Introducción

La marihuana (Cannabis) es una de las sustancias recreativas de mayor uso en el mundo. Los cannabinoides, ingredientes activos de la marihuana, afectan múltiples órganos en el cuerpo humano. Se derivan de la planta Cannabis sativa. En tiempos atrás (en China y Medio oriente) ha sido utilizado como analgésico, relajante muscular, estimulador del apetito y broncodilatador. Contiene por lo menos 60 componentes químicos, dentro de los cuales el delta-9-tetrahydrocannabinol es el producto que genera el mayor efecto biológico^1,2.

Aunque los cannabinoides son unos de los componentes médicos más viejos, su química, farmacología y efectos clínicos han sido recientemente estudiados. En general, el uso de cannabinoides no se considera un riesgo para síndrome coronario agudo y se han establecido algunos beneficios en cuanto a regulación del sistema inmune y generación de aterosclerosis. Sin embargo, en la literatura científica se han documentado múltiples casos de mortalidad en cuanto a efectos cardiovasculares, así como daño neurológico y renal^3,4.

En la actualidad, el uso de cannabinoides sintéticos ha venido en aumento en respuesta a la legalización de la sustancia en varios países, lo que ha generado controversia respecto a su viabilidad y así mismo, se ha demostrado que los profesionales de la salud en el servicio de urgencias no están familiarizados con las consecuencias del consumo de marihuana, así como con los diversos nombres que se le dan a la misma⁵. Esta revisión de tema tiene como objetivo dar a conocer las funciones de los cannabionides en el organismo y los efectos que trae el consumo de esta sustancia con énfasis en las complicaciones cardiovasculares⁶.

Metodología

Se hizo una búsqueda con el término MESH “Cannabis”, “Marijuana Smoking” y “adverse effects” en la base de datos PubMed hasta el año 2016. Se obtuvieron 265 referencias; se excluyeron de la selección cartas de editores, protocolos de investigación en proceso, población pediátrica (menores de 18 años), embarazadas y referencias en idiomas diferentes al inglés y al español. Se obtuvieron 48 referencias de las cuales solo se tuvieron en cuenta aquellas relacionadas con efectos cardiovasculares, para un total de 34.

Epidemiología

El cannabis es una de las sustancias ilícitas más populares en el mundo. Aproximadamente 78 millones (23.2%) de europeos, entre los 15 y 64 años, lo han usado por lo menos una vez en la vida. En 2012, 18,9 millones (8%) de estadounidenses usaron marihuana, reflejándose en ese año un aumento de 5 millones de usuarios en sólo 5 años^2,7.

Por otra parte, de 2006 a 2010, se evidenció que dentro de los reportes de complicaciones cardiovasculares el 1,8% estaba asociado al uso de marihuana, presentándose una tasa de mortalidad del 25,6%, de los cuales 85,7% eran hombres con promedio de edad de 34,3 años. Incluso, se ha considerado a la marihuana, después del tabaco y la cocaína, como una de las sustancias con mayor potencial adictivo^3,8.

En 2001, Mettleman et al. aplicaron una encuesta a 3.882 pacientes cuatro días después de haber sufrido un infarto agudo de miocardio, en 64 centros médicos diferentes. De estos, 3,2% (124 pacientes) habían fumado marihuana en el año anterior al infarto, con una edad promedio de 44 años en comparación con pacientes no fumadores quienes tenían un promedio de edad de 62 años. También se evidenció que en el grupo de fumadores de marihuana había más pacientes masculinos (94 versus 67%), más fumadores de tabaco (68 versus 32%) y más obesos (43 versus 32%) en comparación con el grupo de no fumadores; sin embargo, presentaban menos episodios de angina (12 versus 25%)⁹.

Además, de los 124 pacientes que habían fumado marihuana en el último año, 67,7% fumaban por lo menos una vez al mes y 41,2% al menos cada semana. Adicionalmente, de esos 124 pacientes, 37 fumaron dentro de las 24 horas anteriores al infarto, 9 en la hora anterior y 3 entre 60 a 120 minutos antes. Concluyen que pasada una hora de haber consumido marihuana, el riesgo de infarto agudo de miocardio aumentaba 4,8 veces (IC95%, 2,4-9,5) ⁽⁹.

De otra parte, los cannabinoides sintéticos han ganado popularidad por sus efectos recreacionales, pero estos generan efectos adversos no deseados y desconocidos debido a que su contenido suele variar entre marcas y cada vez surgen más composiciones diferentes y con nuevas formas de consumo. Este último es muy frecuente en Estados Unidos; alcanza una prevalencia de 1,4 a 10% mientras que en Europa llega a 2,8 a 4%. Es importante tener en cuenta que puede usarse con fines terapéuticos por sus propiedades antieméticas, especialmente en el manejo de náuseas y vómito inducidos por quimioterapia. Adicionalmente, tiene propiedades analgésicas útiles en dolor neuropático¹⁰.

Fisiopatología y mecanismos de acción

Singla et al. revisaron los mecanismos de acción de los cannabinoides y sus efectos⁴. Existen dos receptores de membrana denominados CB1 y CB2, los cuales fueron descritos por primera vez por Mechoulam en 1995¹¹. Estos receptores se encuentran unidos a proteína G y segundos mensajeros tipo adenilato ciclasa y factor nuclear KB (NF-Kb). Los CB1 se encuentran principalmente en el cerebro y los tejidos periféricos incluyendo el endotelio, el músculo liso vascular y el riñón, en tanto que los CB2 se expresan en el sistema inmune y recientemente se han descrito en células endoteliales regulando citocinas proinflamatorias¹². Dentro de las funciones de estos receptores se ha establecido que en cuanto a células del sistema inmune, se ubican en macrófagos y células T, generan una supresión del sistema inmune y disminuyen la producción de citocinas. Este efecto se ha establecido como dosis dependiente, por lo que a dosis mayores de 1 mg/kg/día el efecto es contrario y por modulación inmune celular permiten la progresión de aterosclerosis⁴.

A nivel endotelial, Rajesh et al. demostraron la presencia de CB1. Su estimulación generaba reactantes de fase aguda y metaloproteinasas que ayudaban a la progresión de aterosclerosis en arterias coronarias. Además, Zhao et al. descubrieron un efecto inverso con los receptores CB2 en el endotelio, información que sugiere la existencia de un efecto dicotómico^13,14.

En experimentos con animales se ha demostrado disminución en la pérdida de neuronas hipocampales después de isquemia cerebral global y reducción del volumen del infarto en lesiones focales oclusivas de la arteria cerebral media en ratas. En cuanto a fisiopatología, se considera que los cannabinoides inhiben la liberación presináptica de glutamato¹⁵.

Se han visto otros efectos de forma paradójica en cuanto a la activación de los receptores y sus funciones en el metabolismo de lípidos, músculo liso vascular y zonas de reperfusión posterior a un infarto de miocardio⁴.

En 2012, Montecucco y Vicenzo publicaron una revisión acerca del sistema endocannabinoide y su función cardiovascular, incluidos los efectos protectores y aquellos perjudiciales para el organismo. Establecieron vías moleculares por las cuales los receptores CB1 y CB2 cumplen funciones en el endotelio y sus efectos en las arterias mesentéricas por medio de canales de calcio y segundos mensajeros, generando vasodilatación como principal mecanismo. También explica sus funciones a nivel cardiaco como efecto protector y los efectos inversos en la formación de placas de ateroma¹⁶.

Efectos adversos del consumo de marihuana

En la búsqueda de explicaciones a los efectos de la marihuana, al principio de los años setenta se realizaron estudios experimentales con animales que permitieron tener un abordaje inicial de los efectos de esta sustancia en el organismo. Dentro de los resultados obtenidos, la bradicardia es un efecto mediado por disminución de la estimulación simpática. También se estableció un efecto bifásico respecto al efecto en la tensión arterial, siendo directamente proporcional el ascenso de las cifras tensionales en relación con la dosis administrada seguido de un periodo de descenso de las mismas y de la frecuencia cardiaca^17-19.

Se han descrito en la literatura diferentes efectos adversos secundarios al consumo de marihuana. En 2014, Volkow los clasificó en seis grupos, en los que se destacan alteraciones del desarrollo cerebral desde el periodo prenatal hasta los 21 años, periodo de mayor vulnerabilidad secundaria a delta-9-tetrahydrocannabinol. Establece que los efectos negativos son determinados por alteraciones en las conexiones neuronales y descenso del coeficiente intelectual. Otros efectos adversos que se describen son vulnerabilidad a otras sustancias, relación con enfermedades mentales como por ejemplo esquizofrenia, alteración en el desempeño académico, aumento del riesgo de accidentes por vehículos de motor y asociación a patologías cancerígenas^20,21.

En cuanto a los efectos cardiovasculares secundarios al consumo de marihuana, Jouanjus et al. describen casos reportados en relación con su consumo en Francia, entre los años 2006 y 2010, que tuvieron relación con alteraciones cardiovasculares. En el seguimiento a los casos encontraron una tasa de mortalidad de 25,6%; de aquellos que presentaron complicaciones cardiacas, el 90% correspondió a síndromes coronarios agudos. De 1.979 reportes analizados solo 35 (1,8%) de los pacientes tuvo complicaciones cardiovasculares, 9 de los cuales murieron³.

En 2000, Kunos et al. describieron los efectos cardiovasculares producidos por los endocannabinoides, principalmente la anandamida, que se une a los receptores de cannabinoides y simula muchas de las acciones biológicas de los cannabinoides derivados de las plantas. Unos de sus efectos más descritos son la hipotensión y la bradicardia, pero de menor duración de lo que se ha visto con delta-9-tetrahydrocannabinol. También describen otros endocannabinoides como el 2-araquidonolil glicerol (2-AG), pero existe poca evidencia respecto a su efecto cardiovascular y se encuentra asociado a la presencia de taquicardia, contrario a lo que puede producir la anandamida^22,23.

Una revisión sistemática de Tait et al. permite establecer una relación directa en cuanto a efectos cardiovasculares y uso de cannabionoides. El efecto más frecuente es taquicardia, asociado a otros efectos no cardiovasculares como agitación y náuseas, los cuales responden bien a las medidas de soporte. Sin embargo, existen efectos severos como hemorragia subaracnoidea e infarto agudo de miocardio que requirieron intervención quirúrgica²⁴.

En cuanto a efectos vasculares independiente de las arterias coronarias, existen múltiples series de ataque cerebrovascular asociado al consumo de marihuana en pacientes jóvenes. Ocasionalmente los síntomas fueron reversibles, lo cual parece tener mayor relación con la marihuana sintética. Aún no es claro si ese efecto está directamente relacionado con el mecanismo de acción de los cannabinoides o si ocurren por la asociación, en la mayoría de los casos, con el consumo de tabaco²⁵.

Contrario a los efectos no deseados de la marihuana a nivel cardiovascular, también existen efectos cardioprotectores descritos. En estudios animales se produjo resistencia a la isquemia y daño por reperfusión por medio de la activación de los receptores CB2 en los miocitos. A la vez permite un efecto preventivo en la progresión de la aterosclerosis inhibiendo la migración de macrófagos dentro de los ateromas por medio de los mismos receptores. Tiene, además, un efecto antiinflamatorio en patologías cardiovasculares pero todavía no existe evidencia suficiente para atribuirlo directamente a la marihuana^26,27.

En 2007, Aryana et al. establecieron los principales efectos cardiovasculares negativos asociados al consumo de marihuana (tabla 1). No obstante, hacen claridad respecto al consumo de marihuana asociado al cigarrillo, generando dificultad para establecer relación directa del consumo y los efectos causados por cada sustancia²⁸.

En la literatura existen múltiples reportes de caso acerca de los efectos cardiovasculares y el consumo de marihuana, la mayoría en pacientes menores de 30 años, con evidencia en el cateterismo cardiaco de lesiones significativas ateromatosas que requieren intervención y, en algunos casos, revascularización miocárdica, descartando dentro de la historia clínica factores de riesgo cardiovascular^29-32.

Adicional, en otros casos se ha mostrado clínica de dolor torácico o muerte súbita con estado post-reanimación los cuales se estudian para lesiones coronarias, sin evidencia de placas ateromatosas o necesidad de intervenciones quirúrgicas cardíacas, con factores de riesgo cadiovasculares evidentes o patologías vasculares genéticas. Consideran estos autores, como factor causal, posible vasoespasmo coronario dados los hallazgos imagenológicos y la evolución de los pacientes^33-36.

Casier et al. reportaron tres casos de síndrome aórtico agudo, dos de ellos con episodio de paro cardiorrespiratorio y reanimación cardiopulmonar, estudios por angiografía coronaria que mostraron aterosclerosis y requerimiento de implante de stent y revascularización. Concluyeron que a pesar de tener factores de riesgo y evidencia dentro de los estudios realizados y la enfermedad coronaria de base, el consumo de marihuana puede considerarse como un factor desencadenante de ruptura de la placa y/o vasoespasmo, asociado al aumento del consumo de oxígeno en el miocardio, así como de la tasa metabólica⁷.

Por último, un estudio publicado en 2013, evaluó el impacto del consumo de marihuana a largo plazo con seguimiento de los pacientes durante 18 años posterior a un infarto agudo de miocardio. No hubo una asociación estadísticamente significativa entre el consumo de marihuana previo al evento coronario y la mortalidad a los 18 años. Por lo contrario, la tasa de mortalidad fue mayor en aquellos pacientes que no consumieron marihuana, lo que justificaría los efectos protectores de los cannabinoides a nivel cardiovascular³⁷.

Discusión

En la actualidad el consumo de marihuana ha venido en aumento y los médicos poco conocen de sus efectos y de los diferentes nombres comerciales que existen para esta sustancia, de ahí que adquiera gran importancia conocer esta sustancia, sus derivados, el proceso fisiopatológico y las consecuencias de su consumo.

Se han establecido dos tipos de receptores de cannabinoides, los CB1 y CB2, con localizaciones en el sistema nervioso central, endotelial, renal y músculo liso. Dentro de los efectos producidos por el consumo de marihuana se han descrito procesos endoteliales e inflamatorios protectores, pero a la vez hay información respecto a efectos proinflamatorios que ayudan a la progresión de la placa.

De igual forma, existen múltiples reportes de caso que documentan la relación de la marihuana con infarto agudo de miocardio con o sin lesión de las arterias coronarias, así como relación con hemorragia subaracnoidea; sin embargo, no existen mecanismos claramente descritos que expliquen su relación directa con estos desenlaces. La mayoría de los reportes de caso no pueden establecer como única causal de los efectos cardiovasculares la marihuana por el frecuente consumo concomitante con otras sustancias en especial el tabaco y sin descartar que en algunos casos no se evidencia lesión a nivel de las arterias coronarias.

No existe evidencia de tipo experimental, principalmente por dificultades de tipo ético, lo que dificulta dar recomendaciones acerca de su uso y contar con la experiencia suficiente para entender sus efectos. Sí existe evidencia en animales y revisiones que permiten dar una primera visión de lo que sucede desde el punto de vista fisiopatológico, pero todavía hacen falta estudios adicionales para entender mejor su utilidad y la relación riesgo/beneficio.

Conclusiones

El consumo de marihuana en la actualidad ha venido en crecimiento por la legalización de esta sustancia en varios países. Se conoce la fisiopatología y los receptores donde actúa generando efectos dicótomos, tanto protectores como dañinos, principalmente en el endotelio, al parecer, establecidos por la dosis utilizada. Existe una fuerte relación entre el consumo de marihuana y efectos cardiovasculares, específicamente, síndrome coronario agudo, si bien el mecanismo fisiopatológico no está correctamente establecido. El consumo de marihuana aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular, en especial si se asocia a otros factores de riesgo como consumo de tabaco y obesidad.