Introducción

La falla cardiaca es un problema de salud pública cuya prevalencia se estima en 1 a 2% en la población adulta y varía de acuerdo con la edad, alcanzando a ser mayor al 10% en pacientes mayores de 70 años¹. Se clasifica en fracción de eyección deprimida (<40%), rango intermedio (40-49%) y preservada ((50%)². Esta última puede explicar el 50% de los casos^1,2, y su presentación clínica no difiere de la de fracción de eyección reducida². La disfunción diastólica es el componente clave, cuya fisiopatología es objeto de estudio en la actualidad, y hace referencia a la alteración de la relajación, la distensibilidad o el llenado ventricular³. La probabilidad de presentar falla cardíaca con fracción de eyección preservada se calcula entre el 22 al 73% para un adulto sano; entre los factores de riesgo conocidos están la fibrilación auricular, el sexo femenino, la edad, la hipertensión y la diabetes mellitus⁴. Hay pocos estudios sobre arritmias diferentes a la fibrilación auricular en este tipo de población y su relación con desenlaces desfavorables cardiovasculares^4,5. Se ha estimado una mortalidad del 50% para todos los tipos de falla cardíaca; para aquella con fracción de expulsión preservada se estima una tasa de mortalidad entre el 5 y el 10% por año, de la cual el 70% de las muertes ocurre por causa cardiovascular, 20% por falla cardíaca y 35% por muerte súbita. Sin embargo, el ritmo de muerte no se ha logrado determinar en todos los casos⁶; algunos estudios reportan una alta prevalencia de muerte con ritmo de paro, actividad eléctrica sin pulso y asistolia, más que arritmias ventriculares^7-9. Por otra parte, la fibrilación auricular es el ritmo más estudiado y parece tener un nexo estrecho con la disfunción diastólica, incluso puede ser el precipitante, más que una consecuencia de la enfermedad¹⁰.

Debido a que hasta el 50% de los pacientes con falla cardíaca tienen disfunción diastólica y con frecuencia se han observado ritmos anormales supraventriculares (diferentes a la fibrilación auricular), se busca determinar la presencia de arritmias y alteraciones de los parámetros de la monitorización Holter de 24 horas.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional y descriptivo que evaluó los parámetros de Holter en un grupo de pacientes con distintos grados de disfunción diastólica por ecocardiografía de acuerdo con las guías vigentes⁷. Los participantes se reclutaron de forma consecutiva en los servicios ambulatorios de CES Cardiología Sandiego. La muestra se analizó de forma retrospectiva; el tamaño de la muestra fue por conveniencia y se abarcó un período de un año (desde el 1.^o de enero de 2017 hasta 31 de diciembre de 2017). Los criterios de inclusión fueron: mayores de 50 años, disfunción diastólica por ecocardiograma y fracción de eyección medida por Simpson biplano mayor o igual a 40%. La disfunción diastólica se definió si cumplía tres o más de los siguientes criterios: velocidad e’ anular septal < 7 cm/s, o lateral < 10 cm/s; promedio de la relación E/e’ > 14; índice volumétrico de la aurícula izquierda > 34 ml/m² y velocidad pico de regurgitación tricuspídea > 2.8 m/s; la disfunción diastólica se cuantificó en tres grados (I, II y III) según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular, 2016⁷. Los criterios de exclusión fueron: miocardiopatía restrictiva previamente conocida, enfermedad valvular moderada o severa corregida o no corregida, y receptor de trasplante cardiaco.

El proyecto fue avalado y aprobado por el comité de ética médica de la Universidad CES.

Luego de revisar los reportes escritos se tomaron datos de variables demográficas y revisión de antecedentes; se les practicó ecocardiograma transtorácico con ecocardiógrafo marca Phillips referencia iE33; Posteriormente, se instalaba una grabadora Holter marca DMS Service^® - modelo 300-3ª de cinco o tres electrodos (marca 3 M^®, referencia Red Dot^TM 50 gel), por un período de 24 horas con instrucciones para el reporte de síntomas.

Los datos registrados por el Holter fueron procesados por una persona con amplia experiencia en el programa CardioScan premier, versión 12.4.0054ª de la compañía DMS software. Con este programa se realizaron los filtros necesarios y se eliminaron los artefactos o el ruido de los registros con el fin de realizar una interpretación adecuada. Los resultados fueron leídos e interpretados por dos de los coinvestigadores entrenados (de forma cegada e independiente) y en caso de existir discrepancias se incluía un tercer coinvestigador y en consenso de grupo se definía el caso.

El análisis de datos se realizó a través de una base de datos en Excel y el programa estadístico SPSS versión 21 (licencia Universidad CES). Las variables cualitativas se expresaron como frecuencias y porcentajes, mientras que las variables cuantitativas se expresaron como media con desviación estándar o mediana con rangos intercuartiles. El análisis bivariado se realizó mediante la prueba de chi cuadrado para la comparación de variables categóricas y las pruebas t de student o U de Mann-Withney para la comparación de promedios, según la distribución de la variable.

Resultados

Entre el 1.^o de enero al 31 de diciembre de 2017 fueron evaluados 213 pacientes, de los cuales se incluyeron 67; el resto se excluyó por enfermedad valvular (n = 103), disfunción sistólica (n = 30) y miocardiopatía restrictiva (n = 13). En promedio se contaba con 23 horas de registro por paciente.

Las características basales de la población se mencionan en la tabla 1. El promedio de edad fue de 71 años; la mayoría eran mujeres (65.7%). El promedio de índice de masa muscular permitía clasificarlos como sobrepeso, y las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (68.7%), enfermedad coronaria (19.4%) y fibrilación auricular (19.4%).

Tabla 1 Características de la población estudiada 

Edad (años), peso (kg), IMC (índice de masa corporal), IECA (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina). El número absoluto representa el promedio; en paréntesis el intervalo de confianza y la desviación estándar (DE).

Respecto a los parámetros ecocardiográficos, el promedio de fracción de eyección fue de 58%, el 67,2% tenía disfunción diastólica grado I, el 32,8% grado II y ningún paciente se clasificó en grado III. El promedio del volumen de la aurícula izquierda fue de 33 ml/m² (31 - 35) y la presión sistólica de la arteria pulmonar fue de 34,5 mm Hg (32.8 - 36.1).

Los principales hallazgos del Holter se reportan en la tabla 2; se resaltan la frecuencia de incompetencia cronotrópica, la normalidad de los parámetros de variabilidad de la frecuencia cardíaca, un predominio de taquiarritmias sobre las bradiarritmias y la mayor carga de extrasístoles ventriculares que supraventriculares. La taquicardia más frecuente fue la taquicardia atrial (40.5%), seguida por la fibrilación auricular (10,4%), el aumento del automatismo ventricular y la taquicardia ventricular no sostenida (7.5%), así como un bajo porcentaje con taquicardia por reentrada intranodal (1.5%). La repolarización medida con el QTc no tuvo alteraciones con una duración de 402,3 ms (397.7 - 407).

Tabla 2 Hallazgos en la monitorización Holter 

AV (aurículo-ventricular). FC (frecuencia cardiaca, en latidos por minuto). Variabilidad de la frecuencia cardiaca SDNN (standard deviation of all R-R intervals) y pNN50% (Percentage of successive differences between R-R interval greater than 50 ms). Potencia total, LF (low frequency), HF (high frequency) y relación LF/HF en Hz (Hertz). QTc (Intervalo QT corregido con fórmula de Bazzett) y ms (milisegundos). El número absoluto representa el promedio; en paréntesis el intervalo de confianza y la desviación estándar.

En los análisis bivariados se encontraron asociaciones estadísticamente significativas con el antecedente de hipertensión arterial y la presencia de disfunción diastólica tipo I (p 0.021); igualmente, se encontraron asociaciones entre el antecedente de fibrilación auricular y la presencia de múltiples ritmos (p 0.020, chi-cuadrado) y bloqueo sinusal de segundo grado (p 0.040 chi-cuadrado).

Discusión

La disfunción diastólica es una entidad de alta prevalencia, en la que la relación con fibrilación auricular está demostrada hace mucho tiempo: la relación causal entre las mismas está fundamentada en una fisiopatología muy bien entendida, que involucra la remodelación, la inflamación y la modificación en las características hemodinámicas y electrofisiológicas del miocardio enfermo¹¹. Así mismo, también se acepta que la disfunción diastólica es un predictor de desarrollo de fibrilación auricular¹², es un marcador pronóstico para la recurrencia luego de la ablación¹³ y se asocia con desenlaces cardiovasculares desfavorables^14,15.

Con menos frecuencia la disfunción diastólica se relaciona con arritmias diferentes a la fibrilación auricular, a pesar del efecto facilitador (proarrítmico) que genera un escenario ideal para la aparición de estas. Este artículo muestra la presencia de varias arritmias supraventriculares y ventriculares en pacientes con disfunción diastólica; a pesar de ser una muestra pequeña, podría ser un punto de partida para investigaciones que involucren una mayor población y pretendan responder la inquietud de un vínculo potencial ¿Qué argumentos podrían avalar tal relación? La presencia de mecanismos fisiopatológicos comunes, la existencia de comorbilidades que predisponen, como su aparición usual en personas de mayor edad, entre otros. Es así como en este estudio se encontró que las taquiarritmias ocurren hasta en el 40% de los pacientes, y es la taquicardia atrial no sostenida la más frecuente, a diferencia de otros estudios en los que la mencionan menos^16,17. La taquicardia por reentrada nodal se presentó en tan solo el 1.5%, mientras que en otros trabajos la mencionan con mayor frecuencia¹⁸. Se encontró fibrilación auricular en el 10,4% (un paciente con diagnóstico de novo, 2 pacientes con fibrilación durante todo el registro y el resto con paroxismos de la arritmia), un hallazgo que concuerda con los de otros estudios¹²; en nuestro grupo de pacientes se conocía la presencia de arritmia en 19% de los casos (3% tenía fibrilación auricular durante todo el trazado y el resto con episodios de fibrilación auricular paroxística, algunos no documentados en el Holter evaluado). Las arritmias ventriculares se encontraron en el 7.5%, dato que coicide con lo reportado en estudios de pacientes con perfiles cardiovasculares similares (9% en hombres y 8% en mujeres con hipertensión arterial, valvulopatía o miocardiopatía¹⁹), pero algo mayores que los hallados en poblaciones con bajo riesgo cardiovascular (4% en adultos mayores sin enfermedad cardiovascular en el estudio de Baltimore²⁰ y 2% en adultos mayores sanos²¹).

Adicionalmente, está la posibilidad de reversión de la disfunción diastólica al corregir la arritmia, que constituye un objetivo más que deseable: el efecto de medicamentos con potencial antiarrítmico por bloqueo de canales de sodio como ranolazina, en estudios iniciales demostró mejoría en ciertos parámetros hemodinámicos en pacientes con disfunción diastólica²². No obstante, también podría lograrse un efecto en la modificación de la disfunción diastólica con la ablación. Akkaya et al.²³ mostraron, en un interesante estudio, que la ablación de extrasístoles ventriculares mejoró los parámetros de función diastólica y se asoció con remodelación atrial reversa. Surge, entonces, la pregunta acerca del momento de la relación entre las arritmias y la disfunción diastólica: ¿es previa la disfunción diastólica y predispone a las arritmias? o, por el contrario, ¿las arritmias no diagnosticadas previamente favorecen la aparición de la disfunción diastólica y luego ésta se convierte en un perpetuador de las mismas? ¿Las intervenciones eficaces sobre las arritmias cambiarán el panorama de la respuesta insuficiente con un tratamiento independiente de la disfunción diastólica? El nexo entre arritmias y disfunción diastólica podría ser un nicho interesante para evaluar nuevas terapias y la detección temprana; así mismo, el tratamiento oportuno de las arritmias podría ser un factor que condicione favorablemente el comportamiento de una enfermedad muy frecuente y subvalorada, ya que se sabe que cargas arrítmicas altas con disfunción diastólica, incluso pueden progresar a disfunción sistólica²⁴. El hallazgo de taquicardia ventricular no sostenida en 7.5% de los pacientes debe explorarse en otro tipo de estudios para determinar el impacto pronóstico, pues existen otros reportes con un porcentaje elevado de muerte súbita⁸.

Por otro lado, nuestro estudio no encontró alteraciones en la variabilidad de la frecuencia cardíaca, con una aparente afectación menor del tono autonómico comparado con pacientes con fracción de eyección deprimida²⁵. Tampoco se encontraron alteraciones en el QTc, lo cual contrasta con estudios previos que establecieron una relación entre prolongación del QTc y disfunción diastólica²⁶.

Respecto a las bradiarritmias, los estudios no han evaluado la correlación entre disfunción diastólica y bradiarritmias significativas o uso de dispositivos de estimulación cardíaca¹⁶; el hallazgo de incompetencia cronotrópica podría explicarse por el uso de medicación cronotrópica negativa (79.1% de los casos) y la actividad física reducida durante el registro Holter. No se hallaron alteraciones significativas en la conducción aurículo-ventricular.

Este estudio tiene varias limitantes, entre ellas, se trató de un estudio descriptivo, retrospectivo, de tamaño pequeño, cuyos datos pueden no ser aplicables a pacientes menores de 50 años; de igual forma, los datos fueron recolectados por autorreporte (sesgo de memoria), no hubo pacientes con disfunción diastólica de tipo III (sesgo de selección), se excluyeron pacientes con miocardiopatía restrictiva debido a la gran heterogeneidad de las enfermedades causantes, es una muestra por conveniencia con un sesgo de selección por el tipo de pacientes que consultan en un solo centro, hubo dificultad para precisar la causa de la incompetencia cronotrópica en estos pacientes e imposibilidad de atribuir o explicar los hallazgos encontrados con la presencia de isquemia silente.

Conclusiones

La arritmias diferentes a la fibrilación auricular son frecuentes en pacientes con disfunción distólica. El impacto del tratamiento de estas sobre la evolución y el pronóstico de la enfermedad están por definirse. Se requieren estudios adicionales para profundizar en el conocimiento de una entidad común y, en ocasiones, subvalorada.