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Revista Colombiana de Cardiología

Print version ISSN 0120-5633

Rev. Col. Cardiol. vol.14 no.1 Bogota Jan./Feb. 2007

 

Maze III modificado con pinza de crioablación reutilizable vs. Maze III clásico con corte y sutura, en pacientes con fibrilación auricular permanente y cirugía concomitante de la válvula mitral

Maze III modified with cryoablation reusable clamp vs. classic cut and suture Maze III in patients with permanent atrial fibrillation and concommitant mitral valve surgery

Sara E. Mendoza, MD.; Néstor Sandoval, MD.; Claudia Jaramillo, MD.; Hernando Santos, MD.; Hernando Orjuela, MD.; Víctor Caicedo, MD.; Jaime Rodríguez, MD.; Víctor M. Velasco, MD.; Fernando Rosas, MD.

Fundación Abood Shaio. Bogotá, DC., Colombia.

Correspondencia: Sara Mendoza, MD., Diagonal 110 No. 53-67. Fundación Abood Shaio, Bogotá, DC., Colombia. Correo electrónico: sarae1@hotmail.com

Recibido: 14/03/06. Aprobado: 24/05/06.


Introducción: el propósito del estudio fue evaluar el eficacia de la cirugía de Maze III modificada mediante una pinza de crioablación reutilizable en comparación con el Maze III clásico de corte y sutura, sólo en pacientes con fibrilación auricular permanente, y a la vez realizar cirugía mitral.

Métodos: desde mayo de 1993 a abril de 2005, se realizó cirugía de Maze a 134 pacientes, de los cuales 92 presentaban fibrilación auricular permanente y además tenían cirugía de la válvula mitral. En el grupo clásico de Maze se incluyeron 71 pacientes (grupo I) y en el nuevo grupo 21 (grupo II). Se realizó un análisis multivariable para analizar estos resultados.

Resultados: la edad promedio fue 48,1 años (24 a 67 años), en un total de 24 hombres y 68 mujeres. La duración de la fibrilación fue de 3,8 años ± 4,3 años (DE 0,5-20) y el promedio del diámetro de la aurícula izquierda fue de 57 (26-82). No se hallaron diferencias significativas en ambos grupos. El tiempo de isquemia del grupo I fue de 83 min y del grupo II de 77 min (p = 0,4). El sangrado post-quirúrgico fue de 762 mL en el grupo I y 680 para el grupo II (p= 0,6). La mortalidad en el grupo I fue de 5,6% y en el grupo II de 0%. El ritmo sinusal se recobró en el 87% de los pacientes del grupo I y en el 85,7% del grupo II.

Conclusiones: la cirugía de Maze III modificada con pinza de crioablación reutilizable, es tan efectiva como el Maze clásico, que se considera el patrón de oro. Se encontró una disminución en el tiempo de isquemia y en el riesgo de sangrado post-quirúrgico, la cual fue no significativa estadísticamente. Hay diferencia en la mortalidad de los dos grupos. Esta modificación es segura y puede aplicarse por un mayor número de cirujanos en cualquier institución. En países que se encuentran en vía de desarrollo este aparato puede utilizarse como un método alterno de energía.

Palabras clave: fibrilación auricular, cirugía mitral, ablación, cirugía de Maze.


Introduction: the purpose of this study was to evaluate the efficacy of the modified Maze III surgery using a reusable cryoablation clamp compared with the classic cut and suture Maze III only in patients with permanent atrial fibrillation and mitral surgery.

Methods: in the period between May 1993 and April 2005, 134 patients underwent Maze surgery. 92 had permanent atrial fibrillation and previous mitral surgery. 71 patients had had the classic Maze surgery (group I) and 21 the modified Maze III with reusable cryoablation clamp. A multivariable analysis is realized in order to analyze these results.

Results: mean age was 48,1 years (24 to 67 years). 24 were men and 68 were women. Mean duration of atrial fibrillation was 3,8 ± 4.3 years (standard deviation 0,5-20). Mean left atrial diameter was 57 mm (26-82 mm). No significant differences were found between the two groups. Mean ischemic time of group I was 83 minutes and that of group II was 77 minutes (p = 0,4). Post-chirurgic bleeding was of 762 cc in group I and 680 cc in group II (p = 0,6). Mortality was 5,6% in group I and 0% in group II. Sinus rhythm was recovered in 87% patients in group I and in 85,7% patients in group II.

Conclusions: modified Maze III surgery with cryoablator reusable clamp is as effective as classic Maze, considered as the gold standard. We found a decrease in the ischemic time as well as in the post-chirurgic bleeding, being not statistically significant. There is a difference in mortality between the two groups. This is a safe modification and can be applied by more surgeons in any institution. In developing countries, this device can be used as an alternative energy method.

Key words: atrial fibrillation, mitral valve surgery, ablation methds, Maze surgery.


Introducción

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente y es la responsable de una significativa morbimortalidad (1, 2). Se encuentra, aproximadamente, en el 2% de la población general y puede manifestarse hasta en el 6% de personas mayores de 65 años de edad. El 70% de los pacientes con fibrilación auricular están entre los 65 y 85 años de edad (3). Ocurre en cerca del 60% de los pacientes que serán intervenidos por patología mitral y en el 30% de cardiomiopatías.

También se sabe que la fibrilación auricular es un factor de riesgo independiente para eventos cerebrovasculares ya que los aumenta de cuatro a cinco veces en comparación con la población no afectada (4).

Dentro del arsenal médico que se ha utilizado para mejorar los síntomas y su morbimortalidad, está el uso de medicamentos. La finalidad que se busca durante su tratamiento es, en general, controlar el ritmo y/o la frecuencia cardiaca. Se conoce que el control del ritmo no aumenta la sobrevida de los pacientes y sí puede aumentar los efectos colaterales de los antiarrítmicos, además de requerir manejo con medicamentos anticoagulantes en pacientes de alto riesgo (5).

Por otro lado, figura el uso de la cardioversión eléctrica con la cual se requiere evaluación previa con eco transesofágico ya que dicho procedimiento puede aumentar el riesgo de tromboembolismo, evento que sea ha documentado hasta en 6,3% de los pacientes en quienes se realiza como procedimiento electivo (6).

En este momento se ha logrado un avance importante en el manejo de las arritmias y se ha llegado al punto de limitar la cirugía para la fibrilación auricular en:

1. Pacientes con patología quirúrgica.

2. Trombosis de la aurícula izquierda refractaria al tratamiento trombolítico o con historia de eventos cerebrovasculares a pesar del manejo anticoagulante.

3. Pacientes con tratamiento fallido por catéter con fibrilación auricular recurrente.

4. Síntomas no tolerables que han sido refractarios al tratamiento médico.

5. Fibrilación auricular paroxística con manejo médico que ha requerido múltiples visitas al servicio de urgencias (7).

El manejo percutáneo de la fibrilación auricular paroxística, aún es controvertido dado que el aislamiento completo de las venas pulmonares no es sencillo de obtener; además, se presentan complicaciones posteriores al procedimiento tales como estenosis a nivel de las venas pulmonares, fístulas atrio-esofágicas, embolismo cerebral y perforación cardiaca. Es el manejo inicial después del manejo médico (8).

Hasta el momento el único método que ha demostrado un 98% de efectividad ha sido la cirugía de laberinto o Maze (9).

Al revisar las cirugías realizadas en la Clínica Abood Shaio, se pretende evaluar la tasa de efectividad y hacer una comparación con el nuevo método implementado en el momento.

Marco teórico

La fibrilación auricular es la arritmia cardiaca más frecuente y es la responsable de una significativa morbimortalidad (1, 2). Se encuentra aproximadamente en el 2% la población general y puede manifestarse hasta en el 6% de las personas mayores de 65 años de edad. El 70% de los pacientes con fibrilación auricular están entre los 65 y 85 años (3). Ocurre en cerca del 60% de los pacientes que serán intervenidos por patología mitral y en el 30% de cardiomiopatías.

También se sabe que la fibrilación auricular es un factor independiente para el riesgo de eventos cerebrovasculares ya que lo aumenta de cuatro a cinco veces en comparación con la población no afectada (4). Los eventos pueden disminuir hasta en 0,7% al hacer la cirugía de Maze (10).

A pesar de que la fibrilación auricular se considera como una arritmia inocua, su morbimortalidad se debe a tres factores:

1. Latidos cardiacos irregulares.

2. Pérdida de la sincronía atrioventricular.

3. Estasis en el flujo sanguíneo de la aurícula izquierda.

Todos estos efectos hacen que se comprometa el gasto cardiaco y se produzcan trombos en la aurícula izquierda.

Al considerar el uso de medicamentos para tratar la fibrilación auricular, se busca volver rítmico el corazón y controlar la respuesta ventricular. Muchas veces lo que se logra es controlar la respuesta ventricular, sin modificar el ritmo. Es en estos casos en los que persisten los factores que causan su morbimortalidad y es aquí donde se considera el desarrollo de técnicas quirúrgicas.

El riesgo de enfermedad cerebrovascular se incrementa con la fibrilación auricular que se evidencia aún en pacientes adecuadamente anticoagulados con un riesgo de 2% a 5% por año de realizar eventos hemorrágicos cerebrales, lo cual depende de los factores de riesgo que posea (6). La frecuencia de estos eventos puede modificarse por medio de la técnica quirúrgica de Maze, con la cual, además de lograr una aurícula con contracción, se retiran las auriculillas, sitio donde se forman los trombos (11).

La fibrilación auricular asociada a patología mitral, hace que ésta se tome como una indicación relativa para la cirugía de Maze. Cabe mencionar que se ha documentando que se puede retornar a ritmo sinusal aún con el solo reemplazo valvular sin necesidad de realizar la cirugía de Maze. Estos pacientes presentan fibrilaciones intermitentes, de menos de tres meses de duración, en los cuales no hay aumento en el tamaño auricular; en estos pacientes se logra obtener un ritmo sinusal en el 80% de los casos (12).

Técnicas iniciales para el logro de la técnica actual de la cirugía de Maze

Aislamiento de la aurícula izquierda

Procedimiento iniciado en los años ochenta en el que se buscaba confinar la arritmia a la aurícula izquierda dejando el resto del corazón en ritmo sinusal (13). Se sabe que lo que determina el gasto cardiaco está en referencia con el gasto del lado derecho; si hay sincronía de la aurícula y del ventrículo derecho, ese equivalente se transmite a cavidades izquierdas sin importar el aporte de la aurícula izquierda. Con este procedimiento se controla el ritmo y el gasto pero persisten las posibilidades de tromboembolismo. En estudios recientes se ha documentado que el procedimiento de aislar la aurícula izquierda puede encontrarse en el 74% de los pacientes libres de fibrilación auricular a tres años, sin olvidar que en el posquirúrgico se presentan otras arritmias (14).

Ablación del haz de His por catéter

Técnica en la cual se realizaba ablación de uno de los haces de His aislando la arritmia a las aurículas para controlar la frecuencia ventricular pero con disminución del gasto cardiaco derecho ya que la contracción auricular derecha no se realizaba, y como consecuencia se llegaba a la formación de trombos en la auriculilla. Como se produce bloqueo AV se necesita marcapasos. Esta técnica fue abandonada, dando cabida a técnicas más sofisticadas y menos agresivas.

Procedimiento tipo corridor

Este procedimiento, que fue descrito por el Dr. Guiraudon en 1985, buscaba aislar el área donde se encontraba tanto el nodo sinusal como el nodo AV a nivel del septum atrial, de ahí el nombre de corridor (15).

El procedimiento tenía el inconveniente de aislar las aurículas de los ventrículos haciendo que a nivel auricular se generaran ritmos diferentes que en los ventrículos. En general, los procedimientos mencionados controlaban la respuesta ventricular pero no frenaban la fibrilación auricular y además lesionaban el nodo sinusal creando el síndrome de nodo enfermo, que llevaba a la necesidad de marcapasos.

En un estudio publicado por la Revista Británica se encontró que en los fibriladores paroxísticos el ritmo sinusal se mantenía en 69% de los pacientes a 41 meses de seguimiento, pero en el 16% era necesario implantar un marcapasos (16).

Para ubicar la cirugía de Maze en contexto, inicialmente se debe clasificar la fibrilación auricular, que según el American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology task force (17), se clasifica desde el primer episodio documentado de fibrilación auricular. Se considera como recurrente cuando presenta dos o más episodios. En la clasificación de recurrente, se divide en paroxística, persistente y permanente. Paroxística si dura siete días o menos y si se auto-limita. Persistente, cuando se necesita de un medio externo, ya sean medicamentos y/o cardioversión, para lograr un ritmo sinusal, y permanente cuando aún con cardioversión no se logra mantener un ritmo sinusal.

Cuando se ideó la cirugía tipo Maze (laberinto), se estudió inicialmente en modelos caninos y posteriormente en adultos, la manera de poder controlar la fibrilación auricular al buscar los factores que desencadenaban dicha arritmia.

La fisiopatología de la arritmia consta de circuitos de macro-entrada, que además se asocian a factores que perpetúan o desencadenan eventos como: inflamación auricular (18), tamaño de la misma, alteraciones autonómicas (19), focos ectópicos y cambios en la tensión de la pared.

Al tomar la decisión de qué tipo de tratamiento se debe realizar, estos factores desempeñan un papel importante. En la fisiopatología de la fibrilación auricular paroxística, se considera que las venas pulmonares tienen un rol importante debido a la diferencia de epitelios entre las venas pulmonares y la aurícula izquierda. Esto hace que existan dos focos de actividad eléctrica y significa que la cirugía de aislamiento auricular es clave para manejar esta patología pero no necesariamente las demás. La lógica de la cirugía radica en crear una sola trayectoria para el impulso eléctrico desde el nodo sinusal hasta el nodo AV-haz de His, evitando circuitos de macro-entrada que causen un estímulo adicional.

Hasta el momento, la cirugía de laberinto ha sido el método no farmacológico más efectivo para el tratamiento de la fibrilación auricular (10). Ahora las aplicaciones para la cirugía se han ampliado y se consideran para el manejo de cardiopatías orgánicas asociadas con fibrilación auricular.

Al revisar las cirugías realizadas en la Clínica Abood Shaio se busca evaluar la tasa de efectividad y compararla con el nuevo método implementado en el momento.

Hipótesis

1. La cirugía de laberinto recupera el ritmo sinusal de igual manera que la cirugía de laberinto modificada con crioablación.

2. La cirugía de laberinto disminuye el uso de antiarrítmicos y anticoagulantes tanto la de manera estándar como con la técnica modificada.

3. Después de someterse a la cirugía de Maze, los pacientes mejoran su clase funcional.

Objetivos

General

- Evaluar los pacientes a quienes se les realice cirugía de laberinto (Maze III) en la Clínica Abood Shaio con la técnica de corte y sutura comparado con crioablación.

Específicos

- Evaluar el impacto de la cirugía de Maze III en el uso de antiarrítmicos post-operatorios en pacientes que presenten valvulopatía mitral.

- Evaluar el impacto cirugía de Maze III en el uso de anticoagulantes post-quirúrgicos.

- Evaluar la recuperabilidad del ritmo sinusal posterior a la cirugía.

- Evaluar resultados de la cirugía de Maze III en fibrilación auricular crónica asociada a valvulopatía mitral con modificación de corte y sutura con crioablación.

- Identificar factores determinantes para no recuperar el ritmo sinusal.

- Comparar el sangrado post-quirúrgico entre las dos técnicas mencionadas.

- Comparar el tiempo requerido para realizar los dos tipos de técnicas para el control de la fibrilación auricular.

Materiales y métodos

Tipo de estudio

Se realizó un estudio observacional analítico de cohorte histórica, en pacientes que fueron llevados a cirugía valvular mitral, ya sea cambio o plastia, quienes presentaban fibrilación auricular entre los años 1993 a 2005 en la Clínica Abood Shaio.

Universo y muestra

Se revisó a los pacientes con diagnóstico ecográfico de patología mitral ya sea estenosis o insuficiencia, con evidencia de fibrilación auricular documentada por electrocardiograma, que se llevaron a cirugía de Maze durante los años 1993 a 2005.

Criterios de inclusión

- Pacientes mayores de 14 años.

- Pacientes programados para cirugía de Maze considerando aquellos que tuvieran seis meses o más de fibrilación auricular asociados a plastia o cambio de válvula mitral como cirugía mínima.

Criterios de exclusión

Cirugía de emergencia por endocarditis activa o por patología isquémica.

Variables dependientes

Tiempo de perfusión

Se define como el tiempo durante el cual se inicia la circulación extracorpórea hasta que finaliza.

Tiempo de clampeo o isquemia

Tiempo determinado por la permanencia de la pinza aórtica.

Recuperación del ritmo sinusal después de la cirugía

Definido como el momento durante el cual adquiere ritmo sinusal ya sea intra-operatorio o post-quirúrgico.

Manejo antiarrítmico post-quirúrgico

Determinado por la necesidad de drogas para recuperar el ritmo sinusal, en especial amiodarona y metoprolol.

Complicaciones post-quirúrgicas

Definido como la necesidad post-quirúrgica de cardioversión o marcapasos o eventos predecibles pero no esperados del procedimiento.

Morbilidad post-quirúrgica

Se definen los motivos por los cuales se prolonga la estancia hospitalaria por causas que involucren directamente la cirugía o la evolución post-quirúrgica.

Estancia post-operatoria total

Se define como el tiempo desde el procedimiento quirúrgico hasta la salida de paciente.

Mortalidad operatoria

Es la mortalidad que ocurre desde el momento de la cirugía hasta 30 días después del procedimiento.

Transfusión sanguínea y número de unidades

Determinación cualitativa y cuantitativa de la necesidad y número de unidades que se necesitan en el momento post-quirúrgico.

Patología auricular

Estudio patológico de la auriculilla resecada durante el procedimiento quirúrgico.

Variables independientes

Edad

Años cumplidos por el paciente en el momento de realizar la cirugía.

Género

Determinación sexual del paciente.

Diagnóstico

Estudio clínico basado en la historia clínica y los métodos diagnósticos que determinan la naturaleza de la enfermedad.

Tipo de cirugía

Determinada por el tipo de reparo valvular mitral, ya sea cambio o plastia; cambios o reparos asociados y tipo de Maze empleado según la técnica de corte y sutura con crioablación y su uni o bilateralidad.

Ritmo de base

Ritmo identificado en el electrocardiograma antes de llevar a cirugía.

Diámetro de la aurícula izquierda

Determinación longitudinal de la aurícula izquierda realizada a través del uso de un ecocardiograma.

Tiempo de evolución de la arritmia

Tiempo, determinado en años, de la duración de la arritmia desde el momento que el paciente refiere los síntomas.

Fracción de eyección

Determinada por ecocardiografía en el momento antes de la cirugía.

Clase funcional

Clase funcional determinada por el NYHA que va del I al IV, en la que I es asintomático y IV disnea en reposo.

Procedimiento

Una vez que un paciente es programado para cirugía de Maze asociada con cambio o plastia de válvula mitral, se considera como criterio de inclusión en el estudio.

Se lleva a cirugía con la técnica previa de canulación de la aorta ascendente y cava superior e inferior. En la circulación extracorpórea, sin pinza aórtica aún, se realiza atriotomía derecha con escisión de la auriculilla derecha. Desde la base de la auriculilla ya resecada, se realiza una incisión que va desde su base y se dirige a la vena cava inferior dejando 3 cm libres. La segunda incisión se realiza desde el aspecto anterior de la aurícula derecha con dirección hacia el anillo de la válvula tricúspide y se hace crioablación del anillo de la válvula tricúspide a -60 grados centígrados por dos minutos (Foto1).

La tercera incisión va desde la vena cava superior a la vena cava inferior en paralelo con el septum ínter auricular, con reparo del borde inferior de esta incisión. La cuarta incisión se realiza desde el aspecto inferior de ésta hasta el anillo de la válvula tricúspide, con reparo en las incisiones. Posteriormente, se pinza la aorta y se infunde cardioplejía anterógrada para el arresto cardiaco.

Se hace una quinta incisión desde la porción media de la tercera incisión atravesando el septum atrial y la fosa oval, llevándola hasta el tendón de Todaro, cerca al seno coronario. Se extiende a la aurícula izquierda 1 a 2 cm.

La sexta incisión va en paralelo a la tercera desde la aurícula izquierda. Se realiza cambio de válvula mitral o reparo de ella, escisión de la auriculilla izquierda y sutura. Luego se coloca crioablador (Foto 2) en forma de pinza, alrededor de las venas pulmonares hasta completar su circunferencia haciendo ablación a -60 grados centígrados por dos minutos. Después se hace crioablación de la unión entre la auriculilla izquierda y el anillo de la válvula mitral y se cierran todas las incisiones con sutura continua prolene. El manejo post-quirúrgico no consta de antiarrítmicos a menos que ocurra fibrilación auricular posterior al procedimiento, a la que también se tratará con anticoagulantes.

Procedimiento para la recolección de datos

Para la recolección de datos se creó una hoja que contenía las variables dependientes e independientes del estudio. Además se tuvo en cuenta el estudio patológico del caso clínico.

Posterior al procedimiento se revisaron las historias clínicas y pasados tres meses se efectuaron electrocardiogramas y llamadas telefónicas.

Para los pacientes con la técnica anterior se realizó estudio electrofisiológico con el fin de evaluar la inducción de la arritmia posterior al procedimiento.

Análisis estadístico

Se calcularon medidas de promedio y de valores mínimos y máximos de la desviación estándar en las variables de naturaleza cuantitativa. Se utilizó el programa SPSS para el análisis estadístico.

Resultados

Se estudiaron un total de 92 pacientes que fueron llevados a cirugía de válvula mitral con corrección de fibrilación auricular, quienes cumplían con los criterios de inclusión. El total de pacientes se dividió en dos grupos de los cuales 21 formaron parte del grupo nuevo de Maze con crioablación y corte y 71 recibieron intervención con la técnica usual (Tablas 1 y 2). Las patologías más frecuentes en el grupo 1 fueron: estenosis mitral en 31 pacientes (43%), insuficiencia mitral en 19 (26,8%) y doble lesión mitral en 11 (15,3%). En el grupo 2, de crioablación, 11 pacientes presentaron estenosis mitral (52,4%) y 3 doble lesión mitral (14,3%).

A pesar de recuperar rápidamente el ritmo sinusal, se observó que antes del alta hospitalaria se presentaron algunos trastornos de ritmo que requirieron manejo (Tabla 3). En el grupo de pacientes con Maze convencional se hallaron 6 pacientes con fibrilación auricular que requirieron cardioversión eléctrica. En un paciente se colocó marcapaso por bloqueo AV. Cuatro pacientes fallecieron, 1 por falla multisistémica y 3 por falla ventricular aguda, uno de ellos asociado con un estado séptico. En el grupo de crioablación no se encontró mortalidad. En 3 pacientes se realizó cardioversión eléctrica por fibrilación auricular. En 1 paciente se colocó marcapaso por bloqueo AV y otro desencadenó arritmia ventricular que requirió un cardiodesfibrilador.

Se realizaron 1/21 plastias mitrales en el grupo de crioablación y 12/71 en técnica habitual.

Discusión

La fibrilación auricular es una arritmia que ocasiona importante morbi-mortalidad, la cual puede ser fatal en algunos casos y acarrear un costo económico nada despreciable. La cirugía de Maze, ideada por Cox y colaboradores en 1991, es considerada como el tratamiento más efectivo para el manejo de la fibrilación auricular. Este hecho se documenta en un trabajo publicado en el año 2000 (9) en el que se muestra la cohorte más grande de pacientes a quienes se les ha realizado Maze III. En un total de 346 pacientes, se encontró un porcentaje de cura de fibrilación de 99% con mortalidad de 2% a 3%. Se halló actividad auricular derecha en el 98% e izquierda en el 93%.

Al comparar estos resultados con los encontrados en los grupos de Cleveland y Mayo Clinic, el éxito de la cirugía es menor, aproximadamente del 90% (20, 21). En el ámbito colombiano, en los estudios realizados por el grupo Shaio en pacientes con fibrilación auricular y valvulopatía mitral tratados con Maze III, se encontró un éxito del 85% sin medicación y mortalidad del 4,5% en 21 pacientes (22).

Se sabe que esta cirugía toma tiempo en realizarse y además es técnicamente difícil, lo cual incide en el resultado final. En el momento de idear nuevas técnicas para el control quirúrgico de la fibrilación auricular, se ha buscado disminuir el tiempo quirúrgico y hacer que esta intervención sea más sencilla. A estas técnicas se les ha llamado Maze parciales ya que tienen una tasa de éxito del 70% al 80% (23), lo cual evidencia que al simplificar la técnica se disminuye el porcentaje de pacientes curados con la cirugía.

Al plantear el trabajo anterior en el cual se utiliza la nueva técnica que implica sutura, corte y crioablación, inicialmente se propuso realizar una cirugía que a nivel conceptual incluyera todos los pasos de la cirugía de Maze III, con la diferencia de evitar todos los cortes necesarios para su elaboración, y a cambio hacerlos a través de la crio ablación. Con ello se buscaba disminuir el tiempo quirúrgico, específicamente el tiempo de perfusión y clampeo aórtico, disminuir el sangrado y por ende la necesidad de transfusión sanguínea al reducir el número de suturas realizadas, convertir la cirugía técnicamente más asequible para la población de cirujanos, dado que su efectividad se relaciona con la depuración de la técnica, y finalmente, entre las ventajas mencionadas, crear una pinza que disminuya los costos de la realización de la cirugía.

Al comentar específicamente sobre la crioablación se sabe que se cuenta con diferentes fuentes energéticas dentro las que se menciona argón, óxido nitroso y CO2. Cada una de ellas tiene sus respectivas ventajas y desventajas. De otra parte, las fuentes que utilizan argón y óxido nitroso son más costosas.

El valor del óxido nitroso por kilo es de 34.550 pesos, 30 kg cuestan 1’200.000; en cambio un cilindro de 20 kg de CO2 tiene un costo de 81.900 pesos. No obstante, la ventaja del óxido nitroso es que requiere de menos tiempo para producir lesiones en el endotelio; aproximadamente 1 min lesiona 0,5 mm de tejido que a comparación del CO2 requeriría 2 min. El valor de la pinza por radiofrecuencia la cual no es reutilizable, es de 5’000.000 de pesos.

Al analizar nuestra base de datos, las edades entre los dos grupos no presentaron diferencia significativa. En grupos se halló predominancia de género femenino en patología mitral asociada con fibrilación auricular, evento que es dos veces mayor en mujeres (24).

Los dos grupos evidencian fracción de eyección y diámetros auriculares similares. Hay mayor porcentaje de clase 4 de la NYHA con la técnica convencional. Se notó una diferencia en la duración de la fibrilación auricular que puede influenciar el resultado en la cirugía de Maze, disminuyendo el porcentaje de éxito (26).

Cuando se analizaron la variables de tiempo de perfusión y pinza aórtica, se observó que con la técnica de crioablación no había diferencia significativa, que se podría explicar por el tiempo que toma en realizar la crioablación en el endocardio. En promedio se toman 2 ó 3 minutos para las lesiones; pero notoriamente no cambia el tiempo de clampeo aórtico, lo que muy seguramente significa que el tiempo invertido puede también relacionarse con la complejidad del paciente para salir de la perfusión.

Como se señaló anteriormente, la proporción de sangrado con crioablación es menor que con solo corte, lo cual tal vez de debe a la necesidad de más suturas. Esta diferencia no es significativa.

La proporción del uso de antiarrítmicos fue mayor cuando se realizó crioablación. A algunos de los pacientes se les formuló como parte del protocolo para pacientes con ablación, ya que se considera que existe un riesgo de fibrilación auricular post-quirúrgica después de dicho procedimiento, sin ser necesariamente por fibrilación auricular post-quirúrgica

El ritmo final obtenido en el grupo de cirugía convencional fue sinusal a largo plazo en el 87% de éxito, vs. un 85% de éxito con la nueva técnica. Un éxito no despreciable considerando además una cohorte de paciente con Maze convencional con una curva de aprendizaje y mayor experiencia con ese tipo de cirugía.

Conclusiones

a. El sangrado post-quirúrgico es menor en el grupo de crioablación sin ser estadísticamente significativo.

b. El tiempo de clampeo y perfusión miocárdica no se diferencia de manera significativa al revisar los dos grupos.

c. El tiempo de hospitalización se disminuye, sin ser estadístico en el grupo de crioablación pudiendo reducir los costos para su elaboración.

d. La pinza para crioablación presenta una utilidad importante para el desarrollo de la cirugía de Maze simplificando la técnica sin hacerla necesariamente más rápida.

e. El manejo de medicamentos antiarrítmicos post-quirúrgicos inicialmente se puede asociar con la necesidad de esperar que el tejido cicatricial por crioablación se establezca antes de suspender la medicación.

f. La pinza reutilizable con CO2 es menos costosa que otras técnicas de ablación como radiofrecuencia o crioablación, haciendo que este manejo esté al alcance de más instituciones y la realización de la cirugía de Maze sea menos compleja.

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