⁽¹⁾ Departamento Clínico. Eurocor GmbH. In den Dauen 6a. D-53117 Bonn. Alemania.

Correspondencia: Dr. Rembert Pogge von Strandmann. Correo electrónico: pogge@eurocor.de

Recibido: 29/01/2013. Aceptado: 05/02/2013.

Hace 35 años el médico alemán Andreas Grüentzig realizó la primera angioplastia coronaria y con ello abrió las puertas a grandes progresos en el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias. La dilatación con balón se consolidó como el método de elección para las revascularizaciones coronarias, si bien no exento de desventajas: oclusión aguda, re-estenosis por retroceso elástico vascular «recoil», hiperplasia neointimal o remodelamiento tardío.

Como respuesta, desde mediados de los años 90 se generalizó el uso de stents que lograron prevenir el retroceso elástico de la pared del vaso y el remodelamiento arterial negativo. Posteriormente, los stents medicados (drug-eluting stents, DES) consiguieron inhibir significativamente otros procesos que llevan a la re-estenosis (1). Estos stents, liberadores continuos (semanas a meses) de un agente antiproliferativo, presentaron, sin embargo, mayores tasas de trombosis en el stent, así como dependencia de terapias antiplaquetarias prolongadas, y continuaron sin resolver la re-estenosis en entornos o lesiones complejas (vasos pequeños, bifurcaciones, diabéticos) (1, 2).

Desde entonces se han obtenido importantes avances en eficacia y seguridad, con las nuevas generaciones de DES compuestos, por ejemplo, de polímero bioabsorbible o libres de polímero (2), pero al mismo tiempo se han seguido buscando otros métodos alternativos para solucionar las limitaciones de estos dispositivos.

En este contexto, en 2002 emergen los balones liberadores de medicamento o medicados (drug-eluting balloons, DEB) como una opción muy prometedora. Ya los primeros balones, con tecnología Paccocath® (BMT GmbH Alemania), demuestran seguridad y eficacia en modelos animales y en ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con re-estenosis intra-stent (3, 4). En 2007 los primeros DEB (DIOR^®, Eurocor GmbH Alemania) obtuvieron la aprobación para su comercialización en Europa.

En Latinoámerica la historia se desarrolla prácticamente paralela y liderada por Colombia. Ya en 2006, un grupo de investigación de la Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología en Bogotá, presenta, en el XXI Congreso Colombiano de Cardiología, los resultados de un estudio en modelo porcino para evaluar la respuesta neointimal luego de trauma vascular con DEB tecnología Paccocath^® (BMT). En 2008, los primeros balones medicados (DIOR^®,Eurocor) obtuvieron la aprobación para su utilización en Colombia, siendo entonces los únicos balones medicados disponibles en Latinoamérica. Los primeros pacientes se trataron en 2009 en la Fundación antes mencionada.

Los DEB se han consolidado en el tratamiento de la enfermedad coronaria porque permiten una liberación instantánea y más homogénea del agente antiproliferativo sobre la pared del vaso. Así se evita la presencia de polímero y liberación sostenida del fármaco que termina reduciendo la re-endotelización y aumentando el riesgo de trombosis tardía. En consonancia con los DEB, la terapia antiplaquetaria puede ser más corta. Además, no dejan implante residual de dispositivos endovasculares, por lo que no limitan las intervenciones posteriores como ocurre con los stents implantados en segmentos arteriales coronarios y que potencialmente serán lugares de implante de un injerto de vena o arteria.

En los principios básicos existe gran similitud entre los distintos fabricantes de DEB pues todos los balones medicados tienen como agente antiproliferativo el paclitaxel (3 μg/mm²). No obstante, hay diferencias en el "transportador" (tabla 1) que, junto con el paclitaxel, conforma la matriz hidrofílica y mejora la transferencia de este medicamento a la pared del vaso.

Los estudios con DEB han mostrado resultados excelentes y consecuentes en el tratamiento de la re-estenosis intra-stent (tabla 2). De hecho, para esta indicación la Sociedad Europea de Cardiología, en su guía para las intervenciones coronarias percutáneas, les ha adjudicado recientemente la clase IIa (el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia). Alentados por las conclusiones, las compañías investigan ahora el valor de los DEB en otro tipo de lesiones y entornos complejos (tabla 2). Los primeros resultados identificaron beneficios en su uso en lesiones de-novo, bifurcaciones o lesiones en pequeños vasos, entre otros.

La disponibilidad de DEB es además una opción nueva para el tratamiento de la enfermedad de las arterias periféricas cuando en la actualidad, la terapia quirúrgica, la angioplastia con balón y los stents autoexpandibles son los tratamientos de elección. Aunque el resultado inmediato generalmente es satisfactorio, el esfuerzo por restaurar el flujo normal falla a menudo a largo plazo por re-estenosis y, en este sentido los DEB han demostrado ser una alternativa muy prometedora para reducir este problema.

Desde 2010, los primeros DEB específicos para las arterias femoral y poplítea (Freeway^TM, Eurocor) se encuentran disponibles para su uso en Latinoamérica. El Dr. Juan Pablo Martínez trató a los primeros pacientes en Cali y obtuvo excelentes resultados.

Es claro que desde la aparición de los DEB en escena, Colombia ha desempeñado un papel importante y se espera que también lo tenga en el futuro con la adopción de novedosas estrategias, porque, aunque inicialmente creados para el entorno coronario, los DEB parecen tener aplicación para las re-estenosis en las arterias periféricas. No sólo pues pueden ofrecer potenciales beneficios en las estenosis anastomóticas después de bypass quirúrgico, estenosis benignas del sistema venoso (15), intervenciones pediátricas por cardiopatías congénitas o incluso tener aplicación en otros territorios como el renal o el cerebrovascular.

Declaración de conflicto de intereses: los autores son empleados de la empresa Eurocor GmbH, productora del balón liberador de Paclitaxel Dior^®.

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