Introducción

La Insuficiencia Mitral (IM), es una enfermedad valvular cardiaca que se produce por el cierre incompleto de las valvas mitrales, lo que permite que la sangre fluya durante la sístole desde el ventrículo izquierdo hacia la aurícula izquierda. El tratamiento de la IM leve y moderada se basa principalmente, en el tratamiento médico dirigido a mejorar la capacidad funcional y el alivio de los síntomas. La IM severa puede requerir de la reparación quirúrgica o del reemplazo de la válvula mitral afectada. La IM no tratada puede conducir a la insuficiencia cardiaca congestiva y/o a las arritmias cardiacas graves. La insuficiencia mitral (IM) es la enfermedad valvular más frecuente en la población y su prevalencia aumenta con la edad, estimándose que el 7% en la población mayor de 75 años tiene una IM al menos moderada¹. El mecanismo de la IM puede tener su origen en las valvas (afectación mixoide, reumática o degenerativa), en el aparato subvalvular (alargamiento o retracción de cuerdas, rotura o disfunción de músculos papilares), o en el miocardio ventricular (disfunción global o segmentaria). En los países desarrollados la mayor parte de las IM significativas son de origen degenerativo y/o isquémico.

La IM crónica, inicialmente suele ser asintomática y bien tolerada, con el tiempo conduce a dilatación ventricular, disfunción sistólica del VI, fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca. El seguimiento ecocardiográfico y clínico estrecho permite identificar a pacientes con pocos síntomas pero mal pronóstico antes de que la disfunción ventricular establecida comprometa los resultados del tratamiento quirúrgico.

El reparo percutáneo de la IM severa, mediante dispositivo de MitraClip® (Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA), es un novedoso procedimiento de reparo de la válvula mitral transcateterismo, que está basado en la técnica quirúrgica de cierre ‘‘borde a borde’’ de las valva de la Mitral, introducida por Alfieri². Desde el primer uso en humanos del MitraClip³, la selección, la indicación, la técnica y el seguimiento ha avanzado en forma considerable y ya en muchos centros se encuentran en capacidad para su implantación.

Presentación del caso

Se trata de una paciente femenina de 69 años de edad, con antecedentes de: hipertensión, hiperuricemia, dislipidemia, neuropatía crónica con diagnóstico de cardiopatía dilatada secundaria a cardiopatía hipertensiva de 10 años de evolución con aumento progresivo de deterioro hemodinámico, disnea de medianos y pequeños esfuerzos que ha progresado en el último año a disnea de mínimos esfuerzos y en reposo. Ha presentado cuadros a repetición de edema pulmonar por lo que ha motivado varias hospitalizaciones, la última fue el 21 de octubre de 2014, que presentó un cuadro de edema pulmonar por lo que requirió entubación orotraqueal y ventilación mecánica.

Antecedentes quirúrgicos de colecistectomía. Tratamiento con: carvedilol, candesartan, epleronone, ASA 100, rosuvastatina, alopurinol y furosemide.

Al examen físico, presentó: peso: 54 k, talla: 1.56, IMC: 22, superficie corporal: 1.45 m2, TA: 90/60, FC: 88 lpm, FR: 18 rpm.

A la auscultación cardiaca se evidencia soplo holosistólico grado III/IV en foco mitral, IV. Pulmones con leves estertores húmedos en bases pulmonares. Hepatomegalia leve 2-2-2 cms. PRDRD lisa no dolorosa. No esplenomegalia. Pulsos periféricos normales. Edema grado II en los miembros inferiores.

El ecocardiograma transtorácico evidencia el ventrículo izquierdo dilatado con hipocinesia generalizada con fracción de eyección calculada por planimetría del 20%, se evidencia insuficiencia mitral severa 4+ en zona P2-A2 con prolapso leve de P2, PISA 1,2 cm.

La paciente fue valorada por cirugía cardiovascular donde se concluye que es de alto riesgo para morbimortalidad para cirugía de reemplazo mitral.

El caso fue presentado en sesión médico-quirúrgica de dos centros cardiovasculares donde concluyen que la paciente tiene mal pronóstico para cirugía de reemplazo valvular mitral, por alta morbimortalidad, con cálculo de riesgo EuroSCORE aditivo de 12 y logístico cálculo de la mortalidad esperada del 39% por lo que se considera que es candidata para reparación percutánea de la IM con dispositivo Mitra-Clip.

Como protocolo de implante de este dispositivo se solicita el ecocardiograma transesofágico y las mediciones de distancia de coaptación de las valvas, el ‘‘jet’’ primario no debe ser en las comisuras, el área mitral debe ser > 4 cm2, la calcificación mínima en las valvas, no debe haber (Cleft) hendidura en el área del despliegue del clip. El ETE de la paciente cumple todos los criterios ecocardiográficos para el implante del dispositivo.

Se solicita a la EPS autorización del mismo mediante el lleno de los requisitos por ser un procedimiento fuera del Plan Obligatorio de Salud y se completa el formato del comité médico científico (CTC).

Procedimiento

El día 13 de mayo de 2015 en el servicio de hemodinamia de la Clínica Iberoamérica, se realiza el procedimiento del implante del dispositivo de MitraClip. Paciente bajo anestesia general y entubación orotraqueal, se monitoriza en forma invasiva.

Inicialmente, se monta el sistema de cateterización transeptal compuesto por: el dilatador, el introductor y la aguja de Brockenbrough en el exterior con el objeto de observar el ajuste correcto de todo el sistema y mejorar la adaptación del catéter guía. El ecocardiograma transesofágico continuo.

Se canaliza la vena femoral derecha con introductor 7 F y se pasa guía 0.35’’ hasta la vena cava superior. A continuación, en proyección anteroposterior, o en oblicua anterior izquierda a 10◦ previa introducción de una guía hasta la vena cava superior, se avanza el dilatador y el introductor hasta ella. Una vez retirada la guía, se introduce la aguja de Brockenbrough hasta un punto en el que no sobresalga todavía por la punta del sistema. Seguidamente, en proyección oblicua anterior izquierda y con un grado de inclinación de 45◦, se gira la aguja en sentido horario hasta que la flecha localizada en la parte externa de la aguja marque las 4. A continuación se comienza el descenso desde la vena cava superior a la aurícula derecha hasta caer en el área de la fosa oval, tras un salto hacia la derecha visto en la fluoroscopia. Una vez consideramos que el sistema está en la fosa oval, de nuevo en proyección oblicua anterior izquierda. Por la ecocardiografía TE se puede apreciar la imagen característica en tienda de campaña (Tenting), procurando que la medida mínima entre el tenting y el plano de coaptación de la válvula mitral sea de aproximadamente 4,5 a 5 cms. A continuación se avanza la aguja de Brockenbrough y se traspasa el septum, aspiramos la sangre e inyectamos el contraste para comprobar que se trata de la aurícula izquierda antes de empujar el resto del sistema.

Una vez estimamos que la punta del dilatador está en la aurícula izquierda, se retira la aguja y se avanza una guía a través del sistema, colocando la punta en la vena pulmonar superior izquierda, la fluoroscopia podrá confirmarnos que nos encontramos en la aurícula izquierda a la vena pulmonar. En este momento procedimos a realizar la heparinización con 5000 unidades de heparina no fraccionada.

Sobre la guía colocada en la vena pulmonar superior derecha, se procede a pasar la camisa del sistema de liberación del MitraClip y mediante la guía del ETE se pasa esta a la aurícula izquierda. Se extrae el dilatador y la guía, se procede a pasar el dispositivo montado en su sistema de liberación. (Ver fig. 1).

Figura 1 Imágenes fluoroscópicas de los diferentes momentos de la colocación y la liberación del dispositivo MitraClip: A) El sistema de entrega y el dispositivo son colocados en la aurícula izquierda. B) El MitraClip es avanzado a través de la MV al _VI. C) Momento en que las valvas son capturadas. D) El MitraClip es cerrado y liberado. 

Mediante maniobras especiales y siempre guiado por el ETE se procede a pasar la válvula en forma perpendicular a la apertura de las valva a nivel del plano de unión A2/P2. El Eco tridimensional tiene su utilidad en este momento para direccionar la maniobra. Se pasa la válvula y se procede a capturar la valva ajustando el MitraClip. Después de corroborar el grado de insuficiencia por Doppler se procede a liberar el MitraClip. (Ver fig. 2).

Figura 2 El ecocardiograma transesofágico donde se muestra en: A) La posición del MitraClip abierto para atrapar ambas valvas de la mitral, y B) Ambas valvas han sido capturadas por el MitraClip y este es cerrado para determinar el adecuado cierre mediante 

Se revisa mediante el ETE observado que quedó un flujo de regurgitación mitral importante por lo que se procede a colocar y liberar un segundo MitraClip, (ver fig. 3), con este último, la insuficiencia mitral se redujo de grado 4+ a una insuficiencia mitral mínima, por lo que se da por terminado el procedimiento con éxito. No se presentaron complicaciones.

Figura 3 A) Segundo dispositivo de MitraClip (flecha) está siendo introducido y colocado al lado de primero. B) Segundo dispositivo es liberado adecuadamente. 

La paciente tolera adecuadamente el procedimiento manteniéndose hemodinámicamente estable y fue enviada a la UCI para cuidados postprocedimiento. La evolución fue satisfactoria sin presentar complicaciones y a los dos días se da de alta de la clínica con el tratamiento que venía recibiendo y se adiciona antiagregante plaquetario y controles por consulta externa.

Discusión

Las guías de manejo de la ACC/AHA^4,5, apoyan la cirugía de la válvula mitral para los pacientes con IM severa (3+, 4 +), que sean sintomáticos, con las dimensiones y la función del VI conservada, o asintomáticos con la disfunción del VI o con el tamaño del VI aumentado, o que tienen diagnóstico de fibrilación auricular reciente inicio o evidencia de hipertensión pulmonar, o en pacientes sintomáticos con severa disfunción ventricular izquierda (FEVI, 30%) a pesar del tratamiento médico óptimo. Las directrices se refieren al hecho de que la mortalidad global de la cirugía MV para los pacientes mayores de 75 años de edad puede ser significativa, especialmente, cuando se combina con CABG, con mortalidad operatoria superior al 14%⁶. Esto constituye el objetivo potencial para la terapia percutánea con MitraClip. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)⁵, en el año 2007 mencionan la reparación percutánea de borde a borde, pero afirman que es necesaria una evaluación adicional antes de poder establecer el papel específico de esta técnica. Esto probablemente, se refiere a la importancia de tener datos de la eficacia y la durabilidad de los nuevos enfoques percutáneos.

Se han realizado estudios de eficacia y seguridad para este nuevo dispositivo. El estudio EVEREST I^7,8, es un estudio multicéntrico prospectivo no controlado, con diseño antes-después, diseñado para evaluar la seguridad y eficacia del sistema de reparación percutáneo de la válvula mitral con MitraClip®. Este estudio incluyó 107 pacientes (79% con IM degenerativa o mixta, 21% IM funcional). Fueron excluidos los pacientes con estenosis mitral (área valvular mitral menor de 4 cm2), al igual que aquellos con calcificación significativa. Los resultados encontrados en este estudio fueron los siguientes:

Se consideró «éxito en la implantación» cuando se conseguían colocar uno o más clips con buen resultado, obteniendo una IM grado 2+ o menor. Este resultado se consiguió en el 74% de los pacientes. A los 12 meses de seguimiento se observó una mejoría en la clase funcional de los pacientes observándose una disminución del porcentaje de pacientes en CF III/IV de la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), de 55 a 8%. A los 3 años de seguimiento, el 70% de los pacientes no habían requerido intervención quirúrgica. El 38% de lo pacientes que tuvieron que ser reintervenidos tuvieron una implantación exitosa^7,8.

En el ensayo clínico controlado aleatorizado EVEREST II^9,10, el objetivo fue comparar la seguridad y eficacia de la reparación mitral percutánea con el sistema MitraClip® frente a la reparación o reemplazo quirúrgico de la válvula mitral transtorácica. Se reclutaron 279 pacientes en los Estados Unidos y Canadá con IM moderada-severa (3 + ) o severa (4 + ) candidatos a cirugía de la válvula mitral. Estos fueron aleatorizados en una relación 2:1 en un grupo de intervención percutánea con inserción del MitraClip®, y en un grupo control con cirugía mitral transtorácica (reparación o sustitución). Los criterios anatómicos de inclusión exigidos fueron que el jet primario de la regurgitación se originase por mala coaptación de los segmentos medios (A2 y P2) de las valvas mitrales. Si existía un jet secundario, este debía de ser clínicamente insignificante.

A los 12 meses de seguimiento se objetivaron los siguientes resultados:

Conclusiones

Se reporta el primer caso de implante del MitraClip para el manejo de la IM severa, en la ciudad de Barranquilla, primera experiencia en la región caribe, es la segunda ciudad de Colombia, después de Cali, donde se implanta este tipo de dispositivos para reparar la insuficiencia mitral severa en pacientes que no son candidatos para la cirugía. Se obtuvo un éxito total con mejoría de la insuficiencia severa 4+ pasó a una insuficiencia mínima sin relevancia clínica. No se presentaron complicaciones, la paciente tolera adecuadamente el procedimiento. El control ecocardiográfico a los tres meses mantiene una insuficiencia mitral mínima.