Introducción

La miocardiopatía periparto es poco frecuente, pero de gran importancia clínica dada la morbilidad que puede generar¹. Las primeras descripciones se realizaron en 1870, cuando Virchow y Porack observaron un proceso de degeneración miocárdica en pacientes que fallecieron en el posparto²; sin embargo, no fue sino hasta 1937 cuando Demakis y Rahimtoola publicaron datos sobre 27 pacientes, definieron específicamente el síndrome e introdujeron por primera vez el término «miocardiopatía periparto»³.

El grupo de trabajo de miocardiopatía periparto de la Sociedad Europea de Cardiología propone definirla como una miocardiopatía idiopática que con frecuencia se presenta como insuficiencia cardiaca secundaria a disfunción del ventrículo izquierdo con fracción de eyección (FEVI) menor del 45%, y que ocurre hacia el final del embarazo o en los meses siguientes a este; es un diagnóstico de exclusión cuando no se encuentra otra causa de insuficiencia cardiaca, en ausencia de enfermedad cardiovascular previa conocida. El ventrículo izquierdo puede no estar dilatado, pero la FEVI casi siempre se reduce por debajo del 45%⁴. El momento de presentación de la enfermedad se reporta de forma variable; en algunas cohortes de Norteamérica se ha encontrado que la mayoría de los casos ocurren en las primeras semanas después del parto, momento que difiere de forma considerable del inicio de los cambios hemodinámicos del embarazo (segundo trimestre)⁵; sin embargo, el tiempo de presentación que se ha estandarizado hasta la actualidad abarca desde el último mes del embarazo hasta 6 meses después del parto⁶.

La incidencia es variable y el subregistro no permite conocer con exactitud la cifra. Se considera que la incidencia mundial de la enfermedad varía de 1:300 a 1:4000 embarazos⁷. El país con mayor prevalencia reportada en Latinoamérica es Haití, con una cifra aproximada de 1:299 nacidos vivos; en los Estados Unidos de Norteamérica oscila entre 1:1149 y 1:4000 nacidos vivos, y en Sudáfrica la prevalencia es de 1:1000 nacidos vivos⁸; además, hay una gran relación con aspectos genéticos y factores ambientales e incluso económicos.

Se han asociado ciertos factores como predisponentes a esta enfermedad, tales como multiparidad, antecedentes familiares, etnia, diabetes, hipertensión arterial, preeclampsia, malnutrición, edad avanzada o adolescencia, y uso de agonistas beta 2 y tocolíticos de manera prolongada⁸.

La miocardiopatía periparto es de gran importancia clínica y tiene una alta tasa de mortalidad, que se incrementa cuando el diagnóstico y el tratamiento no se efectúan de manera temprana⁹. La mortalidad general por esta enfermedad ha disminuido desde un 40% en 1971 hasta un 9-15% en 2005, al realizar un diagnóstico y un manejo oportunos⁹. Las principales causas de mortalidad son las arritmias, la falla cardiaca y los eventos tromboembólicos¹⁰.

Como se ha descrito hasta aquí, se conoce muy poco sobre la incidencia y el curso clínico de esta enfermedad, e incluso en el mundo se está trabajando arduamente para conocer más sobre ella. La epidemiología en nuestra población aún es bastante desconocida, pues no existen reportes sobre incidencia y mortalidad, ni tampoco de los factores de riesgo en las mujeres gestantes colombianas ni de los desenlaces más comunes en ellas. Es de interés para todos los profesionales de la salud su conocimiento, tanto su sospecha diagnóstica como el abordaje terapéutico adecuado para impactar la tasa de muerte y complicaciones que genera¹.

Se presenta a continuación la experiencia en miocardiopatía periparto de un centro de referencia cardiovascular y de falla cardiaca en la ciudad de Medellín.

Método

Se describen los casos de mujeres con diagnóstico de cardiopatía periparto atendidas en el programa de falla cardiaca en un centro de referencia cardiovascular de la ciudad de Medellín, desde el 1 de enero del año 2008 hasta el 31 de diciembre del año 2018.

Los se obtuvieron de la historia clínica como fuente primaria y otros de la base de datos de registros de estas pacientes del programa de falla cardiaca de la institución. Se tomaron datos de las características demográficas, antecedentes gineco-obstétricos (número de gestaciones previas al diagnóstico, enfermedades durante el embarazo, complicaciones durante el último parto y vía de este, previo al diagnóstico de cardiopatía), antecedentes cardiovasculares, síntomas de falla cardiaca previos al diagnóstico, características clínicas (fracción de eyección y clasificación de la New York Heart Association [NYHA] al ingreso y en el último seguimiento del programa; índice de masa corporal), número de hospitalizaciones debido a descompensación de la falla, días de la estancia hospitalaria más prolongada, requerimientos de unidad de cuidados intensivos (UCI) e ingresos al servicio de urgencias por descompensación de su enfermedad, trasplante cardiaco y muerte.

Para hacer el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS versión 20.0. Todas las variables cualitativas se reportan mediante frecuencias absolutas y relativas, mientras que el resumen de las variables cuantitativas se realiza con medidas de tendencia central y dispersión que fueron elegidas según la distribución de cada una de las variables; así, para las variables con distribución normal se calcularon el promedio y la desviación estándar, y para aquellas que no se ajustaron a dicha distribución se calcularon la mediana y el rango intercuartílico (RIQ).

El estudio fue aprobado por el comité de ética de la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana y por el comité de investigaciones de la Clínica CardioVID.

Resultados

Durante los últimos 10 años se encontraron 17 mujeres con diagnóstico de cardiopatía periparto atendidas en el programa de falla cardiaca de la institución, cuya media de edad fue de 31 años (± 6,7) al momento del diagnóstico. Estas pacientes ingresaron a la institución referidas de otras instituciones de menor complejidad de la ciudad.

Respecto a sus antecedentes gineco-obstétricos, el promedio de embarazos fue de 1.0, en el 52.9%; las enfermedades más frecuentes durante la gestación fueron obesidad y preeclampsia, con un 23.5% para ambas; se halló diabetes gestacional en una paciente (5,9%) y dos presentaron hemorragia del primer trimestre (11.8%). El 41.2% de las mujeres tuvieron un parto vértice espontáneo. Ninguna tenía antecedentes cardiovasculares.

Al evaluar los síntomas que presentaron al momento del diagnóstico, se halló que el 100% debutó con deterioro de su clase funcional, el 52.9% con edema en los miembros inferiores, el 76.5% con ortopnea y el 88.2% con disnea paroxística nocturna.

Se observó una diferencia entre los promedios de la FEVI de ingreso respecto a la del último seguimiento con tendencia a la mejoría, junto con mejoría de la clase funcional (Tabla 1).

En cuanto a los ingresos hospitalarios por descompensación de su enfermedad, la mediana de ingresos a urgencias fue de 2.0 (RIQ: 1.0-6.0), el 17.6% no requirieron hospitalización, la mediana de hospitalizaciones fue de 1.0 (RIQ: 1.0-3.0), la media de estancia hospitalaria más prolongada fue de 7 días (RIQ: 4.5- 37.5), el 47.1% de las mujeres requirió en algún momento UCI y la estancia más prolongada en este servicio tuvo una mediana de 5.0 días.

Durante el seguimiento, el 17.6% requirieron un cardiodesfibrilador implantable y el 23.5% necesitaron trasplante cardiaco; tres pacientes fallecieron (una debido a un absceso cerebral en la fosa posterior y dos por choque cardiogénico) (Tabla 2).

La terapia farmacológica iniciada incluyó diuréticos (58.8%), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) (64.7%), betabloqueadores (82.4%), bromocriptina (5.8%), ivabradina (23.5%) y antagonistas de la aldosterona (64.7%).

Discusión

La miocardiopatía periparto, una condición que se asocia al embarazo o al puerperio, ha trascendido y tomado gran importancia por su gran morbimortalidad y al aumento del costo en los cuidados en salud, y en algunas ocasiones deja secuelas que pueden afectar de manera importante la calidad de vida de las pacientes¹¹. Desde el punto de vista epidemiológico, esta enfermedad se presenta como una condición clínica que, aunque tiene baja incidencia¹²-¹⁴, como se evidencia en algunos registros mundiales, infortunadamente no se encuentran estadísticas en Latinoamérica y Colombia¹⁵, lo que da relevancia a este estudio ya que puede ser el punto de partida para la realización de registros más amplios en Colombia.

Este estudio muestra, hasta ahora, que este diagnóstico es consecuente con la epidemiología encontrada en registros internacionales; el momento y el modo de presentación son muy similares en nuestro grupo de pacientes.

La característica principal de esta enfermedad es la presencia de disfunción ventricular izquierda con caída de la FEVI menor del 45% y síntomas clásicos de falla cardiaca que se presentan hacia el final del embarazo o en los meses posteriores al parto en pacientes previamente sanas y sin ningún antecedente de importancia. Aún no se tiene claridad en cuanto a los procesos fisiopatológicos que se encuentran asociados con su aparición, pero algunos autores han descrito el disbalance angiogénico, la liberación de mediadores inflamatorios, la alteración de la respuesta inmunitaria, el aumento del estrés oxidativo, la producción de prolactina y el factor de crecimiento endotelial como posibles causas⁶-⁸, al igual que algunos factores de riesgo, como antecedentes familiares, edad mayor de 30 años, ascendencia africana, embarazo múltiple, antecedente de preeclampsia o eclampsia, hipertensión posparto, abuso de cocaína y terapia tocolítica de más de 4 semanas con agonistas beta adrenérgicos¹⁶,¹⁷.

La presentación clínica se caracteriza por signos de falla cardiaca, principalmente disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema en los miembros inferiores y, en algunos casos, hemoptisis¹⁸, los cuales fueron encontrados en un porcentaje alto de nuestras pacientes. Por tanto, a pesar de que el diagnóstico clínico es difícil debido a que la disnea y el edema podrían presentarse como cambios fisiológicos en el curso de una gestación normal, siempre se debe considerar este diagnóstico en las pacientes que consulten con esta sintomatología. La ecocardiografía está indicada tan pronto como sea posible en todos los casos con sospecha de miocardiopatía periparto para confirmar el diagnóstico, y evaluar una enfermedad cardiaca concomitante o preexistente¹⁹; además, es importante para evaluar la evolución de la disfunción ventricular, como se evidencia en nuestro registro.

Se encontró que la mortalidad fue del 17.6%, mayor que en el registro mundial, que fue del 2.4%, dato que pudiera estar sobrestimado dado el número de pacientes de nuestro registro. En cuanto a la evolución clínica, esta fue favorable en las pacientes que sobrevivieron, pues se pasó de una clase funcional NYHA I en el 5.9% de las pacientes al momento del ingreso a un 58,8% en el último seguimiento; tres pacientes permanecieron en su clase funcional desde el ingreso, en NYHA II, III y IV; estas dos últimas fallecieron y una paciente con NYHA IV pasó a II; una paciente presentó deterioro de su clase funcional NYHA II a IV y finalmente falleció, por lo que se pudiera establecer que puede haber una relación entre una NYHA más alta y peores desenlaces.

La edad media de presentación fue avanzada; el promedio de edad fue de 31 años (± 6.7) al momento del diagnóstico, similar a lo encontrado en los registros internacionales.

En cuanto a los antecedentes gineco-obstétricos, el 52.9% de las mujeres eran primigestantes, dato que contrasta con el registro mundial de miocardiopatía periparto, en el cual se identificó un número promedio de paridad de 3.1 ± 1.7, y el 21% de estas pacientes tenían un diagnóstico de miocardiopatía en un embarazo previo, dato que no fue posible identificar en nuestro registro¹⁵. El momento del diagnóstico fue muy similar para ambos momentos; al 52.9% de las pacientes se les realizó el diagnóstico periparto y al 47.1% posparto.

Esos datos muestran que las mujeres con una miocardiopatía periparto necesitan un registro cuidadoso de la historia, ya que el embarazo en una mujer con una miocardiopatía periparto anterior tiene mayor riesgo de pobres resultados.

Conclusiones

Este registro muestra la similitud en el comportamiento de esta enfermedad, su epidemiología, presentación y manejo, respecto a los registros mundiales. Nuestros datos indican que la miocardiopatía periparto ocurre con un modo de presentación similar al del resto del mundo. Así mismo, el tratamiento farmacológico para falla cardiaca con la combinación de betabloqueadores, IECA y diuréticos sigue siendo el pilar fundamental en el manejo de la miocardiopatía periparto; además, es importante señalar que esta sigue siendo una afección grave, con una alta tasa de pacientes en estado crítico que permanecen en insuficiencia cardiaca después del diagnóstico, y que además genera un riesgo alto de mortalidad.