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Revista Colombiana de Cardiología

Print version ISSN 0120-5633

Rev. Col. Cardiol. vol.13 no.3 Bogota Nov./Dec. 2006

 

Evaluación del riesgo cardiovascular global: una necesidad

Evaluation of global cardiovascular risk: a necessity

Sebastián Vélez, MD.

Recibido: 23/10/06. Aprobado: 25/10/06.


El reconocimiento de la hipertensión arterial como factor de riesgo cardiovascular, definitivamente está establecido y aunque existe una clara relación lineal entre hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular y cerebrovascular (1), no todos los individuos hipertensos tendrán el mismo riesgo. Se ha hecho patente que la mayoría de pacientes hipertensos presentan factores de riesgo adicionales (2) y el riesgo cardiovascular aumenta a medida que se suman los factores de riesgo (2, 3).

¿Cómo establecer la necesidad de tratamiento y la intensidad del mismo en un individuo hipertenso? ¿Cómo establecer la diferencia en el riesgo cardiovascular entre dos individuos hipertensos aparentemente similares?

La estimación del riesgo cardiovascular global, evalúa todos los factores de riesgo presentes y determina su importancia para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular futura. Aunque en ocasiones el manejo del riesgo cardiovascular se ha hecho a través de la evaluación de los factores de riesgo presentes y luego tratándolos de manera individual, la estimación global del riesgo cardiovascular permite determinar la necesidad de tratamiento del individuo y las metas a las cuales debe llegarse con cada uno; permite priorizar el tratamiento de los factores de riesgo presentes. La decisión terapéutica no debe basarse en un solo factor de riesgo moderadamente elevado. En el caso de la hipertensión arterial, es de importancia adicional determinar cuáles individuos con cifras «normales» de presión arterial (entre ellos los prehipertensos), requerirán tratamiento antihipertensivo.

Se reconocen varias formas de medir el riesgo cardiovascular, de acuerdo con la población evaluada, entre las cuales sobresalen el método basado en el seguimiento de Framingham (4) y el SCORE (5), de origen europeo; hay otras que también pueden ser de utilidad, como la derivada del estudio PROCAM (6). En general se hace una determinación de la probabilidad de tener eventos en los próximos diez años por enfermedad cardiovascular (riesgo cardiovascular total: infarto de miocardio + muerte por enfermedad coronaria + angina de pecho; (7) o eventos «duros»: infarto de miocardio + muerte por enfermedad coronaria -se excluye la angina de pecho-) en el caso de Framingham, o muerte de origen cardiovascular en el SCORE. La ventaja de tablas como el SCORE es que permiten proyectar el riesgo de individuos jóvenes hacia edades más avanzadas (más allá de los diez años) y el impacto que podría tener la modificación de los factores de riesgo en el futuro. Sabiendo que el riesgo cardiovascular de poblaciones diversas será diferente, las tablas no deberían utilizarse de manera indiscriminada o generalizada; sin embargo, debido a que no se tiene una tabla propia para nuestra población, se hace necesario utilizar las existentes (definidas para otras poblaciones). En el caso de SCORE, se ha logrado hacer una tabla para países de alto riesgo, en general los nórdicos, y otra para países de riesgo bajo, los mediterráneos, a los cuales nos parecemos más en este sentido.

De acuerdo con esta evaluación, según la escala de Framingham, dependiendo de la posibilidad de presentar eventos en los siguientes diez años, se reconocen tres categorías de riesgo: bajo o latente (< 10%), mediano (10% a 20%) y alto (>20%); el mayor número de individuos (77,5% de la población) estará en la categoría de bajo riesgo. Puede definirse una categoría adicional de riesgo muy alto en individuos con riesgo superior al 30%. En la escala SCORE, debido a que se trata de mortalidad cardiovascular, el riesgo alto será cuando éste es mayor al 5%.

¿Por qué calcular numéricamente el riesgo utilizando las tablas, si la evaluación subjetiva de los factores de riesgo permite hacer una estimación? En general, el riesgo evaluado subjetivamente tiende a ser subestimado por los médicos, según ha sido demostrado en varios estudios (8). En algunos pacientes, la presencia de riesgo alto es obvia, sin necesidad de hacer un cálculo numérico, como en aquellos con enfermedad cardiovascular establecida o elevación severa de factores de riesgo (pacientes asintomáticos con elevación severa de colesterol -c-total > 320 mg/dL, c-LDL > 240 mg/dL-, presión arterial ³ 180/110 mm Hg, o diabetes mellitus con microalbuminuria); pero especialmente en pacientes con riesgo bajo o intermedio se hace necesaria la estimación exacta.

Existen factores adicionales como hipertrofia ventricular izquierda, presencia de microalbuminuria, disfunción renal (en la evaluación del riesgo cardiovascular siempre debería hacerse una estimación de la función renal por depuración de creatinina calculada por el método de Cockroft-Gault o según la fórmula del MDRD), o evidencia de compromiso vascular manifestado por aumento del grosor íntima-media, que, aunque no se incluyen en el cálculo del riesgo cardiovascular, permiten identificar pacientes que pueden tener un riesgo mayor de lo calculado.

Otros factores de riesgo no tradicionales en general no son de utilidad en el cálculo, y debido a que su papel no está claramente definido, no deben medirse de manera rutinaria; estos son lipoproteína (a), apolipoproteína B y homocisteína. Una excepción es tal vez la proteína C reactiva ultrasensible (PCR-us), cuya medición puede ayudar a tomar decisiones en pacientes con riesgo intermedio (9).

Así, la evaluación global del riesgo permite cuantificar el riesgo individual de cada paciente y determinar el tratamiento integral de los factores de riesgo presentes, priorizando su atención y estableciendo las metas a las cuales es preciso llegar para impactar sobre el riesgo de manera importante. La estimación del riesgo cardiovascular global debería ser rutinaria en la evaluación de todos los pacientes, en particular de los pacientes hipertensos.

Bibliografía

1. Lewington S, Clarke R, Oizilbash N, Peto R, Collins R. Prospective studies collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360:1903-1913.

2. Thomas F, Rudnichi A, Bacri AM, Bean K, Guize L, Benetos A. Cardiovascular mortality in hypertensive men according to presence of associated risk factors. Hypertension 2001; 37:1256-1261.

3. Anderson KM, Wilson PW, Odell PM, Kannel WB. An updated coronary risk profile. A statement for health professionals. Circulation 1991; 83: 356-362.

4. Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. Executive summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497.

5. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J 2003; 24: 1601-1610.

6. Assman G, Cullen P, Schulte H. Simple scoring scheme for calculating the risk of acute coronary events based on the 10-year follow-up of the prospective cardiovascular Munster (PROCAM) study. Circulation 2002; 105:310-315.

7. Wilson PW, D‘Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998; 97:1837-1947.

8. Mancia G, Volpe R, Boros S, Ilardi M, Giannattasio C. Cardiovascular risk profile and blood pressure control in italian hypertensive patients under specialist care. J Hypertens 2004; 22:51-57.

9. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al, for the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003; 107: 499-511.

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