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Introducción
La interpretación correcta del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en los deportistas durante el screening precompetitivo puede generar dudas por la remodelación y la adaptación cardíaca al entrenamiento/deporte en cuestión. Estos cambios en el ECG, que en otras situaciones pueden ser considerados anormales, se observan frecuentemente en deportistas, incluso en deportistas recreativos1. Durante los últimos años, los criterios para diferenciar lo normal, de las adaptaciones fisiológicas y las alteraciones que sugieren patología cardiovascular en el ECG del deportista han sido redefinidos2. El uso de criterios estandarizados disminuye la tasa de falsos positivos durante la interpretación del ECG en el screening precompetitivo cuando este es realizado por médicos entrenados en la interpretación3.
En orden de generar un consenso en la interpretación del ECG del deportista en el año 2013 se reunieron en los Estados Unidos de América, varias sociedades médicas referidas al deporte (American Medical Society for Sports Medicine —AMSSM—, the Section on Sports Cardiology of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation —EACPR—, a registered branch of the European Society of Cardiology —ESC—, the FIFA Medical Assessment and Research Center —F-MARC—, and the Pediatric & Congenital Electrophysiology Society —PACES—). De esta reunión surgieron los criterios estandarizados para la evaluación precisa de los cambios electrocardiográficos observados en los deportistas, en afán de disminuir la tasa de falsos positivos y así disminuir la utilización de estudios innecesarios. Estos criterios, conocidos como “criterios de Seattle”, ayudarían a distinguir observaciones normales de anormales del ECG; en médicos con poca experiencia en evaluación de ECG del deportista4 (Tabla 1).
Tabla 1 Hallazgos normales en el electrocardiograma del atleta
| 1. Bradicardia sinusal (>30 latidos por minuto) |
| 2. Arritmia sinusal |
| 3. Ritmo auricular bajo |
| 4. Escape de la unión aurículo-ventricular |
| 5. Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado (PR >200 ms) |
| 6. Bloqueo auriculo-ventricular de segundo grado tipo Mobitz I |
| 7. Bloqueo incompleto de rama derecha |
| 8. Criterios aislados de hipertrofia ventricular izquierda por voltaje (excepto: criterios de voltaje asociados a otros criterios, como agrandamiento auricular izquierdo, desviación del eje eléctrico a la izquierda, depresión del segmento ST, inversión de las ondas T u ondas Q patológicas) |
| 9. Repolarización precoz (elevación del segmento ST, elevación del punto J, empastamiento del final del QRS) |
| 10. Elevación cóncava del segmento ST combinado con inversión de las ondas T de V1 a V4 en deportistas de raza negra (afroamericanos) |
Ya sea realizado con propósitos diagnósticos o de screening precompetitivo la correcta interpretación del ECG del deportista ayuda a diagnosticar potenciales condiciones cardiovasculares peligrosas, así como evitar estudios innecesarios.
El objetivo de este estudio es abordar la reproducibilidad de estos criterios comparando la interpretación por cardiólogos no especializados en deporte vs. un cardiólogo especializado en ECG del deportista.
Material y métodos
De manera prospectiva se incluyeron 506 pacientes que concurrieron entre junio de 2017 y enero de 2018, para apto médico precompetitivo en un instituto de deporte de la ciudad de Mendoza, Argentina.
La carga de datos se llevó a cabo a través de una ficha especialmente diseñada para realizar la evaluación médica predeportiva (Fig. 1). Los datos faltantes se tomaron de la historia clínica electrónica.
Figura 1 Módulo de reconocimiento cardiológico diseñado para la carga prospectiva de pacientes en estudio.
La ficha consta del cuestionario de 12 puntos sugerido por la American Heart Association (AHA)5 a ser llenada como declaración jurada por el paciente, además de examen físico e interrogatorio realizado por un médico cardiólogo. Todos los pacientes firmaron la ficha accediendo a la publicación anónima de los datos.
Se realizó electrocardiograma de manera digitalizada (ECG view stress Eccosur, Sirex Argentina) de 12 derivaciones de manera supina en reposo, con una velocidad de barrido de papel de 25 mm/segundo y una amplitud de 10 mVolt. El análisis del ECG se realizó de acuerdo con los criterios de Seattle4.
De los 506 pacientes cargados en la base de datos se pudieron analizar 499 ECG.
Siete cardiólogos del Instituto de deportes (IW) valoraron los electrocardiogramas como “normales”; “alteraciones normales” o “alteraciones dudosas o anormales” (que requirieron más estudios en el seguimiento) conociendo los antecedentes del paciente al igual que los estudios realizados y la valoración cruzada de los electrocardiogramas dentro del instituto. Un cardiólogo del cuerpo médico de Boca Juniors especializado en electrocardiografía del deportista (FR) valoró de manera ciega (sin conocer los datos demográficos de los pacientes o los antecedentes patológicos) los ECG utilizando los mismos criterios. A FR se le pidió que asumiera que los ECG provenían de pacientes asintomáticos mayores a 16 años, con estudios complementarios a los pacientes con ECG anormales según correspondiera.
Por otro lado, se realizó análisis descriptivo convencional, las variables cuantitativas fueron expresadas como media y desviación estándar. Las variables discretas se presentan como número de casos y porcentajes. Para el análisis comparativo entre los ECG se utilizó test de T. Se consideró como significativo una p < 0,05.
Todos los datos fueron analizados utilizando el sistema estadístico SPSS (versión 17, SPSS Inc., Chicago, New York, USA).
Resultados
Las características basales de la población se describen en la tabla 2. De la muestra evaluada el 88% practicaba algún deporte de manera recreativa, sólo el 19% practicaba más de 8 horas por semana.
Tabla 2 Características basales de la población
| Variable | Media ± DS |
|---|---|
| Edad | 31 ± 12 |
| Peso | 71 ± 14 |
| Altura (cm) | 169 ± 12 |
| %/N | |
| Sexo masculino | 53%/282 |
| Practica deporte | 88%/466 |
| Horas por semana | |
| <5 h | 35%/190 |
| 5-8 h | 32%/172 |
| >8 h | 19%/104 |
| Edad de comienzo en el deporte | |
| <15 años | 32%/174 |
| 15 a 30 años | 38%/200 |
| >30 años | 16%/86 |
| Factores de riesgo cardiovascular | |
| Hipertensión arterial | 2,7%/14 |
| Diabetes | 0,7%/4 |
| Dislipemia | 5%/26 |
| Tabaquismo | 5%/27 |
| Obesidad | 3,5%/18 |
| Antecedentes patológicos cardiovasculares: | |
| Infarto previo | 1,1%/6 |
| Accidente cerebrovascular previo | 0,1%/1 |
| Cirugía de revascularización miocárdica previa | 0,1%/1 |
| Muerte súbita en un familiar | 0,1/1 |
Los ECG fueron evaluados como “normales”, “alteraciones normales” y “alteraciones anormales o dudosas”.
Del total ECG evaluados por FR, 448 (89%) fueron interpretados como normales, 21 (4%) ECG fueron considerados como alteraciones normales y 30 (6%) ECG presentaron alteraciones dudosas o anormales. De los ECG evaluados por IW, 459 (91%) fueron considerados normales, 23 (4%) con alteraciones normales y 17 (3%) ECG con alteraciones dudosas o anormales (Fig. 2).
La sensibilidad del ECG para IW (interpretando como estándar de oro la evaluación realizada por FR) fue del 63,8% (IC 95% de 50 a 77) y la especificidad fue del 50,7% (IC 95% de 47,5 a 53,9).
Se utilizó el test de T para datos apareados para ver la correlación entre la evaluación de los ECG observando una buena correlación entre los ECG interpretados como normales (p 0,008), alteraciones normales (p 0,029); no así alteraciones dudosas o anormales (p 0,172).
Discusión
La prevalencia de alteraciones cardiovasculares responsable de la muerte súbita en los deportistas ronda en el 3 por 1.0006. Con cada muerte súbita en el deportista se intensifica el interés de los medios y aumenta el screening médico en afán de tener programas para la correcta detección de enfermedad en este grupo poblacional.
Los hallazgos más comunes observados en el ECG del deportista están relacionados con el aumento del tono vagal que estos presentan en reposo; como bradicardia sinusal, ritmo auricular bajo, arritmia sinusal, bloqueo aurículo-ventricular de primer grado o segundo grado Mobitz I. También suelen observarse alteraciones leves en la conducción intraventricular, como bloqueo incompleto de rama derecha y alteraciones en la repolarización ventricular4 (Tabla 1). Todas estas variaciones observadas, siempre y cuando el deportista no presente alteraciones significativas al examen físico o datos relevantes al interrogatorio (como muerte súbita en familiares de primer grado, síncope de esfuerzo, palpitaciones, etc.) no deberían suponer aumento de riesgo de muerte súbita.
La mayoría de las organizaciones deportivas exigen el screening precompetitivo7-9; sin embargo, no existe un consenso universal para la detección de deportistas con riesgo de muerte súbita en el mundo.
La inclusión o no del ECG en el screening precompetitivo es otro tema de discusión, mientras la utilización del ECG aumenta la sensibilidad para el diagnóstico asociado al interrogatorio y el examen físico; la mala interpretación del ECG puede llevar a aumento de la tasa de falsos positivos, pérdida de costo-efectividad y mal gasto de los recursos en salud10.
Es necesario reconocer que la tasa de falsos positivos en el ECG se ve afectado por los criterios elegidos para definir lo “anormal”. Muchos de estos cambios interpretados como ‘anormales’ ahora se reconocen como adaptaciones cardíacas benignas en los atletas. Los profesionales que interpreten los ECG en deportistas deben estar familiarizados con las alteraciones comunes relacionadas al entrenamiento, que son variantes de lo normal. Por el contrario, hay cambios que sugieren la posibilidad de enfermedad subyacente y requiere más estudios diagnósticos, debiendo considerarse anormales.
Consideramos que la utilización del ECG en la evaluación precompetitiva de cualquier persona que se proponga realizar un deporte, así sea recreativa (como caminar en el parque de su ciudad) o competir en carreras de maratón; es indispensable como puntapié en la correcta evaluación precompetitiva, sumado a la evaluación clínica, y, de ser necesario, ecocardiográfica y prueba ergométrica graduada a todo aquel que lo amerite.
Lamentablemente es poca la bibliografía que esta publicada acerca de los cambios en el ECG observados en deportistas de Latinoamérica. Nuestro grupo de trabajo observó en deportistas recreativos, alta prevalencia de bloqueo incompleto de rama derecha al igual que bradicardia sinusal, no observado otras alteraciones de relevancia en frecuencia1.
En este trabajo observamos como a pesar de aplicar los criterios electrocardiográficos, la experiencia del operador aumenta la sensibilidad para la detección de alteraciones subyacentes.
Encontramos que el entrenamiento y la formación en el informe de ECG del deportista aumenta la posibilidad de detección de anormalidades electrocardiográficas que se pueden asociar con patología subyacente.
Los estudios complementarios realizados en los pacientes con alteraciones electrocardiográficas no mostraron aún alteraciones significativas que sugieran enfermedad cardiovascular; sin embargo, son pacientes que continúan en evaluación.
Conclusiones
Con el fin de disminuir la tasa de falsos positivos, así como la de falsos negativos, es necesario tener un correcto entrenamiento en la interpretación de electrocardiogramas.
Es indispensable tener en cuenta la evaluación adecuada de cada paciente a través del interrogatorio y el examen físico.
