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Introducción
Los modelos o ecuación de predicción de eventos cardiovasculares, Framingham (1, PROCAM (Prospective Cardiovascular Münster Study) (2 y Reynolds, se usan de forma rutinaria para evaluar el riesgo cardiovascular y la toma de decisiones terapéuticas; sin embargo, deben ser calibrados y ajustados en poblaciones específicas para mejorar sus características operativas (3.
En general, las tres ecuaciones predicen el riesgo de presentar a diez años un evento cardiovascular, que, usualmente, es la manifestación clínica de enfermedad arterioesclerótica, principalmente en la circulación coronaria (4-7. Sin embargo, la capacidad de predicción de estas ecuaciones para el diagnóstico de lesión vascular coronaria severa no ha sido evaluada antes.
Por esta razón se propuso evaluar su desempeño y puntos de corte para el diagnóstico de lesiones vasculares severas coronarias antes de la realización de una angiografía coronaria, para conocer su utilidad en el proceso de estratificación del riesgo y en el estudio de quienes se sospecha enfermedad coronaria.
Métodos
Se realizó un estudio de pruebas diagnósticas para evaluar la concordancia y las características operativas de las ecuaciones de riesgo (Framingham (1, PROCAM (2 y Reynolds (8), mediante la construcción de una cohorte prospectiva de pacientes adultos de quienes se sospechaba enfermedad coronaria y a quienes se les realizaría angiografía coronaria en centros cardiovasculares de referencia en Colombia. Se obtuvieron variables demográficas, clínicas y estimación de ecuaciones de riesgo para cada paciente. Posteriormente, se obtuvieron los resultados de la angiografía coronaria que permitieron clasificar la población de acuerdo con el porcentaje de lesión vascular coronaria encontrada: severa, mayor o igual al 70% (para el tronco coronario izquierdo, se aceptó un valor de 50%) y no severa, menor del 70%. Para el cálculo del tamaño de muestra se utilizó una prevalencia estimada de enfermedad del 70%, sensibilidad del 80% y especificidad del 60%, diferencia en unidades absolutas del 10%, para un total de 200 pacientes (9. El análisis se realizó en el programa estadístico StataCorp. 2015. Stata Statistical Software: Release 14. College Station, TX: StataCorp LP. El proyecto fue aprobado por el comité de investigaciones y ética institucional.
Resultados
Para el análisis se incluyeron 200 pacientes, cuyas características de base y perfil de riesgo se presentan en la tabla 1. La probabilidad promedio de lesión vascular severa es más alta en Framingham. Sin embargo, al dividir por categorías de riesgo el porcentaje de pacientes con probabilidad de riesgo disminuye (76,5%); fue mayor en PROCAM y de mayor riesgo (17%) para Reynolds (tablas 2 y tabla 3).
Tabla 1 Características generales de la población estudiada, variables cualitativas
* Datos tomados de las historias clínicas.
Tabla 3 Distribución en grupos de riesgo según cada escala en pacientes con lesión vascular coronaria severa
*Se presentan los datos del resultado de cada una de las escalas, en cada uno de los grupos de riesgo.
Se calculó la sensibilidad y especificidad para cada posible punto de corte correspondiente a niveles de decisión distintos, mediante el índice de Youden (tabla 4) (10. Se determinó el punto de corte óptimo, con mejor sensibilidad y mediana especificidad para el diagnóstico de lesión vascular coronaria severa en cada escala. Las áreas bajo la curva fueron: Framingham (0,5993), PROCAM (0,5975) y Reynolds (0.5709). El punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad posible para garantizar la mejor discriminación de lesión vascular coronaria severa, para Framingham fue de 5,83, PROCAM 1,68 y Reynolds 3,82. El punto de corte óptimo con sensibilidad fue Framingham 80% (IC95 71, 87%), seguida de PROCAM 79% (IC95 70, 86%) y Reynolds 69% (IC95 59, 77%). La especificidad presentó comportamiento contrario Reynolds 47% (IC95 59, 77%), PROCAM 45% (IC95 35, 0,54%) y Framingham 41% (IC95 31, 50%) (fig. 1).
Tabla 4 Selección del punto de corte óptimo para cada escala de riesgo
*El mejor punto de corte para cada escala.
En la figura 1 se muestran las curvas COR para cada una de las escalas evaluadas.
Discusión
Al aplicar las tres ecuaciones de predicción de riesgo se encontró que la probabilidad de eventos cardiovasculares a diez años era baja, razón por la que, en su mayoría, los pacientes quedaron en la categoría de bajo riesgo en cada ecuación y pocos en categoría de riesgo intermedio o alto. Los datos de sensibilidad y especificidad que son evaluados en poblaciones con una tasa significativa de enfermedad, pueden no ser aplicables en otras poblaciones diferentes en las que se utilice la prueba. Así mismo, la sensibilidad depende de la existencia de distintos grados de severidad de la enfermedad. Si al estudiar la sensibilidad de diagnóstico de lesión vascular coronaria severa se mide sólo en pacientes con alto porcentaje de lesiones coronarias, la sensibilidad resultará superior si la muestra incluye también a enfermos de escasa evolución. Al intentar discriminar entre diferentes ecuaciones de predicción de enfermedades, generalmente se busca que las sensibilidades sean altas cuando la enfermedad sea grave, no pueda pasar inadvertida, sea tratable y los resultados falsos positivos no supongan un traumatismo psicológico o económico en los participantes. Sensibilidades bajas implican que no existe buena discriminación entre enfermos y sanos, lo que puede llevar a pacientes con enfermedad no sean diagnosticados. Una especificidad baja implica la probabilidad de que la enfermedad no sea descartada en personas que no la padecen.
Como limitación del estudio se resalta el gran número de pacientes en categorías de bajo riesgo, hecho que limita el análisis de las categorías de riesgo intermedio o alto por falta de poder, diferencias en la severidad de la enfermedad y seguimiento a corto plazo (no se evaluó la aparición de lesiones vasculares coronarias severas a diez años). Sin embargo, justamente ese fue el escenario de interés y donde potencialmente pudiese ser útil una herramienta complementaria para mejorar la predicción de lesiones vasculares severas que usualmente requieren intervenciones adicionales. En pacientes con riesgos más altos, la necesidad o indicación de realizar una arteriografía coronaria o intervención vascular de cualquier clase es más evidente.
Conviene resaltar que se usaron ecuaciones ajustadas para población colombiana (10, y que, de forma novedosa, se evaluó un desenlace intermedio, no incluido en el desarrollo inicial de las ecuaciones de riesgo, que representa uno de los principios fisiopatológicos para la presentación de eventos cardiovasculares posteriormente.
Para evaluar la exactitud global de cada escala de medición de riesgo se realizó el análisis de las áreas bajo las curvas COR (11. Cada escala diagnóstica tendrá mayor capacidad discriminativa entre pacientes sanos y enfermos en la medida en que sus puntos de corte tracen una curva COR más alejada de la línea de referencia y, por ende, tenga un área bajo la curva mayor a 0,5, buscando un valor de 1 idealmente (11. Así mismo, si se considera que un ABC de 0,75 se encuentra en el punto intermedio entre la no-discriminación o línea de referencia y la discriminación perfecta (ABC=1), se podría considerar que los valores de ABC superiores a 0,75 representaran valores aceptables de discriminación. Un estudio holandés publicado en el año 2011 (3, en el cual utilizaron las escalas Framingham, PROCAM, SCORE y Diamond Forester para predecir el mismo desenlace pero a un menor índice de severidad; es decir, se tomó como una verdadera lesión coronaria una estenosis mayor del 50% utilizando como patrón de referencia angiotomografía coronaria, encontró para Framingham y PROCAM ABC valores de 0,68 y 0,64 respectivamente, que son discretamente más altas al compararse con los resultados en nuestro estudio, ABC 0,59 y 0,58. Tiene un patrón de comparación diferente (angiografía coronaria vs. angiotomografía coronaria) y un criterio de diagnóstico de lesión vascular significativa distinto (50 vs. 70%. Sin embargo, la utilidad clínica de estos resultados es baja, considerando ABC menor a 0,75.
Los resultados encontrados no pueden determinar diferencias relevantes para la discriminación adecuada de pacientes enfermos con las ecuaciones de Framinghan, PROCAM y Reynolds. No obstante, se puede afirmar que la ecuación de riesgo que presentó una mayor sensibilidad y mejor capacidad de discriminación de acuerdo con punto de corte óptimo y ABC fue Framingham. A pesar de que las sensibilidades son relativamente bajas, los puntos de corte encontrados podrían aportar una herramienta de bajo costo y utilización en pacientes de bajo riesgo para optimizar o priorizar el uso de recursos en salud, en pacientes en prevención primaria de enfermedad cardiovascular manifiesta.
Conclusiones
Se determinaron los puntos de corte de las ecuaciones de riesgo cardiovascular a diez años, Framingham, PROCAM y Reynolds, para el diagnóstico de lesiones vasculares coronarias severas en pacientes en prevención primaria antes de la realización de arteriografía coronaria diagnóstica, y se observó una modesta capacidad de predicción en la población evaluada.
