Población

Estudio restrospectivo, con datos obtenidos de un solo centro, desde enero de 2006 hasta septiembre de 2014, período en el que se intervinieron 29 pacientes con diagnóstico de

endocarditis infecciosa con afectación de la continuidad mitro-aórtica, mediante una técnica original de reconstrucción del esqueleto fibroso. Las características preoperatorias de los pacientes intervenidos se reflejan en las Tablas 1 y ².

El 58,6% de los pacientes se intervino de forma urgente y el 41,4% de manera programada. El EuroScore I logístico medio de estos pacientes fue de 36 ± 22,7% con un rango entre 4 y 81%. En todos los casos se hicieron ecocardiogramas transtorácicos y transesofágicos preoperatorios y se extrajeron hemocultivos y cultivos del tejido infectado obtenidos durante la intervención quirúrgica.

Un 51,7% llegó al quirófano con tratamiento antibiótico orientado con antibiograma derivado de un hemocultivo positivo previo, en tanto que el 48,3% debieron ser tratados con antibioticoterapia de amplio espectro por ausencia de identificación del microorganismo implicado en el momento de la intervención. El tiempo de tratamiento antibiótico previo a la intervención, varió de 1 a 30 días, con una media de 8,2 ± 8 días.

Técnica quirúrgica

Se trata de una técnica original, que surge como modificación de la técnica descrita inicialmente por T. David⁸. Toda la serie fue intervenida por un mismo cirujano. Todos los procedimientos se realizaron con soporte de circulación extracorpórea convencional, con cardioplejía hemática por vía anterógrada y retrógrada. Se accedió a través de esternotomía media. La técnica inicia con una aortotomía en S itálica con progresión hacia la continuidad mitro-aórtica, a nivel de la comisura entre el velo no coronario y el coronario izquierdo, tal cual se describe en la técnica original. Se extirpa la válvula aórtica nativa o la prótesis aórtica.

Se practica un desbridamiento amplio de todas las zonas infectadas entre ambos trígonos, resecando la válvula mitral a través de la misma aortotomía, preservando el aparato subvalvular posterior, siempre que no esté afectado por el proceso infeccioso. A diferencia de la técnica original se procede al implante de la prótesis mitral antes de la reconstrucción de la continuidad mitro-aórtica. Se implanta en sus dos tercios posteriores a través de la aortotomía, con puntos de Ti-Cron(r) de 2-0 apoyados en teflón de 7 × 3 mm, hasta ambos trígonos fibrosos (Fig. 1). En esta técnica empleada, a diferencia de los dos parches descritos por David, se usa un solo parche de pericardio bovino fijado en glutaraldehído (Peri-Guard(r)) en forma rectangular (de unos 35 × 70 mm, dependiendo de la distancia intertrigonal). Este parche se une al tercio restante de la prótesis mitral mediante una sutura continua de Prolene(r) de 3-0 (Fig. 2). Quedan así conformadas dos hojas, una para cerrar el techo de la aurícula izquierda y otra para ampliar y cerrar la raíz aórtica. Se recorta la hoja externa del parche dándole forma triangular y se cierra el techo de la aurícula izquierda con éste. Se implantan puntos de Ti-Cron(r) de 2-0 apoyados en teflón de 7 × 3 mm, primero en la otra hoja del parche de pericardio destinado a ampliar y cerrar la raíz aórtica. El resto de los puntos se ubican en el anillo aórtico, procurando apoyarlos en tejido sano (Fig. 3). Se pasan los puntos por el anillo de la prótesis aórtica dejando ésta en posición supraanular (Fig. 4). Una vez implantada la prótesis aórtica, se reconstruye la raíz aórtica con la hoja del parche de pericardio bovino que previamente se suturó a la prótesis aórtica.

Figura 1 Implante de puntos mitrales realizado a través de la aortotomía ampliada. 

Figura 2 Prótesis mitral implantada en sus dos tercios posteriores. Sutura del parche de pericardio bovino a la prótesis mitral. 

Figura 3 Implante de puntos aórticos por debajo del anillo. Implante de puntos aórticos desde fuera del parche de pericardio bovino. 

Figura 4 Implante de la prótesis aórtica en posición supraanular. 

En 19 pacientes se implantaron prótesis mecánicas y en otros 10, prótesis biológicas. Tres casos requirieron sustitución de la aorta ascendente concomitante, uno reconstrucción compleja del tabique interventricular con parche de pericardio, uno reconstrucción de la aurícula derecha por la presencia de una fístula y otro cirugía de revascularización coronaria concomitante.

Seguimiento

Se estableció un protocolo que consistió en realizar un ecocardiograma transtorácico antes del alta hospitalaria, uno a los 6 meses y otro antes de cada revisión anual. La media de seguimiento fue de 34,2 ± 28 meses con un rango de 4 días a 8 años. El seguimiento a un año pudo hacerse en 21 pacientes, mientras que el de 3 años en 14 pacientes. No se perdieron pacientes durante el seguimiento. Se tomó como fecha de inicio del seguimiento aquella de la intervención quirúrgica.

Discusión

En general, la estrategia quirúrgica aceptada para el tratamiento de la endocarditis aórtica y mitral acompañada de abscesos, consiste en el desbridamiento radical del tejido infectado, a fin de obtener un margen de tejido sano y con ello minimizar el riesgo^4),(5. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa, ésta sigue siendo una entidad con una mortalidad muy elevada, con cifras que rondan el 25%^{4), (6), (7}. En nuestra serie se registra una mortalidad hospitalaria del 20,7%. Se destaca que todos estos casos corresponden a pacientes con un perfil preoperatorio de riesgo elevado, en situación de sepsis preoperatoria. El 66,7% de los fallecidos eran portadores de prótesis intracardiacas previas, y el 83% de estos se intervinieron de forma urgente.

La mayoría de las series coinciden en que el patógeno responsable más común de las endocarditis con afectación de la continuidad mitro-aórtica es el Staphylococcus aureus (entre un 23% y 31%)^{9), (10}. En esta serie el microorganismo más frecuente fue el Staphylococcus epidermidis (37,9%), seguido por el Staphylococcus aureus (20,7%) y el Enterococcus feacalis (10,3%). Esto probablemente se deba a cambios en los microorganismos causales en los últimos años, algo que hace de la endocarditis un proceso a veces más lento pero más destructivo, causante de gran deterioro tisular y difícil de erradicar con tratamiento médico o quirúrgico. La idea de que los microorganismos menos virulentos, como el Streptococcus viridans, siempre responden a los antibióticos, es errónea ya que estas bacterias pueden causar un amplio daño tisular³. Así es que en esta serie se registró un caso con dicho patógeno, que ocasionó una endocarditis con amplia destrucción perivalvular, a pesar del tratamiento antibiótico dirigido. A falta de ampliar esta serie, el equipo de investigación no halló diferencias en cuanto a la evolución y el pronóstico en lo que atañe a microorganismos causales de la endocarditis.

El 13,8% de los pacientes intervenidos requirió revisión en quirófano por sangrado postoperatorio no controlado, aunque ninguno presentó punto sangrante concreto, manifestándose como sangrado en sábana. Tres de los cuatro casos reintervenidos por sangrado se registraron en el primer tercio de la serie, hecho que demuestra la importancia de la curva de aprendizaje en este tipo de procedimientos.

Uno de los pacientes que necesitó reintervención por fuga periaórtica presentaba absceso en la raíz aórtica a nivel de la comisura entre los velos coronario izquierdo y derecho; inicialmente, fue tratado con un parche de pericardio bovino a fin de aislar éste de la circulación. Las fugas se detectaron en el postoperatorio temprano y al mes de la intervención se procedió a la reintervención, tiempo en el que se observó un desprendimiento completo del parche de pericardio.

A partir de este momento se sustituyó la técnica clásica de aislamiento con parche de pericardio bovino por puntos apoyados en teflón, fijando la prótesis por debajo del anillo. El segundo caso de fuga periprotésica aórtica correspondió a un paciente que desarrolló recidiva de la endocarditis con desprendimiento parcial de la prótesis aórtica de la inserción del velo coronario derecho. Se destaca que ninguna de las dos fugas periprotésicas comprometían al parche que reemplaza la continuidad mitroaórtica. Se cree que este último hecho se debe a las modificaciones que se han introducido en la técnica, puesto que posiblemente la sutura continua del parche de pericardio al tercio anterior de la prótesis mitral, proporciona un cierre más hermético que aquel que brinda la sutura con puntos sueltos propuestos por la técnica original.

Dada la complejidad del procedimiento, con un desbridamiento amplio del tejido infectado, muchas veces en inmediata vecindad al sistema de conducción, resulta sorprendente la tasa baja de implante de marcapasos definitivo (20,7%), datos que coinciden con otras series publicadas (entre el 18 y 24%)^{11), (12}.

De otro lado, el ecocardiograma transesofágico es una prueba imprescindible para el diagnóstico temprano y la monitorización de este tipo de intervenciones^{13), (14}. En esta serie, de 29 pacientes intervenidos, 7 (24,1%) no tenían diagnóstico preoperatorio de afectación de la continuidad mitro-aórtica. Esto último denota la dificultad diagnóstica asociada a esta entidad, en especial cuando el paciente es portador de prótesis mecánica, dada la distorsión ecocardiográfica que éstas ocasionan.

Los tiempos medios elevados de estancia en la unidad de cuidados intensivos indican el manejo postoperatorio complejo que requieren este tipo de pacientes. Por otro lado, los tiempos de estancia en planta de hospitalización para cuidados no críticos son prolongados, situación que se fundamenta en que todos los pacientes de la serie cumplieron un mínimo de 6 semanas de tratamiento antibiótico intravenoso antes de recibir el alta hospitalaria.

Clásicamente, la cirugía de estos casos ha consistido en la exéresis de la válvula o prótesis afectada con desbridamiento y limpieza de los abscesos. En grandes defectos, en general se busca el aislamiento de estos, de la circulación mediante el uso de parches o bien con cierre directo; incluso algunos autores han propuesto rellenarlos con pegamentos biológicos¹⁵, mientras otros platean el cambio en bloque de ambas prótesis junto con la continuidad mitro-aórtica, mediante un implante compuesto elaborado en forma artesanal fuera del campo quirúrgico^{16), (17}. Consideramos que con la técnica expuesta se obtiene mejor adaptación de ambas prótesis con el resto de estructuras cardíacas. Esta adaptación se consigue de forma más sencilla y reproducible cuando se implanta la prótesis mitral antes de la reconstrucción mitro-aórtica. En este último paso, creemos que la técnica propuesta ofrece ventajas sobre la técnica clásica.

Cuando se encuentra afectada la continuidad mitroaórtica debería evitarse la política de ''ahorro'', puesto que el riesgo de fugas y recidivas es muy elevado en estos casos. Cabe reseñar que la tasa de recidiva de la infección aun empleando las técnicas más radicales, es del 7%¹⁸, hasta un 30% de los pacientes llega a necesitar reintervención a los 10 años¹⁹. Un buen dato para destacar en esta serie es que solo un paciente requirió reintervención por reinfección, lo cual se presume, puede fundamentarse en la agresividad de la técnica empleada.

En esta práctica existió una tendencia a utilizar prótesis mecánicas sobre las biológicas a pesar de que 8 de estos pacientes tenían más de 65 años. Esto último se explica por la complejidad de este tipo de procedimiento y la dificultad de una posible reintervención por deterioro estructural.

Está demostrado que un tratamiento quirúrgico agresivo acompañado de una terapia antibiótica correcta, pueden disminuir la mortalidad en pacientes con endocarditis infecciosa activos de alto riesgo²⁰. Por este motivo, además de la estrategia quirúrgica adecuada, es primordial la identificación de los microorganismos responsables y el inicio temprano de un tratamiento antibiótico debidamente dirigido.

Se considera que los buenos resultados obtenidos en esta serie obedecen principalmente a la actitud radical que se adoptó con este tipo de pacientes, minimizándose de esta forma el riesgo de reinfección, dehiscencia y sepsis por persistencia del tejido infectado.