Introducción

La tasa de supervivencia después de un evento cardiovascular puede ser alta, siempre y cuando el sujeto disponga de una atención médica rápida que incluya el suministro de los diferentes tratamientos quirúrgicos, farmacológicos y por supuesto, de rehabilitación cardíaca. Ésta puede llegar a disminuir en un 25% la mortalidad e incrementar en un 35% la tasa de supervivencia^1-5. Pese a lo anterior, algunos estudios reportan que sólo un rango del 7,5% al 25% de la población apta para participar en un programa de rehabilitación cardíaca (programa de rehabilitación cardiaca) (PRC) lo hace, y de éstos, el 50% deserta de manera prematura^6-9.

Las investigaciones en este campo han registrado algunas de las barreras más comunes que se presentan para no participar en estos programas; entre ellas aparecen: dificultad para acceder al transporte, distancia entre el hogar y sitio donde se desarrolla programa, desempleo, estrato socioeconómico bajo, pertenecer al sexo femenino, ser adulto mayor e incluso y no prescripción médica^6,10. Ahora bien, un estudio realizado en Bucaramanga describe que el estado funcional y las necesidades percibidas son las barreras más importantes para el acceso a programas de rehabilitación. Esto puede sugerir que el desconocimiento de los beneficios que brinda el programa, así como las apreciaciones y reacciones del paciente al enfrentar la enfermedad, inciden no solo en la participación, sino también en la adherencia a un programa de rehabilitación cardiaca¹¹.

El instrumento evaluado en este estudio es la EBRC. El objetivo es describir si los factores personales, logísticos, la morbilidad y el estado funcional de un paciente inciden en la participación y/o adherencia a un programa de rehabilitación cardiaca. Debido a que la escala es de origen canadiense, en Colombia se inició un proceso de adaptación y validación, el cual demostró tener un índice de validez de contenido aceptable, tanto para la relevancia (0,86) como para la pertinencia (0,88)^12-14. No obstante, se hace necesario continuar evaluando las propiedades psicométricas del instrumento mediante la valoración de su confiabilidad, para así justificar su uso en el contexto colombiano. Con base en lo anterior, el objetivo de esta investigación fue determinar la consistencia interna y la reproducibilidad prueba - reprueba de la EBRC en población colombiana de pacientes sometidos a revascularización percutánea.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de pruebas diagnósticas. Primero se hizo la adaptación cultural de la escala, teniendo en cuenta los pasos metodológicos descritos por García et al.¹⁵ seguido de la evaluación de la validez de contenido de la EBRC, lo cual mostró que era relevante y pertinente ≥ 0,80^14,16.

Para determinar la confiabilidad del instrumento se incluyó una muestra de 30 sujetos mayores de edad, que participaran o no en algún programa de rehabilitación cardiaca y hubiesen sido sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea (PCTA) en Los Comuneros Hospital Universitario de Bucaramanga. Se excluyeron aquellos que tuviesen alguna contraindicación relativa o absoluta para realizar ejercicio físico, analfabetas o personas con alguna deficiencia cognitiva que les impidiese diligenciar la EBRC. A todos se les dio información acerca de los objetivos del estudio y la confidencialidad de los datos, para posteriormente firmar el consentimiento informado.

Se recolectaron variables clínicas mediante la revisión de la historia clínica digital de los participantes. Las variables sociodemográficas y las relacionadas con el PRC se obtuvieron mediante un cuestionario aplicado en el primer contacto con los participantes. Se usó la escala de barreras para la rehabilitación cardiaca obtenida del proceso de adaptación cultural. Ésta difiere de la versión original en el número de ítems, ya que los expertos decidieron eliminar del proceso de validación de contenido el ítem 18 de la escala original: ``yo mismo puedo manejar mi problema del corazón y no necesito ayuda''. Esta escala está compuesta originalmente por 22 ítems y la categoría de respuesta es de tipo Likert de cinco puntos, donde las puntuaciones corresponden a: 1 = en muy desacuerdo, 2 = en desacuerdo, 3 = ni desacuerdo, ni acuerdo, 4 = de acuerdo 5 = muy de acuerdo. Así, un puntaje elevado indica mayor barrera para la participación en los programas de rehabilitación cardíaca. Cada uno de los ítems se categoriza en cuatro dominios: comorbilidades/funcionalidad, necesidades percibidas, problemas personales/familiares y viaje/conflicto de trabajo^14,15.

Con base en lo anterior y para determinar la confiabilidad, las escalas fueron auto-administradas y supervisadas en dos momentos, con un intervalo de dos meses entre aplicaciones. Cabe señalar que los participantes no tuvieron acceso a la encuesta aplicada en la primera oportunidad. La información fue recolectada entre agosto y octubre de 2014 en el contexto domiciliario.

Resultados

En la tabla 1 se presentan las características de la población de estudio. El 66,6% eran hombres, el promedio de edad fue de 67,2 ( 10,9 años, el 73,3% eran de procedencia urbana; el 56,7% estaban casados/as; el 76,7% pertenecían a un régimen de salud contributivo; al 76,7% le realizaron angioplastia con stent; el 63,3% participó en un PRC, de los cuales el 52,6% asistió de 12 a 23 sesiones, y finalmente, el profesional que tuvo mayor participación en el proceso de rehabilitación fue el fisioterapeuta con un 94,7%.

Por otra parte, en la tabla 2 se muestra un alfa de Cronbach con valores superiores a 0,80 en todos los ítems del instrumento. Así mismo, la consistencia interna global de la escala de barreras para la rehabilitación cardiaca fue buena, con un alfa de Cronbach de 0,84 (IC 95% 0,77 - 0,91).

Tabla 2 Consistencia interna de la escala de barreras para la rehabilitación cardiaca 

IC95%: intervalo de confianza del 95%.

La reproducibilidad prueba reprueba de la escala de barreras para la rehabilitación cardiaca, osciló entre moderada y substancial. En la figura 1 se observa que el CCI encontrado para la escala fue de 0,711 (IC95% 0,423-0,860). Por dominios, el factor logístico tuvo un CCI de 0,76; IC95% 0,56-0,88; el factor conflictos de trabajo/tiempo un CCI de 0,56 (IC95% 0,29-0,78) y el de comorbilidades/estado funcional un CCI: 0,73 (IC95% 0,51-0,86). Finalmente, el promedio del puntaje por paciente fue de 2,3 (DE = 0,7) y 2,0 (DE = 0,7) en la primera y segunda evaluación respectivamente (p = 0,0071). El análisis de Bland & Altman mostró buen acuerdo puesto que el promedio de las diferencias fue cercano a cero y los límites de acuerdo no fueron amplios (fig. 1) en el puntaje total y por dominios.

Figura 1 Reproducibilidad prueba - reprueba de la escala de barreras para la rehabilitación cardíaca (escala de barreras para la rehabilitación cardiaca). 

Discusión

La literatura revisada identifica que los factores personales y contextuales afectan la participación en los PCR. Entre los principales se encuentran el género, la edad, la presencia de comorbilidades, el estado laboral, el nivel de educación, situaciones de transporte, la no recomendación del cardiólogo, el desconocimiento de los beneficios que brinda este tratamiento y las características del programa, bien sea público o privado²⁰. No obstante, para obtener una visión más clara de la influencia de estos factores o las barreras que afectan la asistencia y adherencia en los procesos de rehabilitación cardíaca, se requieren instrumentos validados.

Cabe resaltar que los tres instrumentos encontrados fueron, en su totalidad, foráneos y han mostrado propiedades psicométricas adecuadas (tabla 3). Específicamente, el cuestionario Cardiac Rehabilitation Enrolment Obstacles (CREO), de origen australiano, mostró una consistencia interna aceptable con un alfa de Cronbach = 0,89. Otro diseñado por Cooper A. et al., de origen inglés, muestra un alfa de Cronbach entre = 0,70 - 0,79 (21-22). Finalmente, la EBRC, muestra en su versión canadiense un alfa de Cronbach de 0,89 y un CCI de 0,64; y la versión brasilera, un alfa de Cronbach de 0,88 y un CCI de 0,68, resultados similares a los obtenidos con la versión local (alfa de Cronbach de 0,84 y un CCI de 0,71)^13,23.

Tabla 3 Aspectos generales de la confiabilidad en instrumentos que determinan las barreras para participar en un programa de rehabilitación cardiaca 

EC: enfermedad coronaria; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; EAP: enfermedad arterial periférica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ( C: alfa de Chronbach; CCI: coeficiente de correlación intraclase; IVCr: índice de validez de contenido para la relevancia; IVCp: índice de validez de contenido para la pertinencia; CREO: cardiac rehabilitation enrolment obstacle; NR: no realizado.

^*Análisis realizado en 958 pacientes

^**Análisis realizado en 16 pacientes.

Las propiedades psicométricas de la escala CREO y la diseñada por Cooper A. et al., fueron evaluadas en sujetos con enfermedad coronaria revascularizados, por lo cual se desconoce su utilidad en otro tipo de pacientes. La EBRC ha sido creada para todos los sujetos que requieran los servicios del PCR. Sin embargo, la versión brasilera es la única en valorar sus propiedades psicométricas en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, arritmias, enfermedad arterial periférica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Adicionalmente, ésta última tiene el propósito de evaluar los factores que influyen en la participación o adherencia a los programas, característica que no incluye el instrumento creado por Cooper et al., el cual evalúa la adherencia, pero no es útil para determinar las barreras que impiden la participación en un PRC^13,21-23.

Otro aspecto a discutir son los tiempos entre la primera y la segunda evaluación para determinar la reproducibilidad de la escala, característica que difiere entre distintos estudios. Para la versión canadiense los autores utilizaron tres semanas entre mediciones, la versión brasilera dos meses y medio y la versión local dos meses. Lo anterior, adquiere relevancia ya que este tipo de análisis es valioso sólo cuando se miden características que no cambian con el tiempo y en nuestro caso particular, un tiempo prolongado de evolución puede cambiar la percepción de las barreras para participar en un PRC. Lo anterior puede justificar por qué el dominio de conflicto de trabajo tuvo el CCI más bajo, ya que esta condición puede variar rápidamente en un periodo de dos meses²⁴.

Adicionalmente, existen otras particularidades en los estudios revisados que deben ser consideradas, como las características sociodemográficas. Por ejemplo, la versión canadiense de la escala de barreras para la rehabilitación cardiaca utilizó población de la ciudad de Ontario para evaluar sus propiedades psicométricas y es necesario resaltar que en este lugar hay cobertura completa de salud, por tanto sus resultados deben ser generalizables únicamente a pacientes que posean este tipo de sistema de seguridad social. Para la evaluación de la versión brasilera de esta misma escala, la mayoría de la población estaba incluida en un programa de rehabilitación cardiaca y tenía un grado elevado de escolaridad, de ahí que sus resultados tampoco resulten generalizables. Otro punto por resaltar es que las escalas revisadas han mostrado su utilidad en sujetos con edades promedios entre los 57 a 67 años, desconociendo su comportamiento en el resto de grupos etarios que pueden requerir el servicio de rehabilitación cardíaca^13,21-23.

Por todo lo anterior, en Colombia ha venido desarrollándose el proceso de validación de la escala, iniciada con la adaptación cultural y determinación de la validez de contenido. Esta última mostró un índice de validez de relevancia (0,86) y pertinencia (0,88) aceptable. Con esta prueba piloto se determinó la confiabilidad de la escala en 30 sujetos post angioplastia, mostrando una buena consistencia interna (alfa Cronbach de 0,84) y un CCI de 0,71. Al respecto, es importante precisar que la selección de la muestra fue hecha según criterio, basado en lo sugerido por Hill y Julious quienes refieren que entre 10 a 30 sujetos son suficientes para una prueba piloto que usa encuestas o escalas. Finalmente, se pretende completar el proceso de confiabilidad usando una muestra de mayor tamaño y con características clínicas que justifique la utilización de la escala en los pacientes que demanden un proceso de rehabilitación cardiovascular en el contexto colombiano^25,26.

Conclusiones

La escala de barreras para la rehabilitación cardiaca tiene una validez de contenido aceptable, así como confiabilidad en población colombiana evaluada. La identificación de barreras a través de esta escala, permitirá desarrollar estrategias para incrementar la participación y adherencia a los programas de rehabilitación cardiaca enfocados en las necesidades reales de los pacientes.