la población divididas en grupos.

El 90,2% (46) de los pacientes fueron llevados a cirugía de manera programada; 3 (5,9%) pacientes de urgencia y 2 (3,9%) de emergencia. En la tabla 2 se observa la relación del tipo de cirugía por procedimiento.

El mismo grupo quirúrgico operó al 82% de los pacientes; 46 pacientes fueron llevados a cirugía de manera programada y 2 a cirugía de emergencia.

Se realizó inducción anestésica con fentanilo, tiopental, pancuronio y anestésico inhalado, isorane, en el 94,1% de los pacientes. Las características de la circulación extracorpórea más importantes fueron: tiempo de bomba 113,6 + 47,5 minutos, tiempo de clampeo 73,1 + 36,9 minutos con una dosis de cardioplejía de 39 + 26 mL.

El tipo de prótesis más usado en el cambio de válvula aórtica, fue Carbomedics (50,9%) seguida de On–X (18,6%); en el cambio valvular mitral se usó Saint Jude (37,5%) seguida de On–X (25%).

En 25 (49,5%) pacientes se implantó balón de contrapulsación intra-aórtico, 21 (47,7%) del grupo de cambio aórtico, 3 (75%) del grupo mitral y 1 (33,3%) del grupo de doble cambio. El soporte inotrópico post-quirúrgico más utilizado, fue epinefrina en 20 pacientes (39,2%); en 9 pacientes (18%) no se requirió soporte inotrópico farmacológico.

El promedio de hemoderivados requerido fue de 7,5 ± 9,8 unidades (1-40).

La estancia en la unidad de cuidados intensivos fue de 3,2 ± 2,5 días (1-14); de otra parte, la estancia en la unidad de cuidados intermedios y piso fue de 5,8 ± 3,3 días (2-24), con una estancia total de 8,4 ± 5 días. No hubo diferencias significativas en las estancias, en comparación con los grupos quirúrgicos y el tipo de cirugía.

Las complicaciones mayores se presentaron en orden de frecuencia y por tipo de procedimiento (Tabla 2).

Las complicaciones cardiacas estuvieron representadas por la aparición de fibrilación auricular e infarto post-operatorio; las quirúrgicas, por reintervención por sangrado; las pulmonares, por derrame pleural que requirió toracentesis; y las renales, por insuficiencia renal no dialítica.

La mortalidad general operatoria fue de 7,8% (4), de los cuales 3 pacientes fueron sometidos a cirugía como procedimiento de emergencia con una significancia entre grupos y fallecidos de p= 0,02.

A 30 y 60 días, el 100% de los pacientes se encontraban vivos. No se registraron reingresos en este periodo de tiempo.

Conclusiones

Los pacientes con lesiones valvulares y fracción de eyección severamente disminuida, se consideran un grupo de alto riesgo quirúrgico, por la mortalidad y las comorbilidades que aparecen en el post-operatorio mediato. Los resultados de diversos grupos quirúrgicos en el mundo, muestran buena sobrevida, libre de síntomas a mediano plazo. Idealmente, todos estos pacientes deberían ser operados antes de que se desarrolle disfunción ventricular, sin que esta comorbilidad se considere una contraindicación para cirugía (10).

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