Introducción

De acuerdo con la Asociación Americana del Corazón (AHA, su sigla en inglés), la fibrilación auricular se define como una taquiarritmia supraventricular con conducción eléctrica asincrónica de las aurículas ⁽¹, actividad fibrilatoria en el registro electrocardiográfico y ondas f con amplitud variable, además de una frecuencia que puede oscilar entre 100 - 200ms, debido a una fluctuación en la conducción del nodo aurículo-ventricular que ocasiona un ritmo desordenado ⁽². Su fisiopatología se ha visto asociada a hiponatremia e hipopotasemia condiciones frecuentes en enfermedad renal e insuficiencia cardiaca, que predisponen al desarrollo de fibrilación auricular, la hiponatremia aumenta el estiramiento auricular, y la hipopotasemia la hiperexcitabilidad por hiperpolaridad celular. Las venas pulmonares se comportan con una alta arritmogenisidad debido a actividad eléctrica ⁽³.

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en el mundo ⁽⁴, ya que afecta a 33 millones de personas, cifra que representa el 0,5% de la población mundial, con una incidencia en crecimiento de acuerdo con los resultados del estudio Framingham (1948-2013) ^(5,6. La incidencia según los grupos de edad, es de 0,5% en los pacientes entre 55 y 64 años, del 1,5%, para las edades entre 65 y 74 años, de 3,5% para aquellos entre 75 y 84 años y de 6,5% para el rango de 85 a 94 años ⁽⁷. La prevalencia ha crecido entre los años 1990 y 2010 en un 5% en hombres y 4% en mujeres, más alta en países desarrollados en comparación con los países en desarrollo ⁽⁶. Esta arritmia ocasiona gran morbi-mortalidad en el mundo ⁽⁸, la cual ha sido documentada en un estudio de cohorte con 15.400 pacientes con fibrilación auricular, en 47 países. Se halló una mortalidad para Suramérica del 17%, comparado con Europa y Norteamérica, que presentan una mortalidad del 3% ⁽⁹. Este estudio estableció que la falla cardíaca es la causa más común de muerte en los pacientes con fibrilación auricular, reportándose un 30% de casos asociados, seguido de la enfermedad cerebrovascular, con un 8% ⁽⁸. Estos resultados muestran cómo la fibrilación auricular está claramente ligada a eventos adversos de tipo cardiovascular, por lo cual se plantea que la implementación de estrategias de prevención primaria podría reducir la mortalidad y la morbilidad en este tipo de pacientes ⁽¹⁰. En los Estados Unidos se calcula que aproximadamente 2.3 millones de personas presentan fibrilación auricular, dato que hacia el 2050 se proyecta en 5.6 millones, afectando a más del 50% de los individuos mayores de 80 años ⁽¹¹. Se estima que los costos en dicho país oscilan entre 6 y 26 billones de dólares en cuidados de salud en pacientes con fibrilación auricular, y que estos pacientes son hospitalizados en un 37,5% por cualquier causa, comparado con el 17,5% de los pacientes sin fibrilación auricular, lo que representa un incremento del 73% en el costo en los cuidados de salud comparado con quienes no lo presentan ⁽⁷.

En 2010, se estimó que la población con fibrilación auricular en países desarrollados era de 20,9 millones y que de éstos, 12,6 millones eran hombres, de los cuales el 3% eran adultos mayores con comorbilidades asociadas como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad coronaria, valvulopatías y diabetes mellitus ⁽¹²; además, se pudieron asociar con otras taquiarritmias auriculares como flutter auricular, taquicardia por reentrada nodal o aurículo-ventricular. En España, el estudio más amplio realizado describe una prevalencia global del 4,8%, la cual presenta un aumento por cada década de vida en un 1% en menores de 50 años y un 11,1% en mayores de 80 años ⁽⁹. Otros estudios de la población europea muestran la fibrilación auricular como la arritmia más frecuente en la práctica clínica y, estiman que el 70% de los casos se produce en mayores de 65 años ⁽⁹. El estudio PREV-ICTUS publicado en 2007, analizó una muestra de 7.108 sujetos en varias ciudades de España incluyendo solo a los mayores de 60 años, y una prevalencia del 8,5%, más común en hombres. Así mismo, se encontró una fuerte asociación con factores de riesgo como la hipertensión arterial ⁽⁹. En Noruega, en 2015, se analizó una muestra de 587 pacientes hospitalizados, quienes presentaron una prevalencia total de 16,8%, que se asoció a comorbilidades como hipertensión arterial en un 63% y enfermedad valvular en un 58%; además, como factor agravante en un 48,7% con una anticoagulación inadecuada. Este estudio indica la necesidad de implementación de iniciativas que garanticen un manejo óptimo de este tipo de pacientes ⁽¹³. Esta amplia revisión mundial muestra la importancia de la estimación nacional, pues en Latinoamérica, específicamente en Colombia, solo se dispone de un estudio publicado en la Revista Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, en el que se reporta una prevalencia global de 3,6% ⁽¹⁴.

Es fundamental establecer la prevalencia de la fibrilación auricular, dada la necesidad de generar estrategias de detección temprana, para la prevención de complicaciones, disminuyendo el riesgo de morbilidad, mortalidad y sus costos consecuentes. Por esto, esta investigación tiene como objetivo describir la prevalencia de fibrilación auricular en pacientes hospitalizados por Medicina interna en tres hospitales universitarios de dos ciudades de Colombia en 2016.

Metodología

Se llevó a cabo un estudio de tipo corte transversal, en el que se revisaron las bases de datos desde enero a diciembre de 2016 de pacientes hospitalizados por el servicio de Medicina interna de los centros institucionales incluidos en el estudio (Hospital universitario Erasmo Meoz de Cúcuta, Hospital Infantil Universitario de San José y Hospital Universitario de San José, Bogotá D.C).

Con el fin de identificar a los pacientes que presentaron fibrilación auricular y estimar la prevalencia, se incluyeron todos los aquellos mayores de 40 años hospitalizados por Medicina interna durante el periodo de estudio; se excluyeron pacientes ingresados a la UCI, y que recibieron algún tipo de soporte vasoactivo.

Para elegir el mejor método de recolección de datos, se hizo una prueba piloto en la que se escogieron al azar 40 historias clínicas. Los expedientes fueron revisados en su forma física y electrónica. De la prueba se concluyó que la estrategia más eficiente sería la revisión en formato electrónico, argumentado en que la fibrilación auricular podría ser paroxística teniendo algunos casos electrocardiogramas en ritmo sinusal y otros en ritmo de fibrilación auricular; por tanto, el revisar los antecedentes en registros clínicos de cada paciente, permitiría documentar un episodio de fibrilación auricular antes de 2016. Además, el paciente podría haber retornado a un ritmo sinusal por su tratamiento y esto solo podría ser documentado por registros de la historia clínica.

Los datos fueron recolectados a través de la revisión de las historias clínicas electrónicas, revisando específicamente la historia de ingreso con antecedentes y los diagnósticos de egreso en la epicrisis de cada paciente, confirmando el diagnóstico por la evolución de la especialidad ya fuera por Medicina interna o Cardiología. Se revisaron todas las hospitalizaciones de cada paciente hasta que se diagnosticara fibrilación auricular. Esta información fue consignada en un instrumento de recolección de datos.

Se realizó un análisis estadístico, en el que inicialmente se hizo una descripción de las variables del estudio. Se presentan las variables cuantitativas como mediana y rango intercuartílico (RIC) dada la no normalidad de los datos evaluada mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Por su parte, las variables cualitativas se presentan por medio de frecuencias absolutas y relativas.

Para el cálculo de la prevalencia general de fibrilación auricular en el numerador se consideraron los casos encontrados, siendo éstos los reportados en la historia clínica electrónica, en tanto que en el denominador todos los pacientes que ingresaron al estudio. Este cálculo se hizo de forma global y para cada tipo de fibrilación auricular.

Se realizó un análisis por subgrupos de edad, divididos en cuatro grupos que son menores de 60 años, entre los 60-70 años, entre los 70-80 años y mayores de 80 años, para determinar las diferencias entre la prevalencia, la cual se calculó mediante una razón de prevalencias (razón de prevalencias), comparando la prevalencia de todos los grupos etarios con la de los pacientes menores de 60 años.

Además, se calculó la diferencia entre la prevalencia de los mayores y menores de 70 años debido a que en la hipótesis planteada se prevé un aumento mayor del doble en la prevalencia entre estos grupos etarios.

Los datos de la historia clínica electrónica fueron registrados en un formato creado para este fin y posteriormente se trasladaron a una base de datos en Excel, la cual fue exportada para su análisis al software estadístico Stata 14.

El estudio contó con la aprobación del comité de investigaciones de la Facultad de Medicina de la Fundación Ciencias de la Salud y el comité de ética en investigación con seres humanos de las instituciones hospitalarias participantes.

En el estudio el sesgo de selección se controló mediante la revisión de criterios de inclusión y exclusión. El sesgo de información está dado por los registros en la historia clínica, los cuales pudieron haber variado de acuerdo con el momento en el cual se realizó; el control se hizo a través del estudio piloto.

Resultados

De un total de 6.882 pacientes hospitalizados por Medicina interna durante el año 2016 en las instituciones descritas, la prevalencia de fibrilación auricular fue del 4,8% (331 pacientes), más alta en mujeres (2,64%) en comparación con hombres (2,17%). El centro con mayor número de pacientes con dicha enfermedad fue el Hospital Infantil de San José con una prevalencia de fibrilación auricular de 2,32% (160 pacientes). Además, se encontró una prevalencia mayor en la ciudad de Bogotá de 4,2% coincidente con el 65,1%, de las historias revisadas en su totalidad. El 51,40% de los pacientes fueron de sexo femenino; la mediana de edad general fue 65 años (RIC 49-78), y para los pacientes con fibrilación auricular la mediana de edad fue de 79 años (RIC 71-86) (tabla 1).

Tabla 1 Distribución de prevalencias según características sociodemográficas de la población 

Se encontró que en la población de 60 o más años y a su vez menor de 70 años, la prevalencia de fibrilación auricular aumentó 1,61 veces (razón de prevalencias 1,61), comparado con la prevalencia en los menores de 60 años, mientras que en la población de pacientes con edades mayores o iguales que 70 y menores de 80 años ésta aumenta 3,32 veces (razón de prevalencias 3,32) y en la población con edades iguales o superiores a 80 años aumenta 4,71 veces (razón de prevalencias 4,71), comparado con la prevalencia en los menores de 60 años. Además, se determinó que al pasar los 70 años la prevalencia se aumenta 3,3 veces, comparado con los menores de esta edad, apoyando la hipótesis planteada en la investigación que al pasar los 70 años la prevalencia de esta enfermedad se aumenta más del doble (tabla 2, fig. 1).

Tabla 2 Diferencia de prevalencias de fibrilación auricular por grupos etarios (n=331) 

Figura 1 Prevalencia (%) por grupos etarios. 

El 93.96% presentó más de una comorbilidad, de las cuales la más frecuente fue la hipertensión arterial crónica con un 74.32%, seguida de insuficiencia cardiaca crónica con 53.1% y enfermedad coronaria con 30.21%; la de menor frecuencia fue la diabetes mellitus tipo 2 con un 22% y, como hallazgo importante se documentó accidente cerebrovascular en 15.71% de los pacientes (tabla 3). De acuerdo con la clasificación de la arritmia, en un alto porcentaje no presentaban registro de clasificación, y la paroxística es la más común (tabla 4). Además, se encontró una prevalencia de estas clasificaciones en todas las instituciones, presentándose la paroxística en 1,32%, permanente en 1,17%, de novo en 0,21% y la persistente en un 0,14%. Respecto al tratamiento, el 73.1% estaban anticoagulados, en mayor cantidad con los nuevos anticoagulantes. El 88.51% de los pacientes reportaba manejo farmacológico con betabloqueadores, entre los cuales el más común fue el carvedilol; en otros tratamientos, el uso de antiarrítmicos solo se encontró en 27,19% (90) de los pacientes, usándose amiodarona en el 60% (54) de ellos (tabla 5).

Tabla 3 Distribución porcentual de antecedentes patológicos en pacientes con fibrilación auricular (n=331) 

Tabla 4 Distribución porcentual de la clasificación general de fibrilación auricular (n=331) 

Tabla 5 Distribución porcentual del manejo farmacológico de pacientes con fibrilación auricular (n=331) 

Discusión

La fibrilación auricular representa una carga importante en salud pública. En concordancia, su prevalencia va en aumento debido al crecimiento del número de adultos mayores, sobre todo en países con rápido crecimiento poblacional como Brasil, India, Indonesia y China ⁽¹⁵. Se cuenta con datos epidemiológicos en Europa Occidental y América del Norte, pero con pocos datos en América del Sur, Asia y África, lo que obliga a establecer datos en dichos lugares debido a las complicaciones secundarias a la enfermedad, que ameritan altos costos en salud y mayor discapacidad ⁽¹⁵. Se prevé que en el año 2030 en la Unión Europea los pacientes con fibrilación auricular sean 14-17 millones con 120.000 a 215.000 nuevos diagnósticos por año ⁽¹².

En este estudio se encontró una prevalencia global de 4.8%, similar a la encontrada en un estudio multicéntrico español con 7.108 sujetos evaluados ⁽⁹, número de pacientes similar al actual estudio; además se encontró una prevalencia del 2.64% en mujeres, dato que difiere de múltiples estudios internacionales en los que se reporta lo contrario. Se considera que el hallazgo se debe a que el presente estudio es homogéneo en géneros, mientras que en otros estudios varía el total de hombres o mujeres respectivamente ⁽⁹. Al pasar los 70 años aumentó la prevalencia 3.3 veces (razón de prevalencias 3.3), y al pasar los 80 años 4.71 veces comparado con los menores de 60 años (razón de prevalencias 4.71). En general el reporte de fibrilación auricular ha sido variable en diferentes estudios de referencia mundial, con datos en Europa y Norteamérica, que oscilan entre 1-2% (6,11), en India 0.1% y llegan a 4% en Australia, con prevalencia agrupada y ajustada por edad de 2.8% en mayores de 50 años (IC 95% 2.3 - 3-4%) ⁽¹⁵. Estos datos presentan variabilidad en las prevalencias, posiblemente debido a que el método diagnóstico no es estandarizado y el electrocardiograma tiene baja sensibilidad con altos falsos negativos; el diagnóstico de la arritmia mejora con otros métodos como Holter electrocardiográfico de 24 horas e incluso más con monitores a 14 días o varios años de implantación, que en muchos lugares del mundo son difíciles de aplicar por costos y accesibilidad ⁽¹⁶.

La prevalencia encontrada fue diferente en las tres instituciones evaluadas teniendo presente que atienden el mismo nivel de complejidad y evaluaron un número similar de historias, lo que confirma que se deben obtener datos en las distintas regiones del país e incluso en el mundo. La determinación de esta prevalencia informa cómo esta enfermedad en crecimiento debe ser diagnosticada, pues el subdiagnóstico lleva a mayor morbilidad y mortalidad como secuela de sus complicaciones, aumentando los costos en salud ⁽¹².

La hipertensión arterial es la comorbilidad más importante en el mundo ^(17,18, con un riesgo estimado OR 1.7 (95% IC: 1.4-2.2) y factor de riesgo para desarrollar fibrilación auricular ^(15,19, quedando así registrado en los modelos de riesgo para desarrollo de fibrilación auricular de los estudios ARIC, Framingham y CHARGE-AF consortium ^(18-20; estos datos se relacionan con los hallazgos en la frecuencia de esta enfermedad encontrados en el presente estudio, en el que el 74,32% (n=246) de los casos con fibrilación auricular tenían hipertensión arterial reportada como principal comorbilidad asociada en los registros de la historia clínica revisada. Respecto al tratamiento de la fibrilación auricular, queda claro que todavía se está lejos de un cubrimiento del 100%, debido que el 26.89% (n=89) de los pacientes no tenían registros que avalaran el manejo farmacológico adecuado y con ello posiblemente el aumento de accidente cerebrovascular, del cual se halló una frecuencia de 15,71% (n=52). Se requieren otros diseños epidemiológicos que permitan evaluar la relación causal entre estas dos variables. Registros en Brasil documentan que solo el 37,6% de pacientes con fibrilación auricular y enfermedad cerebrovascular estaban anticoagulados ⁽²¹; igualmente, en reportes de Suecia el 62% carecía del manejo con anticoagulación previo a enfermedad cerebrovascular ⁽²², en tanto que en Sudáfrica se encuentran registros en los que se analizaron 302 pacientes con fibrilación auricular, de los cuales solo el 72,2% estaban anticoagulados ⁽²³.

Todo lo anterior refleja el impacto de la fibrilación auricular en la salud de la población y todas sus complicaciones; además, es clara la variedad de los datos de prevalencia en diferentes regiones del mundo, y con pocos datos de Suramérica, en especial de Colombia; algunos registros como el de Brasil, con prevalencia del 2.4% en mayores de 65 años, y en Colombia de 3.6% hallada en pacientes mayores de 60 años con revisión de un solo electrocardiograma como criterio diagnóstico, con los sesgos descritos que ello puede acarrear ⁽¹⁴, fortalecen el actual estudio que da a conocer datos clínicos específicos en contextos particulares como clasificación de la enfermedad y tratamientos farmacológicos asociados.

El presente estudio abarca un número importante de pacientes de tres hospitales universitarios en dos ciudades de Colombia, con una fortaleza importante que fue la recolección de datos por revisión de historias clínicas (al ingreso y evoluciones de especialidades Cardiología o Medicina interna, buscando lectura de EKG o diagnóstico/antecedente de fibrilación auricular por especialista; en caso de duda en el diagnóstico se revisaba el seriado de EKG de la historia en físico), con base en una prueba piloto con 40 pacientes aleatorios en la que la prevalencia de fibrilación auricular no varió revisando historia versus EKG en físico. Sin embargo, se concluyó, que revisar solo el EKG podría dejar por fuera pacientes con fibrilación paroxística (que en el momento del EKG estuviesen en sinusal), además de no poder valorar otras variables adicionales. También se aceptan las limitaciones del estudio como sesgo de información y de selección.

Se concluye que la fibrilación auricular en las tres instituciones estudiadas, tiene una prevalencia global del 4,8%, y aumenta 3.3 veces al pasar los 70 años; además, existe un déficit en el cubrimiento farmacológico, con lo que se demuestra que en Colombia esta enfermedad crece a mayor rango etario; por tanto, este estudio es útil para sustentar políticas de tamizaje, mejorar la calidad y el cubrimiento en salud, y así disminuir costos y complicaciones.