Introducción

La enfermedad cardiaca se manifiesta en el 0,2 al 4% de las mujeres en gestación en los países industrializados occidentales¹, cifra de gran impacto si se tiene en cuenta que el embarazo y el periodo periparto se asocian con múltiples cambios circulatorios que pueden llevar al deterioro clínico y hasta a un 10 a 15% de las causas de mortalidad materna, aunado a un aumento de morbimortalidad fetal^2,3.

En nuestro medio hay pocos datos sobre la epidemiología de la enfermedad cardiaca y los resultados materno-fetales hospitalarios, lo cual es necesario para poder tomar medidas en salud pública en busca de mejorar los resultados del binomio madre-hijo; por eso en este trabajo se busca caracterizar la enfermedad cardiaca en las pacientes gestantes en un centro de referencia y definir desenlaces hospitalarios materno-fetales.

Materiales y métodos

Estudio observacional, analítico, de cohorte retrospectiva, con una muestra no probabilística por conveniencia. La muestra consistió en 104 pacientes embarazadas que ingresaron al servicio de gineco-obstetricia de una institución de alta complejidad, entre el 1.^o de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2015, incluyendo pacientes con cardiopatías congénitas o adquiridas, corregidas o no, y con arritmias que requirieran manejo hospitalario. Se revisaron las historias clínicas de la madre y del neonato, y se diligenció un formulario para la recolección de la información en el programa informático Microsoft Excel; posteriormente, se hizo el análisis de los datos con STATA 13. Los desenlaces cardiovasculares, neonatales y obstétricos fueron corroborados por un cardiólogo, una neonatóloga y un gineco-obstetra, respectivamente. Se excluyeron pacientes con enfermedad valvular leve o moderada según los criterios de las guías de enfermedad valvular de la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología de 2014⁴ y aquellas que no tenían estudio ecocardiográfico o sin información del parto luego de al menos cuatro intentos de contacto telefónico.

Las variables tomadas de la historia clínica incluyeron datos demográficos, como edad, seguridad social, estado de paridad, edad gestacional al momento de la primera evaluación por Cardiología y al momento del parto; hábitos, como tabaquismo y alcohol, y comorbilidades de acuerdo con las definiciones de las guías vigentes, como hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y otras que implicaran tomar un tratamiento crónico; antecedentes cardiovasculares, como intervenciones cardiovasculares previas al embarazo, quirúrgicas o percutáneas, enfermedad o complicación cardiaca previa al embarazo, saturación de oxígeno al momento del ingreso, cianosis, medicamentos de uso crónico; con énfasis en anticoagulantes respecto a su indicación, tipo y seguimiento. En cuanto a los hallazgos ecocardiográficos se recolectó la fracción de expulsión, la presencia o no de dilatación del ventrículo derecho y el tipo de cardiopatía encontrada. Se verificó la vía del parto, y en caso de parto por cesárea se revisó si la indicación fue obstétrica o cardiaca. La indicación de cesárea por enfermedad cardiaca se definió acorde con las recomendaciones de las guías de embarazo y enfermedad cardiaca de la Sociedad Europea de Cardiología¹.

Los desenlaces hospitalarios materno-fetales y obstétricos se catalogaron de la siguiente manera:

Las variables categóricas se resumen en valores absolutos y relativos. Para las variables continuas se realizó el supuesto de normalidad con la prueba de Shapiro-Wilk. Las variables con distribución normal se resumen con promedios y desviación estándar y las variables que no cumplieron el supuesto de normalidad con medianas y rango intercuartil (RIQ).

Resultados

Entre el 1.^o de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2015 se incluyeron 104 pacientes con igual número de embarazos. De 2 pacientes no se tuvo ecocardiografía porque se consideró realizarla de forma ambulatoria y no se conoció posteriormente el resultado por pérdida del seguimiento, y hubo 3 pacientes adicionales sin información del parto. Las características generales de las pacientes se muestran en la tabla 1. La edad gestacional promedio en que se dio la primera evaluación por Cardiología fue a las 32 semanas (rango 5 a 40 semanas), 2 de las pacientes se evaluaron en el periodo posparto. La fracción de expulsión promedio fue del 61%, y el 23,1% tenían dilatación del ventrículo derecho. Tres pacientes recibieron anticoagulación con warfarina durante la gestación con dosis menores o iguales a 5 mg al día en todos los casos.

Tabla 1 Características generales de las pacientes 

ARA-II: antagonista del receptor de angiotensina II, ASA: ácido acetilsalicílico, IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, NYHA: New York Heart Association, OMS: Organización Mundial de la Salud, VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

Entre los eventos cardiacos previos al embarazo que motivaron la atención, se encontró que el 5,8% habían tenido clínica de falla cardiaca, el 3,9% episodios de taquiarritmias y el 1,9% bloqueo aurículo-ventricular avanzado que requirió implante de marcapasos. Además, el 26,9% de las pacientes habían tenido algún tipo de intervención cardiovascular previo al embarazo (tabla 2).

Tabla 2 Tipo de intervenciones cardiovasculares previas al embarazo 

Las cardiopatías congénitas fueron el diagnóstico primario más frecuente en las gestantes evaluadas, con el 51,9%, seguido por la enfermedad cardiaca valvular en el 25,9%, arritmias en el 15,4% y la disfunción ventricular izquierda en el 4,8%. Otras alteraciones cardiacas menos frecuentes fueron la hipertensión arterial pulmonar idiopática y los tumores cardiacos, con 0,9% cada uno (fig. 1). Los diagnósticos cardiacos específicos y su frecuencia de aparición se describen en la tabla 3.

Figura 1 Tipos de cardiopatías encontradas como diagnóstico principal. 

Tabla 3 Diagnósticos cardiacos específicos 

Eventos cardiacos

Los eventos cardiacos primarios se presentaron en el 13,4% de las pacientes (tabla 4), entre los que hubo una muerte materna cardiaca por hipertensión arterial pulmonar idiopática. Los eventos cardiacos secundarios se presentaron en el 14,4%, dados por 14 pacientes que presentaron deterioro en su clase funcional mayor a 2 clases de la NYHA, 2 de esas pacientes con deterioro funcional requirieron intervención cardiaca urgente y una paciente más requirió intervención cardiovascular urgente.

Tabla 4 Eventos cardiacos primarios en las pacientes con desenlaces 

Eventos neonatales y obstétricos

Siete pacientes presentaron aborto espontáneo (6,7%), 45 pacientes tuvieron parto vaginal (43,3%) y 52 fueron llevadas a cesárea (50%). La indicación cardiaca para realizar cesárea fue para 11 pacientes (21,2%).

Los eventos neonatales se presentaron en el 28,9% (tabla 5). Hubo una muerte fetal relacionada con múltiples malformaciones no warfarínicas.

Tabla 5 Eventos neonatales 

Por su lado, los eventos obstétricos se presentaron en el 14,4%; los más frecuentes fueron los trastornos hipertensivos en el 9,6% y la hemorragia posparto en el 1,9%. No hubo muertes maternas de causa obstétrica (tabla 6).

Tabla 6 Eventos obstétricos 

Discusión

La evaluación de la embarazada con cardiopatía ha sido un tema poco abordado en nuestro medio. Este es el primer estudio en Colombia que busca una caracterización clínica más amplia, en la que se evalúan desenlaces maternos y fetales hospitalarios, en gestantes con enfermedad cardiaca confirmada. Múnera et al.⁵, hicieron un gran aporte con la descripción de las frecuencias de enfermedad cardiaca en una cohorte de 153 embarazadas con sospecha de enfermedad cardiaca, pero en su estudio buscaban determinar la utilidad diagnóstica y pronóstica de la ecocardiografía; además, sólo el 52% tuvo hallazgos anormales, lo cual no descarta necesariamente una cardiopatía, ya que algunas arritmias de importancia clínica aparecen en corazones estructuralmente normales. Esto es relevante puesto que esta es la principal causa de muerte materna por enfermedad cardiovascular en el Reino Unido³. Nuestros datos son los primeros de un programa multidisciplinario estructurado que se enfoca en esta población específica, con trascendencia en la salud pública, ya que en Colombia el 39% de las muertes maternas se deben a causas indirectas, es decir, a condiciones preexistentes conocidas o no, que se agravan o se descubren en la gestación o el postparto, en cuyo caso el 3.7% de estas muertes corresponde a cardiopatías⁶. Pese a que las gestantes son un grupo prioritario de atención en salud, en este trabajo queda evidente que la evaluación por cardiología en las embarazadas con cardiopatía es muy tardía (en promedio a las 32 semanas), lo cual también explica, al menos en parte, la alta tasa de desenlaces cardiovasculares primarios y secundarios que se encontraron, tan graves como una muerte materna o el hallazgo elevado de edema pulmonar (8,7%), cuando en series muy grandes se muestra que es una complicación infrecuente del embarazo^7,8, si bien en esos registros no se enfocaron específicamente en pacientes con enfermedad cardiaca. Se evidencia una alta proporción de desenlaces neonatales (29,8%), que es levemente más alta que el 27,8% reportado por Khairy et al.⁹, aunque inferior a los desenlaces neonatales reportados por Múnera et al. en los que la sola tasa de prematuridad fue del 34%, además de 32% de peso bajo para la edad gestacional, 5% de muertes fetales y 2,5% de muertes neonatales. Estos resultados neonatales adversos implican altos costos en la atención del neonato, aunado a los riesgos de morbilidad, mortalidad y discapacidad a largo plazo de estos niños. Consideramos que estos desenlaces elevados se pueden explicar por la falta de identificación temprana de la enfermedad desde la etapa preconcepcional o etapas tempranas del embarazo, de inadecuado y tardío seguimiento y de carencia de medidas terapéuticas tempranas. En nuestra experiencia, desde la conformación del programa de clínica de embarazo y enfermedad cardiaca, se ha podido confirmar que aquellas pacientes que tienen un inicio de seguimiento temprano y estrecho han tenido excelentes resultados materno-fetales (datos aún no publicados).

Es llamativo que a pesar de que el 89% de las pacientes pertenecen a un régimen de afiliación al sistema de salud, no se hubiera garantizado el acceso temprano a servicios de salud de alta complejidad, lo que indica falta de gestión de políticas públicas, como lo es la atención de la paciente gestante. Por otro lado, se trata de mujeres muy jóvenes, con 2 hijos en promedio, por lo que postulamos que las condiciones socioculturales son relevantes para garantizar un seguimiento adecuado y un tratamiento temprano.

En cuanto a los tipos de cardiopatía, la enfermedad cardiaca congénita fue la más encontrada, lo cual concuerda con datos reportados en el mundo, como en el registro europeo de enfermedad cardiaca y embarazo¹⁰ (ROPAC por su sigla en inglés), al cual nuestro programa aportó pacientes, y lo reportado por Múnera et al. ⁽⁵ Esto se convierte en un reto, pues muchas de las cardiopatías encontradas implican riesgos que generalmente son muy altos, y de ahí la premura de insistir en la necesidad de grupos con experiencia en el manejo de estas pacientes. Además, la enfermedad cardiaca valvular, que fue la segunda cardiopatía en frecuencia, requiere afrontar retos adicionales, como el riesgo de endocarditis y, muy especialmente, en las pacientes con válvula mecánica, y el uso adecuado de la anticoagulación en un estado protrombótico como lo es el embarazo y con los riesgos materno-fetales que implican las diferentes opciones de tratamiento. Las arritmias y la falla cardiaca, que fueron las otras alteraciones frecuentes, tienen sus propios retos de manejo debido a los riesgos fetales inherentes a las terapias disponibles para estas condiciones, así como a los requerimientos de equipos altamente especializados para poder atender a las pacientes. Un estudio de una unidad cardio-obstétrica de Irak encontró hallazgos con algunas variaciones, pues los autores reportaron como cardiopatía más frecuente la enfermedad valvular seguida por las cardiopatías congénitas¹¹, pero no evaluaron los desenlaces materno-fetales, como sí se hizo en el presente estudio.

Es de resaltar que el 14% de las pacientes tuvieron, además, complicaciones propias de la gestación, como trastorno hipertensivo asociado al embarazo y hemorragia postparto, que por sí solas son las principales causas de muerte materna en nuestro medio⁶, lo que genera mayor impacto desfavorable en pacientes con enfermedad cardiaca previa. Por otro lado, se ha reportado mayor incidencia de hemorragia postparto en pacientes con enfermedad cardiaca congénita, no relacionada con la anticoagulación ni con la vía del parto¹². Las tasas de cesárea en este tipo de pacientes reportadas en la literatura son variables (11-90%); por sí sola esta vía de parto se asocia a mayores complicaciones, más aún si es de urgencia, incluso en las gestantes sin enfermedad cardíaca, por lo que la decisión de realizarla idealmente se debe tomar de manera conjunta y planeada¹³.

Reconocemos que este trabajo tiene las limitaciones propias de un estudio retrospectivo, tales como falta de algunas variables ecocardiográficas como la medición de velocidad de regurgitación tricuspídea como marcador de hipertensión pulmonar; sin embargo, esta cohorte desarrollada como preludio de la organización del Programa de cardiopatía y embarazo en un centro de alta complejidad, permite hacer un primer acercamiento a la epidemiología de las embarazadas con enfermedad cardiaca y, con trabajos futuros de carácter prospectivo que se están realizando en la actualidad, poder contar con datos adicionales que permitan ofrecer una atención óptima y obtener mejores desenlaces.

Conclusiones

Este estudio permite conocer las enfermedades cardiacas más frecuentes en la población gestante, así como los riesgos materno-fetales, los cuales fueron altos. A pesar de ser de alto riesgo y con etiologías complejas caracterizadas en el presente trabajo, las embarazadas con enfermedad cardiaca tienen evaluaciones tardías por cardiología, lo que puede explicar las altas tasas de eventos cardiacos maternos y neonatales. Estos desenlaces muestran la necesidad del manejo de estas pacientes en un programa con experiencia para poder obtener mejores resultados.