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Introducción
La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más prevalentes en el mundo y conlleva un riesgo aumentado de desarrollar complicaciones cardíacas a lo largo de su evolución1.
De acuerdo con datos de la Federación Internacional de Diabetes, la prevalencia global de esta condición en personas de 20 a 79 años para el 2013 era de 8,3%, y se estima que para el 2035 será de 8,8%2. La incidencia en América aumenta en forma sostenida, tanto de la diabetes tipo 1 como de la 2, y se considera un problema de salud pública3, que en 2008 alcanzó una prevalencia de 348 millones y un estimado de 438 para el 2030. Según datos de la misma entidad, la prevalencia de diabetes para Centroamérica y Sudamérica es del 8,0%4.
Según diversos estudios, la enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte en pacientes con diabetes5,6; esta última se considera un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular y muerte7,8.
Existen numerosos estudios sobre el riesgo cardiovascular que representa la diabetes; en uno de los más representativos, el INTERHEART, presentó un riesgo atribuible de 9,9%9.
De otro lado, la cardiopatía isquémica asintomática fue descrita hace aproximadamente medio siglo y desde entonces es motivo de múltiples investigaciones que han llevado al conocimiento de su significancia clínica, que además ha quedado bien establecida. Se define por hallazgos objetivos de isquemia miocárdica en ausencia de angina o equivalentes anginosos. Su prevalencia es muy variable, depende del método diagnóstico, y va desde 6,4% hasta 59%10-13; 2 a 7 veces más alta en diabéticos que en no diabéticos, y se asocia con un incremento de casi tres veces más de eventos cardiovasculares (HR 2,79) y peor pronóstico11.
Barthelemy et al.14 estudiaron 122 pacientes, 16% (22 casos) de los cuales tenían cardiopatía isquémica y 6% enfermedad arterial coronaria significativa.
Muchos diabéticos viven con lesiones coronarias significativas sin experimentar síntomas o signos de enfermedad arterial coronaria, principalmente angina. Aunque aún no se puede asegurar el mecanismo exacto de la isquemia miocárdica asintomática, se han propuesto muchos para explicarla y se cree que varios de ellos coexisten. De igual forma, se postula que los pacientes con cardiopatía isquémica asintomática tienen un umbral más alto para el dolor, al igual que se ha mencionado la existencia de un procesamiento anormal a nivel central de las señales aferentes cardíacas que llegan a través de fibras que transmiten el dolor. Otro mecanismo propuesto es la secreción de endorfinas (sustancias similares a los opioides) en respuesta al dolor de origen cardíaco, que aunque muy sugestivo, aún no es concluyente10-13.
También se menciona el papel que desempeñan en la cardiopatía isquémica asintomática la neuropatía y la disfunción autonómica que desarrollan los pacientes diabéticos a lo largo de su evolución. De otro lado, estudios de isquemia mediante monitorización Holter revelan que el 80% de los episodios de isquemia ocurren de manera silente10-13.
Para la salud pública en general es importante identificar no sólo la prevalencia de esta entidad que está relacionada con un peor pronóstico, sino analizar los factores de riesgo asociados y establecer los subgrupos de alto y muy alto riesgo para cardiopatía isquémica asintomática, a fin de establecer un diagnóstico precoz e instaurar una estrategia temprana que evite eventos cardiovasculares mayores, así como para adoptar medidas de prevención oportunas en aquellos pacientes diabéticos que no han desarrollado cardiopatía isquémica asintomática. Por tanto, el objetivo principal de esta investigación fue identificar la prevalencia de cardiopatía isquémica asintomática en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en un hospital de tercer nivel de Guatemala y analizar su posible asociación con características epidemiológicas, clínicas y metabólicas.
Métodos
Diseño y criterios de inclusión y exclusión
Se llevó a cabo un estudio de corte transversal en 92 pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, de 18 a 75 años de edad, seleccionados en forma aleatoria simple, atendidos en la clínica de diabetes e hipertensión del Hospital General San Juan de Dios de la ciudad de Guatemala, institución de tercer nivel de atención y de referencia nacional.
Fueron criterios de exclusión: síntomas de cardiopatía isquémica; incapacidad de colaborar, participar y cumplir las pruebas requeridas en el estudio; antecedentes de eventos isquémicos coronarios previos o ingresos hospitalarios por dichas causas; solicitud propia de retirarse del estudio por alguna situación personal; enfermedad neurológica significativa que pudiera afectar la cognición; desorden psiquiátrico clínicamente significativo que pudiera afectar la capacidad del paciente para participar en el estudio; diagnóstico de aneurisma o disección aórtica; historia de enfermedad reumática o enfermedad inmunológica sistémica; embarazo y otras afecciones que incapacitaran al paciente para participar en el estudio durante el desarrollo del mismo o que fueran consideradas por los autores.
Procedimientos
Se registró edad, sexo, etnia, procedencia, escolaridad, antecedentes patológicos personales y familiares, duración de la diabetes en años, medicamentos que consumía, tabaquismo, ingesta de alcohol y actividad física. Los pacientes fueron evaluados clínicamente por peso, talla, índice de masa corporal, índice tobillo-brazo y presión arterial. En los expedientes clínicos se revisaron datos de los laboratorios más recientes: glucemia en ayunas, hemoglobina glicosilada, colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL, colesterol HDL, creatinina y ácido úrico. Se realizó la prueba de microalbuminuria con tira reactiva de Micral Test(.
Para etnia se preguntó si se identificaban como mayas o no mayas. El índice tobillo-brazo se calculó dividiendo la presión sistólica del tobillo entre la del brazo, obtenida con la ayuda de un doppler arterial periférico y se consideró positiva si el índice era < 0,9 y negativa si era ≥ 0,9. Para consumo de alcohol se preguntó si el paciente refería consumir más de 10 gramos de alcohol al día en el caso de las mujeres y más de 20 gramos de alcohol al día en el caso de los hombres o si había consumido ≥ 4 o ≥ 5 bebidas en un día en el último mes para mujeres y hombres respectivamente. Para tabaquismo se preguntó por número de cigarrillos consumidos por día. Para actividad física se registró el número de minutos de ejercicio por semana. El índice de masa corporal (IMC) se calculó de acuerdo con la fórmula IMC = peso en kilogramos/talla en metros elevado al cuadrado. Se consideró hipertensión arterial si refería uso de medicamentos antihipertensivos o si durante la evaluación física se encontró presión sistólica ≥ 140 mm Hg y/o presión diastólica ≥ 90 mm Hg después de 30 min en reposo en dos momentos distintos; se tuvo en cuenta el valor más alto.
Se consideró como dislipidemia la alteración de uno o más de los componentes lipídicos: triglicéridos ≥ 150 mg/dl, colesterol total ≥ 200 mg/dl, colesterol LDL mayor a 70 mg/dl, por estar por encima de la meta para pacientes diabéticos, y colesterol HDL ≤ 50 mg/dl y ≤ 40 mg/dl para hombres y mujeres respectivamente o que tomaran alguna estatina. Para la evaluación de la función renal se calculó la tasa de filtrado glomerular por la fórmula de Cockroft-Gault. El nivel de microalbuminuria fue medido con tira reactiva Micral Test(; se consideró positivo si el resultado era ≥ 30 mg/L.
Se tuvieron en cuenta signos sugestivos de cardiopatía isquémica en el electrocardiograma en reposo si se encontraban cambios del segmento ST y onda T (ondas T aplanadas o invertidas de ramas simétricas) con presencia de ondas Q anormales. Se consideró como prueba de esfuerzo positiva cuando se observó infradesnivel del segmento ST relativamente plano o descendente de 0,10 mV (1 mm), o más en relación con la unión PQ, a más de 80 ms tras el punto J en tres latidos consecutivos (ST 80). En caso que el paciente tuviera frecuencia cardíaca mayor a 130 latidos/minuto, se tuvo en cuenta el infradesnivel del ST a partir de 60 ms tras el punto J (ST 60). El ecocardiograma de estrés con dobutamina se reportó positivo para cardiopatía isquémica cuando se observó alteración en la movilidad miocárdica segmentaria (hipocinesia/acinesia) vista en reposo y en estrés (infarto) o solo en estrés con movilidad normal en reposo (isquemia), asociada o no a cambios eléctricos.
Para la participación en el estudio se explicó a cada paciente en qué consistía la investigación, luego de lo cual cada uno leyó y firmó el consentimiento informado para poder ser incluido. Se contó con aprobación del Comité de Ética del Hospital.
Análisis estadísticos
Para el cálculo de la muestra se estimó una prevalencia de cardiopatía isquémica asintomática del 6% reportada en estudios previos12, un nivel de confianza del 95%, una precisión del 5% y un agregado del 10% por posibles pérdidas. Se tomó una muestra de 92 pacientes, de los que el 100% completó su participación en el estudio, de modo que no hubo excluidos. Se hizo una selección aleatoria simple con base en la lista de números aleatorios generados en línea en OpenEpi (www.openepi.com).
Los datos fueron ingresados y analizados en el programa Epi Info( 3.5.4. Se aplicó estadística descriptiva; en la comparación de grupos con cardiopatía isquémica asintomática y sin ésta, para las variables cuantitativas se aplicó t de Student no pareada y para variables cualitativas se calculó chi cuadrado; se consideraron diferencias estadísticamente significativas si p < 0,05.
Resultados
La edad promedio de los participantes fue de 57 ± 9 años, 88% (n = 81) mujeres y 98,8% (n = 91) se identificó como no maya. El 71% (n = 66) procedía de la ciudad capital. La duración promedio de la diabetes fue de 7 ± 5 años. El 6,5% (n = 6) presentó enfermedad arterial periférica por un índice tobillo-brazo < 0,9. El 21,7% (n = 20) refirió antecedente familiar de enfermedad arterial coronaria. Para el tratamiento de la diabetes, 79,3% (n = 73) refirió uso de antidiabéticos y 5,4% (n = 5) de insulina glargina no NPH. La media de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la diabetes (dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad, sedentarismo y tabaquismo) fue de 2,86 ± 1,06 (tabla 1).
En los resultados de los exámenes de laboratorios realizados se encontró que el promedio de hemoglobina glicosilada estaba por encima del valor que indica control de la enfermedad, el promedio de triglicéridos se encontró en límite máximo normal y el 68,4% presentó microalbuminuria (tabla 2).
Se diagnosticó cardiopatía isquémica asintomática en el 22,8% (IC 95% 14,7% - 32,7%) (n = 21) de los pacientes; 3 mediante electrocardiograma en reposo, 13 por prueba de esfuerzo y 5 por ecocardiograma de estrés con dobutamina (fig. 1).
En los pacientes sin cardiopatía isquémica asintomática se halló un promedio de triglicéridos más alto que el de los pacientes con ésta (p = 0,029). Los pacientes con cardiopatía isquémica asintomática tenían en promedio más edad y tasa de filtración glomerular, fue más frecuente la enfermedad arterial periférica, el tabaquismo activo, el sedentarismo y el alcoholismo, pero fue menor el promedio de tiempo de padecer diabetes, índice de masa corporal, índice tobillo/brazo, factores de riesgo cardiovascular, glucosa en ayunas, hemoglobina glicosilada, colesterol total, colesterol LDL, ácido úrico, creatinina, hipertensión arterial, dislipidemia y sobrepeso/obesidad, aunque no se encontraron diferencias significativas (tabla 3).
Discusión
En este estudio la prevalencia de cardiopatía isquémica asintomática en diabéticos fue de 22,8%. Los pacientes sin este tipo de cardiopatía tuvieron valores de triglicéridos más altos que aquellos con cardiopatía isquémica asintomática. La prevalencia de cardiopatía isquémica asintomática se ha evaluado en múltiples estudios, en los que la reportan de dos a siete veces más alta en diabéticos que en no diabéticos y la asocian con un pronóstico pobre15,16. La importancia de la enfermedad cardiovascular radica en que, de acuerdo con diferentes estudios, es la principal causa de muerte en pacientes con diabetes17-19, aunado a que la mortalidad en diabéticos que han tenido un infarto previo es más alta que en pacientes no diabéticos y mayor aún a pesar de haber sido revascularizados20-22. Por ende, es trascendental identificar el problema cardíaco silencioso en este grupo de pacientes, a fin de mejorar el pronóstico a través de la toma de medidas correctivas.
La prevalencia de cardiopatía isquémica asintomática encontrada en esta investigación no difiere considerablemente de la reportada en otros estudios, sin embargo existe un rango muy amplio el cual varía desde 6% hasta 59%, diferencias que pueden obedecer a la selección de los participantes, así como a los métodos diagnósticos empleados23-29. El impacto de estas cifras indica la necesidad de un mejor control de los pacientes con diabetes para prevenir esta complicación e intervenir de forma adecuada a aquellos que ya la padecen. Al respecto, se conoce también que la cardiopatía isquémica asintomática tiene un alto valor pronóstico de eventos coronarios30,31.
Por otra parte, suscita controversia a quiénes y qué pruebas diagnósticas hacer; en general se recomienda realizarlas sólo en casos con riesgo moderado o alto de enfermedad cardiovascular32-36.
Así mismo, se discuten los métodos diagnósticos a emplear debido al alto costo de algunos de ellos37; en este estudio, además del electrocardiograma y de la prueba de esfuerzo, se usó la prueba de estrés con dobutamina, considerada una buena alternativa, de bajo costo y mayor sensibilidad y especificidad, frente a la cardiología nuclear38 que puede tener mejor sensibilidad y especificidad pero costos más elevados; no obstante, con ello no se quiere decir que deban ser desplazados.
En diversos estudios se ha demostrado la asociación de los lípidos con la enfermedad isquémica, incluso como predictores de dicha enfermedad39-42. En este estudio, en los pacientes sin cardiopatía isquémica asintomática los niveles de triglicéridos fueron más altos que en aquellos con ésta (p = 0,029). En otros estudios no se ha encontrado esta asociación43, o al contrario, los pacientes con cardiopatía isquémica asintomática han tenido niveles de triglicéridos más elevados. Son varios los factores que pueden modificar los valores de triglicéridos, que pudieran explicar los resultados en este estudio, pero que no se tuvieron en cuenta durante la aleatorización; por ejemplo: grupos de medicamentos que estuvieran tomando algunos pacientes, respecto a lo que está bien establecido que pueden modificar de alguna manera los niveles de triglicéridos44,45. En primer lugar, las estatinas pueden modificar los niveles de triglicéridos reduciéndolos desde un 10 a un 20% y aún más (22 - 45%) si los valores iniciales de triglicéridos son más altos; los fibratos que pueden reducir los niveles de triglicéridos y los antihipertensivos que pueden interactuar con el metabolismo de las lipoproteínas (estímulo Beta 1), principalmente los betabloqueadores cardioselectivos sin efectos beta 2 agonistas, e incrementar los triglicéridos.
En esta investigación no se encontró asociación significativa de ninguna otra característica con cardiopatía isquémica asintomática. Posiblemente el tamaño de la muestra no permitió encontrar asociaciones entre cardiopatía isquémica asintomática y las características de los pacientes estudiados sin que ello signifique que no existan; sin embargo debe mencionarse el porcentaje elevado de microalbuminuria de ambos grupos (68,4%), que aunque no resultó estadísticamente significativo en este estudio, en otros la asociación de microalbuminuria y cardiopatía isquémica asintomática representa un grupo particularmente de alto riesgo para futuros eventos cardiovasculares.
Limitaciones
Sólo se incluyeron pacientes de las consultas externas de diabetes e hipertensión, por lo cual es representativo únicamente de esta población y no de toda la población guatemalteca; sin embargo, por razones sociales esta es la característica en estos centros de atención, en los que la mayoría de pacientes que asisten a sus consultas son mujeres. Aunque el sexo masculino es un factor de riesgo cardiovascular para enfermedad arterial coronaria, la postmenopausia también lo es y en este estudio la mayoría de mujeres estaba en edad posmenopáusica. Así mismo, para el estudio de isquemia se les realizó la prueba de esfuerzo o ecocardiograma estrés con dobutamina, que si bien existen pruebas disponibles con mayor sensibilidad y especificidad como la tomografía por emisión de fotón simple (SPECT) con tecnecio 99 o talio 201, hasta el día de hoy son inaccesibles en muchas ocasiones por su alto costo.
Conclusiones
En este estudio de pacientes diabéticos asintomáticos atendidos en un centro de referencia en Guatemala, la prevalencia de cardiopatía isquémica asintomática fue del 22,8%. Probablemente, debido al tamaño reducido de la muestra no se logró encontrar posibles asociaciones entre cardiopatía isquémica asintomática y las características sociodemográficas, clínicas y metabólicas de los pacientes incluidos en el estudio. Es necesario iniciar un estudio longitudinal que incluya mayor número de pacientes diabéticos asintomáticos, en el que se utilice un solo medio diagnóstico no invasivo con mayor sensibilidad y especificidad como la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) con tecnecio 99. De igual forma, convendría establecer las características de los grupos de alto y muy alto riesgo de presentar eventos cardiovasculares mayores y hacer seguimiento a largo plazo para evidenciar los beneficios del diagnóstico precoz de la enfermedad arterial coronaria significativa asintomática y de las estrategias de revascularización temprana en aquellos pacientes que lo ameriten, con el objetivo de reducir el número de eventos coronarios agudos en este grupo de pacientes en alto riesgo y evolución desfavorable.
