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Revista Colombiana de Cardiología

versión impresa ISSN 0120-5633

Rev. Colomb. Cardiol. vol.28 no.2 Bogota mar./abr. 2021  Epub 10-Jun-2021

https://doi.org/10.24875/rccar.m21000022 

Cardiología del adulto - Artículo original

Factores de riesgo asociados a estancia hospitalaria prolongada en pacientes con falla cardiaca aguda

Risk factors associated with prolonged hospital stay in patients with acute heart failure

Lina Arbeláez-Collazos1 

Lauren Calvo-Betancourt1 

Margarita Valencia-Mejía1 

Marietta Juan1 

Nicolás Amaya1 

Emilio Juan1 

Alejandro Mariño1 

Ángel García-Peña1  * 

1Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio-Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia


Resumen

Introducción::

La falla cardiaca aguda es un motivo frecuente de consulta a urgencias, genera estancias hospitalarias prolongadas y altos costos para el sistema de salud.

Objetivo:

Determinar los factores asociados a estancia hospitalaria prolongada en pacientes hospitalizados por falla cardiaca aguda en un hospital universitario.

Métodos:

Estudio de cohorte retrospectivo, se incluyeron pacientes adultos con falla cardiaca aguda. Se obtuvieron variables demográficas, comorbilidades y resultados de laboratorios de rutina. Se definió hospitalización prolongada, como una estancia mayor a 5 y 10 días respectivamente.

Resultados:

Un total de 776 pacientes fueron incluidos en el análisis, 56% eran hombres, el promedio de edad fue de 71.5 años, fracción de eyección de 39.8%. Los factores asociados con estancia hospitalaria prolongada fueron: edad, elevación de troponina, hiperglucemia y albúmina < 3 g/dl. Para el corte de 10 días adicionalmente se identificaron: presión arterial sistólica, frecuencia cardiaca y elevación de péptidos natriuréticos.

Conclusiones:

La evaluación integral de variables clínicas y resultados de laboratorio es útil para identificar pacientes con mayor riesgo de estancias hospitalarias prolongadas.

Palabras clave Falla cardiaca; Estancia hospitalaria; Riesgo

Abstract

Introduction:

Acute heart failure is a frequent reason for consulting to emergency department, it generates long hospital stays and high costs for the health system.

Objective:

To determine the associated factors with prolonged hospital stay in patients hospitalized for acute heart failure in a teaching hospital.

Methods:

Retrospective cohort study, adult patients with acute heart failure were included. Demographic variables, comorbidities, and routine laboratory results were obtained. Prolonged hospitalization was defined as a stay greater than 5 and 10 days, respectively.

Results:

A total of 776 patients were included in the analysis, 56% were men, the mean age was 71.5 years, and ejection fraction was 39.8%. Factors associated with prolonged hospital stay were: age, elevated troponin, hyperglycemia, and albumin < 3 g/dl. For the 10-day cut-off, additionally, systolic blood pressure, heart rate and elevation of natriuretic peptides were identified.

Conclusions:

Comprehensive evaluation of clinical variables and laboratory results is useful to identify patients at increased risk for prolonged hospital stays.

Key words Heart failure; Hospital stay; Risk

Introducción

La falla cardiaca aguda es uno de los motivos más frecuentes de consulta al servicio de urgencias y la principal causa de hospitalización en mayores de 65 años1, grupo en el cual se reporta una incidencia aproximadamente de 10 casos por 10.000 personas1.

En Europa, la prevalencia de falla cardiaca aguda en población adulta oscila entre el 0.4% y el 2%, situación que aumenta con la edad y que para los mayores de 70 años llega a más del 10%. En Colombia, según datos del Ministerio de Salud y Protección Social, la prevalencia en la población general es de aproximadamente el 2.3%, las consultas al servicio de urgencias por falla cardiaca aguda han aumentado en un 50% y las hospitalizaciones por esta se han incrementado en un 30%2.

La descompensación aguda conlleva altos gastos para el sistema de salud, los cuales se derivan de la consulta al servicio de urgencias, las hospitalizaciones prolongadas, el tratamiento farmacológico, la rehabilitación cardiaca y la discapacidad asociada1.

En los últimos años han surgido opciones diferentes a la hospitalización convencional, como la hospitalización en casa, las unidades de corta estancia y las unidades de observación, en las que se da un manejo temprano y dirigido a pacientes que cursan con falla cardiaca aguda con posibilidad de rápida recuperación, con miras a disminuir el ingreso a una hospitalización convencional y los costos que esta acarrea3-5. El problema radica en identificar a los candidatos a estos programas y diferenciarlos de aquellos que, por la presencia de factores de riesgo clínicos o paraclínicos, requerirán manejo intrahospitalario convencional.

Es importante identificar los factores asociados con una mayor estancia hospitalaria, lo cual permitirá a las instituciones de atención en salud diseñar estrategias para distribuir apropiadamente el uso de los recursos o incluso diseñar vías de atención diferenciales para disminuir la morbimortalidad y el deterioro funcional1. Por esta razón, el objetivo de este estudio fue evaluar la relación que existe entre las características de los pacientes que ingresan al servicio de urgencias por un episodio de falla cardiaca aguda con posterior estancia hospitalaria prolongada para manejo de la enfermedad en un hospital de alta complejidad de Colombia.

Método

Se llevó a cabo un estudio observacional, analítico, de cohorte, retrospectivo, en un hospital de alta complejidad en Colombia.

Se utilizó el registro institucional de falla cardiaca aguda, con un total de 776 pacientes que contaban con toda la información disponible para el análisis. Se siguió la recomendación de Peduzzi6 para una relación de variables: eventos de 1:10, con el objetivo de obtener en el análisis de regresión logística un error tipo I del 0.05%, un error tipo 2 del 0,2% y un poder del 80%, con significancia estadística de p < 0.05.

Se incluyeron adultos (≥ 18 años) con diagnóstico de falla cardiaca aguda definido en las primeras 24 horas del ingreso a urgencias y confirmado al momento del ingreso por un médico especialista (en medicina interna, emergencias, cardiología, medicina familiar o geriatría), o que tuvieran una estancia hospitalaria > 24 horas, y de quienes la información de la historia clínica estuviera disponible para el estudio. Se excluyeron aquellos con antecedente de trasplante de cualquier órgano o médula, o en lista de trasplante cardiaco o con dispositivo de asistencia ventricular, o remitidos a otra institución en las primeras 24 horas.

La variable desenlace fue el tiempo de estancia hospitalaria prolongado, considerándose dos puntos de corte a valorar: > 5 y 10 días de hospitalización. Esta variable se recolectó de forma cuantitativa; sin embargo, para el análisis se convirtió en variable dicotómica (0-1). Las variables demográficas, la comorbilidad y los datos clínicos relevantes se presentan en la tabla 1.

Tabla 1 Descripción general 

Variable Valor
Edad (años) 71.5 (DE: 14.3)
Mujeres 342 (44 %)
Hombres 434 (56 %)
FEVI (%) 39.8 (DE: 16.4)
Presión arterial sistólica (mmHg) 127.8 (DE: 40.9)
Frecuencia respiratoria (r.p.m) 20.3 (DE: 4.9)
Frecuencia cardiaca (l.p.m.) 82.8 (DE: 21.1)
SaO2 (%) 91.5 (DE: 6.1)
Comorbilidad (%)
Hipertensión arterial 69
Diabetes mellitus 24
Dislipidemia 19
Falla cardiaca previa 63
Fibrilación auricular 29
EPOC 30
Enfermedad renal crónica 26
Enfermedad arterial periférica 4
Cáncer 6
Hallazgos (%)
Electrocardiograma con signos de isquemia 8
Radiografía de tórax con signos congestivos 49
Paraclínicos
Péptido natriurético (pg/dl) 2368 (DE: 3672)
Hemoglobina (g/dl) 13.1 (DE: 4.1)
Creatinina (mg/dl) 1.48 (DE: 1.26)
BUN (mg/dl) 29.1 (DE: 16.4)
Sodio (mEq/l) 135.3 (DE: 14.2)
Potasio (mEq/L) 4.4 (DE: 3.8)
Glucemia (mg/dl) 75.3 (DE: 74.9)
Estancia hospitalaria
Tiempo promedio (días) 10 (DE: 9)

BUN: nitrógeno ureico en sangre; DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; l.p.m.: latidos por minuto; r.p.m.: respiraciones por minuto; SaO2: saturación de oxígeno.

Se realizó una evaluación de los datos, recuperando la totalidad de los datos faltantes a partir del análisis de texto plano de la historia clínica. Se procedió a hacer el análisis descriptivo: medidas de tendencia central para variables cuantitativas, y conteos y proporciones para variables ordinales o categóricas. Para el análisis de asociación-predicción de los factores analizados, las variables desenlace fueron la estancia prolongada (5 y 10 días), dicotomizando la variable desenlace. Se realizó la evaluación mediante modelos univariados, bivariados y multivariados, teniendo en cuenta el desenlace de interés (hospitalización prolongada, variable dicotómica). Posteriormente, se cumplieron los supuestos para realizar un modelo de regresión logística con el objetivo de integrar la información bajo metodología stepwise buscando el modelo más parsimonioso.

Resultados

Se incluyeron 776 pacientes ingresados por falla cardiaca aguda, de los que 434 (56%) eran hombres. La edad media fue de 71.5 años (desviación estándar [DE]: 14.3). El promedio de la fracción de eyección fue del 39.8% (DE: 16.4). La mayoría tenían antecedente de episodio de falla cardiaca aguda (63%) y la principal comorbilidad observada fue hipertensión arterial (69%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (30%). La tabla 2 muestra las medidas de efecto tras un análisis de regresión logística de los factores que podrían explicar el tiempo de estancia hospitalaria prolongado > 5 días, y en la tabla 3 para más de 10 días, que lograron significancia estadística y quedaron incluidas en los modelos de regresión.

Tabla 2 Hallazgos de la regresión logística (hospitalización > 5 días) 

Hospitalización > 5 días Razón de disparidad Error estándar z P > z Intervalo de confianza del 95%
Edad (años) 0.9737319 0.0066053 −3.92 0.000 0.9608713 0.9867645
FEVI (%) 0.9899152 0.0053779 −1.87 0.062 0.9794306 1.000.512
Troponina positiva 2.257068 0.5648457 3.25 0.001 1.382.058 3.686.068
Albúmina < 3 g/dl 2.019591 0.4993175 2.84 0.004 1.243.985 3.278.777
Glucemia 1.003797 0.0012725 2.99 0.003 1.001.306 1.006.294
_cons 1.781716 9.167.571 5.60 0.000 6.499.272 4.884.412

FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Número de observaciones: 776. LR χ2 (5) = 53.87. Prob > χ2 = 0.0000. Log likelihood = −420.08. Pseudo R2 = 0.06.

Tabla 3 Hallazgos de la regresión logística (hospitalización > 10 días) 

Hospitalización > 10 días Razón de disparidad Error estándar z P > z Intervalo de confianza del 95%
Edad (años) .90720016 0.0056434 −4.89 0.000 0.9610034 0.9831257
Presión arterial sistólica (mmHg) 0.9866549 0.0031191 −4.25 0.000 0.9805605 0.9927872
Frecuencia cardiaca (l.p.m.) 1.011.347 0.0038682 2.95 0.003 1.003.794 1.018.957
Péptido natriurético > 500 mg/dl 1.708.302 0.3641662 2.51 0.012 1.124.891 2.594.293
Troponina positiva 1.508.854 0.3111981 1.99 0.046 1.007.137 2.260.507
Albúmina < 3 g/dl 1.930.955 0.3880863 3.27 0.001 1.302.256 2.863.176
Glucemia 1.002.906 0.0010718 2.72 0.007 1.000.808 1.005.009
_cons 3.438.308 2.322.167 1.83 0.067 0.9150813 1.291.903

l.p.m.: latidos por minuto.

Número de observaciones: 776. LR χ2(7) = 92.07. Prob > χ2 = 0.0000. Log likelihood = −452.82. Pseudo R2 = 0.09.

Discusión

En este estudio se identificaron factores independientes relacionados con tiempos prolongados de estancia hospitalaria. El reconocimiento de estos al momento del ingreso al servicio de urgencias puede ser útil para optimizar el manejo de recursos por paciente y disminuir el número ingresos no indicados a unidades de corta estancia3.

La población estudiada guarda similitud, en cuanto a edad y características demográficas, con las de los grandes registros internacionales de pacientes con falla cardiaca, pero difiere en el sexo, pues en nuestro estudio prevalece la población masculina1. El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 10 días, la cual se encuentra por encima de la registrada por Ciapponi et al.4 en uno de los estudios más grandes realizados en América Latina, en el que encontraron un tiempo promedio de 6.9 días, así como la identificada en otros registros internacionales de falla cardiaca: 4.3 días en el registro ADHERE7 y 5.7 días en el OPTIMIZE HF1,2,5. Sin embargo, se conoce que existe una alta variabilidad en el tiempo de hospitalización por un episodio de falla cardiaca aguda entre las diferentes instituciones1. Esto, además, puede ser explicado por la alta morbilidad de los pacientes que acuden a nuestra institución y la gravedad de la falla cardiaca evidenciada por el promedio de péptidos natriuréticos y troponina positiva.

En este estudio, los factores de riesgo asociados a estancia prolongada fueron la edad, la presión arterial sistólica, la frecuencia cardiaca, los péptidos natriuréticos elevados, la troponina positiva, la albúmina < 3 g/dl y la glucemia (Tabla 1). Es lógico pensar que los pacientes mayores tendrán una estancia prolongada por sus enfermedades asociadas; la troponina y los péptidos natriuréticos elevados como biomarcadores de disfunción miocárdica serán buenos predictores, y la gravedad de la falla se correlacionará con el impacto sistémico que se traduce en hipoalbuminemia y las anormalidades de la glucosa. No obstante, al revisar la literatura, se observa que los resultados son muy variables en cada estudio (Tabla 4)9-17. De forma consistente, se demuestra un menor riesgo de estancia hospitalaria prolongada con mayores valores de presión arterial sistólica, al igual que lo observado en los registros descritos previamente.

Tabla 4 Resumen de los estudios disponibles sobre factores de riesgo para estancia hospitalaria prolongada en pacientes con falla cardiaca aguda 

Autores Definición de estancia prolongada Factores asociados
Formiga et al.9, 2007 > 4 días Sexo femenino, clase funcional NYHA avanzada
Alnajashi et al.11, 2016 ≥ 6 días Edad, primera hospitalización por falla cardiaca, lesión renal aguda y fracción de eyección (< 35%)
Martín-Sánchez et al.12, 2014 > 72 horas EPOC, saturación de oxígeno basal a la llegada a urgencias < 90%, ingresar el jueves
Crisis hipertensiva como desencadenante de falla cardiaca como factor protector
Gyalai-Korpos et al.13, 2015 Estancia por encima del percentil 75
Pacientes > 65 años
Exacerbación infecciosa de EPOC
Wright et al.14, 2003 > 6 días Edema, cambio de peso durante la estancia, duración de tratamiento con diurético intravenoso, lesión renal aguda, problemas respiratorios asociados, problemas sociales
Krumholz et al.15, 1999 Por encima del promedio de estancia Lesión renal previa, edema, fibrilación auricular, hiponatremia, sonda vesical al momento del ingreso, inicio de antiarrítmicos o warfarina
Martín-Sánchez et al.3, 2016 > 7 días EPOC, ser portador de un dispositivo, lesión renal aguda al ingreso, hiponatremia, anemia
Hipertensión arterial y falta de adherencia al tratamiento como factores protectores
Armola y Topp 16, 2001 ≥ 6 días Número de médicos involucrados en el caso, valores de sodio, clasificación NYHA avanzada
Cotter et al.17, 2015 Según los tertiles de la institución estudiada Mayor grado de disnea, diabetes mellitus, cardiopatía valvular, creatinina o troponina elevadas, hemoglobina o sodio bajos
Hipertensión arterial como factor protector
Davison et al.10, 2016 Según los tertiles de la institución estudiada Diabetes mellitus, angina de pecho, mayor IMC, mayor frecuencia cardiaca, ortopnea, presión venosa yugular, BUN y ácido úrico

BUN: nitrógeno ureico en sangre; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: índice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association.

Una de las ventajas de este estudio es que identifica factores predictores de estancia prolongada en variables de laboratorio que pueden ser fácilmente evaluadas en urgencias, y permite la identificación rápida de aquellos pacientes que podrían requerir una estancia hospitalaria prolongada, lo que quizás pueda favorecer rutas de atención o prioridades diferenciales para asignación de recursos o personal para su manejo.

Existen limitaciones a los hallazgos descritos. Una de ellas es inherente al tipo de diseño y su carácter retrospectivo, y al desarrollo del estudio en un solo centro de referencia y alta complejidad, por lo que los resultados no podrían ser extrapolados a otros niveles de atención. No se evaluaron variables de confusión relacionadas con la gravedad de la falla cardiaca previa a la hospitalización ni aspectos demográficos, como el día de la semana, el horario de ingreso y el servicio tratante, que podrían mostrar diferencias en el abordaje o los resultados de las intervenciones; sin embargo, la adherencia a las guías de falla cardiaca institucional es superior al 85% en todos los servicios tratantes.

En el futuro se requieren estudios, de preferencia multicéntricos, que incluyan instituciones de todos los niveles de atención con el fin de obtener un panorama claro y real de la población de pacientes con falla cardiaca aguda en Colombia, para lograr evaluar el impacto de otras variables, la adherencia al tratamiento y los aspectos sociales relevantes que puedan mejorar la capacidad de predicción o identificación de pacientes en alto riesgo de hospitalización prolongada.

Conclusiones

La estancia hospitalaria prolongada en pacientes con falla cardiaca aguda es un fenómeno complejo con múltiples factores asociados. En este estudio se identificaron cinco variables principales que se correlacionaban con tiempos mayores de estancia hospitalaria prolongada, las cuales fueron fácilmente evaluadas y podrían ser de utilidad para definir el escenario de cuidado o ruta de atención en este tipo de pacientes.

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FinanciamientoHospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Recibido: 26 de Marzo de 2019; Aprobado: 31 de Julio de 2020

*Correspondencia: Ángel García-Peña E-mail: angel.garcia@javeriana.edu.co; aagarcia@husi.org.co

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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