Introducción

Entre las enfermedades crónicas, la fibrilación auricular (FA) es uno de los problemas de salud más importan tes en el mundo por su elevada prevalencia (el 8,5% en pacientes mayores de 65 años de edad)¹, la morbilidad y la mortalidad, y porque es una causa importante de ingresos hospitalarios² y la principal indicación de anticoagulación en la atención primaria³ . Además, no se debe olvidar que la tendencia de la población es a envejecer más, por lo que la importancia de la FA irá en aumento, más aún si se confirman los resultados de algunos estudios que indican que alrededor del 20% de los pacientes > 60 años de edad, presentan la FA y no están diagnosticados⁴.

El riesgo de la enfermedad cerebrovascular asociado a la FA, principal causa de la mortalidad y la morbilidad, es variable en función de la coexistencia de otros factores de riesgo. En la práctica clínica se puede estimar este riesgo empleando escalas como CHA2DS2-VASc, de tal forma que puntuaciones ≥ 2 en un paciente con la FA hacen necesaria la anticoagulación⁵. Se ha demostrado que la anticoagulación con fármacos antagonistas de la vitamina K (AVK) reduce la incidencia de los eventos tromboembólicos en un 64% y la mortalidad en un 26%. No obstante, la anti- coagulación con AVK tiene importantes limitaciones; la más importante es la variabilidad de la respuesta clínica, ya que la razón internacional normalizada (INR) debe mantenerse entre 2 y 3 para asegurar el efecto anticoagulante de estos fármacos⁶ , múltiples factores ambientales (dieta, fármacos, etc.) y genéticos influyen en el efecto terapéutico y con frecuencia hacen que la INR se encuentre fuera del rango establecido, lo que expone a los pacientes a eventos trombóticos y hemorrágicos. La comercialización en los últimos an˜os de nuevos fármacos anticoagulantes ----con menos interacciones farmacológicas y ambientales, rango terapéutico más amplio, demostrada eficacia y seguridad, al menos similar, a los AVK y coste/eficaces en paciente con la INR fuera de rango - ha hecho que las autoridades sanitarias los recomienden para este grupo de pacientes, en especial cuando existe un riesgo hemorrágico. En los pacientes con la fibrilación auricular no valvular, una vez se ha establecido la indicación del tratamiento con anticoagulantes orales según el riesgo embolígeno moderado-alto con CHA2DS2-VASc se debe calcular el riesgo hemorrágico con la tabla HAS-BLED.

Una puntuación HAS-BLED ≥ 3 indica "riesgo elevado" de sangrado con dicumarínicos, por lo que se debe emplear con extrema precaución o valorar la posibilidad de otras alternativas terapéuticas, como los nuevos anticoagulantes. El objetivo de nuestro estudio era definir el porcentaje de pacientes tratados, en fibrilación auricular no valvular (FANV), con anticoagulantes orales y las características clínicas de estos pacientes, calculando los riesgos embolígenos y hemorrágicos en estos tipos de pacientes y su adecuación terapéutica.

Pacientes y método

Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo en un centro de salud urbano de Gandía, en la provincia de Valencia (Espan˜a), de los pacientes de tres cupos de Atención Primaria con diagnóstico de la FANV. Se entiende por cupo como el número de pacientes asignados a cada médico del Centro de Atención Primaria, siendo en nuestro país de 1.500-1.600 pacientes de media por cada profesional. Se excluyen aquellos pacientes de ese listado que presenten menos de un an˜o del diagnóstico.

Se registraron datos demográficos (edad, sexo), antecedentes personales (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, alcoholismo, tabaquismo, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, arteriopatía periférica y embolia sistémica), datos clínicos actuales (peso, talla, los controles de la INR del último an˜o -entendiendo como la INR fuera de rango si presenta el 40% de estos inferiores a 2 o superiores a 3, cifras de presión arterial sistólica y diastólica, gluco- hemoglobina, tasa de filtrado glomerular, colesterol total, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad, colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad, triglicéridos, GOT, GPT, No. de los fármacos) y tipo de anticoagulante empleado (acenocumarol o NACO). Disponer de estas variables permitió el cálculo de las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática anormal, ictus, ante- cedentes de hemorragia o predisposición a ella, labilidad de la razón internacional normalizada, edad > 65 an˜os de edad y toma concomitante de fármacos o alcohol), cuyos puntos de corte son ≥ 2 la primera y ≥ 3 la última. Se clasifica como obesos a los pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≥ 30. Se definió al paciente como hipertenso, diabético o dislipidémico cuando estaba diagnosticado como tal en la historia clínica electrónica, o estaba tomando medicación. Se registra el antecedente de la enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular o arteriopatía periférica) cuando tengan registrado en la historia clínica electrónica el antecedente de ingreso o asistencia en urgencias por alguno de los procesos.

El análisis estadístico se realizó mediante el programa SPSS-19. Se utilizaron estimadores descriptivos (proporciones en las variables categóricas, y medianas, máximos y mínimos o medias y desviación estándar en las variables cuantitativas).

Resultados

Se analizaron un total de 99 pacientes diagnosticados con la fibrilación auricular no valvular de un total de 4.626 pacien- tes que forman los 3 cupos de Atención Primaria (2,15%). La edad media es de 77 ± 10 an˜os siendo el 52,5% mujeres frente a un 47,5% de hombres. Un 69% presenta asociado HTA, un 49% dislipidemia y un 38% diabetes. Antecedentes de cardiopatía isquémica lo presentan 41%, de AVC el 26% y algún episodio hemorrágico lo presentan el 15%.

La mayoría de los pacientes están polimedicados, consumiendo el 70% más de 4 fármacos (tabla 1). El 33% no toma ningún tratamiento anticoagulante, el 53% toma el aceno- cumarol y el resto (13%) un NACO (dabigatran, apixaban o rivaroxaban).

Tabla 1  Característicasdemográficas de los pacientes 

De los pacientes que toman el acenocumarol, el 25% no tienen la INR en rango.

El 97% de los pacientes presentan CHA2DS2-VASc ≥ 2 (alto riesgo embolígeno), de los cuales el 30% no está tomando ningún tratamiento anticoagulante (fig. 1). El 80% de los pacientes presentan HAS-BLED ≥ 3 (alto riesgo hemorrágico), de los cuales el 55% toma el acenocumarol (fig. 2), presentando el 25% un INR fuera de rango terapéutico.

Gráfico de barras

Figura 1 CHA2DS2-VASc en pacientes con la FANV y tratamiento anticoagulante. 

Gráfico de barras

Figura 2 HAS-BLED en pacientes con la FANV y tratamientoanticoagulante. 

Discusión

La FA es la arritmia cardiaca más frecuente en la práctica clínica diaria y se asocia a un marcado aumento del riesgo de accidentes tromboembólicos. Está ampliamente demostrado que el tratamiento antitrombótico con anticoagulantes orales se asocia a un importante descenso del riesgo de accidentes tromboembólicos, pero puede ocasionar un incremento significativo del riesgo de compli- caciones hemorrágicas mayores. Por eso, antes de indicar el tratamiento anticoagulante en un paciente con la FA, resulta imprescindible hacer una adecuada valoración del beneficio/riesgo del tratamiento, utilizando los métodos de estratificación de riesgo de embolia (CHA2DS2-VASc) y de sangrado (HAS-BLED) según las recomendaciones de la ESC, eligiendo el fármaco (acenocumarol o NACO) más adecuado para ello.

La fibrilación auricular no valvular es una de las prin- cipales causas del accidente vascular cerebral en nuestros pacientes. Demostrado queda que el tratamiento anticoagulante en aquellos pacientes con alto riesgo embolígeno reduce los eventos cerebrovasculares en un 64% y la mortalidad en un 26%. En nuestro medio la mayoría de los pacientes diagnosticados con la FANV presentan ese riesgo, pero tenemos un 33% no anticoagulado y un 25% mal controlado con el acenocumarol (un total del 46% de los pacientes). Todo esto implica que casi el 50% de nuestros pacientes con la FANV presenten alto riesgo tromboembólico por falta de tratamiento o ineficacia de éste. Así mismo, 4 de cada 5 de nuestros pacientes con la FANV presentan un alto riesgo hemorrágico, medicándose el 50% de estos con el acenocumarol, en detrimento de los NACO que podrían disminuir considerablemente este riesgo.

A la vista de los resultados, podemos concluir que anticoagulamos a pocos pacientes con la fibrilación auricular no valvular.