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Revista Colombiana de Cardiología
Print version ISSN 0120-5633
Rev. Colomb. Cardiol. vol.23 no.4 Bogota July/Aug. 2016
https://doi.org/10.1016/j.rccar.2015.11.006
http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.11.006
Impacto de tres años de experiencia en tromboendarterectomía pulmonar
Three-year impact of experience with pulmonary thromboendarterectomy
Antonio Figueredo Moreno , Juan Carlos Gómez Núñez, Camilo Ernesto Pizarro Gómez, Adriana Sofía Murcia Tovar, Aura Milena Poveda Díaz, Alba Lucía Ramírez Sarmiento, Mauricio Orozco-Levi, José Federico Saaibi Solano
Fundación Cardiovascular de Colombia, Floridablanca, Colombia
Correo electrónico:antoniofigueredo@fcv.org(Antonio Figueredo Moreno)
Recibido el 30 de abril de 2014; Aceptado el 30 de noviembre de 2015
Resumen
Objetivo: Describir la experiencia clínica de una serie de casos de pacientes adultos con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, llevados a tromboendarterectomía pulmonar.
Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, de ocho pacientes adultos llevados a tromboendarterectomía pulmonar en la Fundación Cardiovascular de Colombia, entre febrero de 2010 y abril de 2013.
Resultados: se evaluaron 5 mujeres y 3 hombres, con promedio de edad 45 ± 18 años, datos basales promedio de SpO2 92 ± 2%, PaO2/FiO2 244 ± 82, PaCO2 28,8 ± 3,4 mm Hg, presión pulmonar media 53 ± 11 mm Hg y resistencia vascular pulmonar (RVP) 999 ± 414 dyn/s/cm−5. Al tercer día postoperatorio un paciente necesitó oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) venoarterial por 11 días. A los 4 ± 1días de tromboendarterectomía pulmonar, la RVP descendió 71 ± 21% respecto al valor basal (p = 0,002, IC 95%) y la presión pulmonar media disminuyó 32 ± 27 mm Hg (p = 0,001). La SpO2 basal aumentó 96 ± 3%. La sobrevida fue del 100% a los 24 meses de seguimiento, sin reingresos ni recurrencia de tromboembolia pulmonar.
Conclusiones: Los resultados institucionales fueron adecuados a corto y mediano plazo. En casos de edema por reperfusión la alternativa de ECMO como soporte vital extracorpóreo es indispensable.
Palabras clave: Hipertensión arterial pulmonar. Tromboembolia pulmonar.
Abstract
Motivation: To describe clinical experience of a series of cases of adult patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension who underwent pulmonary thromboendarterectomy.
Methods: Descriptive retrospective study of eight adults who underwent pulmonary thromboendarterectomy at the Fundación Cardiovascular de Colombia between February 2010 and April 2013.
Results:5 women and 3 men were assessed, with an average age of 45 ± 18 years, with avergae baseline data of SpO2 92 ± 2%, PaO2/FiO2 244 ± 82, PaCO2 28.8 ± 3.4 mmHg, average pukmonary pressure of 53 ± 11 mmHg and pulmonary vascular resistance (PVR) of 999 ± 414 dyn/s/cm−5. On the third postoperative day one patient required veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) during 11 days. At 4 ± 1 days after pulmonary thromboendarterectomy, PVR decreased 71 ± 21% with regards to baseline value (p = 0.002, IC 95%) and pulmonary pressure was reduced to 32 ± 27 mmHg (p = 0.001). Baseline SpO2 increased 96 ± 3%. Survival rate was 100% after 24 months of follow-up, without readmissions or recurrence of pulmonary thromboembolism.
Conclusions: Institutional results were adequate in the short and medium term. Cases with reperfusion edema, the alternative of ECMO as an extracorporeal life support is imperative.
Keywords: Pulmonary arterial hypertension. Pulmonary embolism.
Introducción
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es una causa común de hipertensión pulmonar, cuya incidencia es cercana al 4% (forma parte del grupo 4 de la clasificación clínica de hipertensión pulmonar de Dana Point 2008). Se calcula que del 0,1 al 0,5% de los pacientes que sobreviven a una tromboembolia pulmonar aguda, pueden desarrollar hipertensión pulmonar tromboembólica crónica1,2, entidad que se caracteriza por una obstrucción crónica causada por trombos organizados en las arterias pulmonares y sus ramas lobares y/o segmentarias, fenómeno que conduce a un aumento en las presiones pulmonares, a resistencia vascular pulmonar (RVP) y finalmente a falla del ventrículo derecho3. La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica se define como la elevación de la presión media de la arteria pulmonar por encima de 25 mm Hg, que persiste por más de 6 meses después de realizado el diagnóstico de tromboembolia pulmonar4.
Aproximadamente, 40% de los pacientes con tromboembolia pulmonar pueden ser asintomáticos, hecho que dificulta hacer el diagnóstico diferencial. Los síntomas aparecen cuando se compromete entre el 40 al 50% de la circulación pulmonar (disnea, fatiga, síncope, dolor torácico, hemoptisis e insuficiencia cardíaca derecha)5.
La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica severa tiene un promedio de sobrevida a 3 años de menos del 20%2 y es una de las causas de hipertensión pulmonar con posibilidad de tratamiento quirúrgico potencialmente curativo a través de la tromboendarterectomía pulmonar6.
En el momento de la cirugía la anatomía patológica se categorizó según la clasificación de Jamieson7,8:
- Tipo I: se define por la presencia de un trombo fresco en las arterias lobares, lo que ocurre aproximadamente en el 25% de los casos y genera una mortalidad quirúrgica del 2,2%.
- Tipo II: se origina por el engrosamiento crónico de la íntima en la proximidad de las arterias segmentarias, lo que ocurre en cerca del 40% de casos y tiene aproximadamente 5,3% de mortalidad durante el procedimiento quirúrgico.
- Tipo III: es la enfermedad de la íntima, limitada a las arterias segmentarias la cual se da en cerca del 30% de casos, con una mortalidad intraquirúrgica del 5%.
- Tipo IV: se define como la vasculopatía arteriolar distal con enfermedad tromboembólica no visible (< 5% de casos), la cual tiene cerca del 24% de riesgo de mortalidad durante la cirugía.
La falla ventricular derecha derivada de la hipertensión pulmonar severa que le impone la vasculatura pulmonar, ha sido la principal causa de complicación de los pacientes llevados a tromboendarterectomía pulmonar. Los medicamentos usados en el manejo de la hipertensión pulmonar en esta fase, tienen una utilidad limitada debido a que el mecanismo fisiopatológico principalmente involucrado en su desarrollo es mecánico y sólo se resolverá al retirar el trombo del árbol pulmonar2.
Algunos factores de riesgo o entidades asociados al desarrollo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica son el antecedente de tromboembolia pulmonar, principalmente de aparición a temprana edad con grandes defectos de perfusión, trombosis venosa profunda, esplenectomía, infecciones por catéteres endovenosos o marcapasos, colitis ulcerosa crónica, enfermedades inflamatorias crónicas, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípidos, mutación del factor V de Leiden, anomalías de la hemoglobina, aumento de los niveles de factor VIII, cortocircuitos auriculoventriculares, enfermedades neoplásicas y tratamiento sustitutivo con levotiroxina2,5.
En 1970, Nina Braunwald realizó la primera cirugía de tromboendarterectomía pulmonar con éxito en la Universidad de California en San Diego, el centro médico de mayor reconocimiento y experiencia en el mundo9,10. En dicha institución, la mortalidad global ha disminuido hasta 2,2%, teniendo en cuenta que en el subgrupo con RVP preoperatoria mayor a 1.000 dyn/s/cm−5 la mortalidad fue del 4,1%, mientras que en el subgrupo con RVP prequirúrgica menor a 1.000 dyn/s/cm−5 fue del 1,6%7.
Sin embargo, cabe resaltar que Jamieson et al. indicaron que para un grupo con alta experiencia en tromboendarterectomía pulmonar no hay grado de obstrucción embólica dentro del árbol vascular pulmonar que sea inaccesible y ningún grado de fallo ventricular derecho, insuficiencia tricuspídea o nivel de resistencia pulmonar que sean inoperables8.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el que la población estuvo conformada por 8 pacientes adultos con diagnóstico de tromboembolia pulmonar crónica, que fueron llevados a tromboendarterectomía pulmonar durante el periodo comprendido entre febrero del 2010 y abril del 2013 en la Fundación Cardiovascular de Colombia, institución de cuarto nivel de atención y de referencia en el nororiente colombiano.
La información se recolectó mediante la revisión de las historias clínicas en medios electrónico y físico. Para su tabulación se utilizó Microsoft Excel 2010 y para el análisis estadístico se usó el programa IBM® SPSS® Statistics, versión 21.
La tromboendarterectomía pulmonar estuvo indicada en pacientes sintomáticos con compromiso hemodinámico, entendido como presión arterial pulmonar media (PAPm) mayor a 30 mm Hg, resistencia vascular pulmonar (RVP) mayor a 300 dynas/s/cm−5, además de compromiso respiratorio en reposo o durante el ejercicio (clase funcional II, III y IV) con evidencia de obstrucción completa de una arteria pulmonar, obstrucción proximal de arterias segmentarias o subsegmentarias (fig. 1) y ausencia de comorbilidades significativas como enfermedad pulmonar obstructiva o restrictiva, falla renal, o edad mayor a 80 años.
La única contraindicación absoluta de tromboendarterectomía pulmonar fue la presencia de una enfermedad pulmonar subyacente de alta severidad, ya fuera obstructiva o restrictiva.
Se determinó si los pacientes eran candidatos a cirugía o no, mediante la clasificación anatómica de Jamieson.
El manejo anestésico de aquellos a quienes se les hizo tromboendarterectomía pulmonar fue un reto debido a la posibilidad de colapso cardiovascular y respiratorio durante la inducción, el mantenimiento y el destete de la circulación extracorpórea.
La inducción anestésica se realizó con FiO2 del 100%, en la mayoría de casos, en posición semisentado, con una técnica balanceada, titulación lenta de midazolam y fentanilo, hasta llegar a la inconsciencia y relajación neuromuscular con pancuronio. El objetivo hemodinámico estaba enfocado en mantener unas presiones sistémicas por encima de las pulmonares para garantizar una presión de perfusión adecuada del ventrículo derecho; en todos los casos esto se logró mediante manipulación del lecho arterial sistémico con norepinefrina y/o vasopresina. La monitorización que se utilizó fue una línea arterial radial y femoral, un catéter de arteria pulmonar con medición del gasto cardíaco continuo y SvcO2, el cual sólo se avanzó hasta el ventrículo derecho en la inducción por el alto riesgo de obstrucción