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Revista Colombiana de Cardiología

versión impresa ISSN 0120-5633

Rev. Colomb. Cardiol. vol.28 no.2 Bogota mar./abr. 2021  Epub 10-Jun-2021

https://doi.org/10.24875/rccar.m21000042 

Cirugía cardiovascular del adulto - Artículos originales

Factores asociados a complicaciones en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivaso intervenidos quirúrgicamente en un centro cardiovascular de alta complejidad

Factors associated with complications in diabetic patients with multivessel coronary disease surgically operated in a highly complex cardiovascular center

Luz E. Pérez1 

Paola Sánchez-Zapata1  * 

Clara I. Saldarriaga2  3 

José G. Thorrens4 

Juan P. Neira5 

Juan C. Rendón6 

José J. Escobar6 

1Departamento de Investigaciones, Clínica Cardio VID

2Departamento de Cardiología, Clínica Cardio VID, Medellín

3Coordinación Programa de Cardiología Universidad Pontificia Bolivariana

4Departamento de Medicina Interna, Clínica Cardio VID

5Programa de Medicina, Universidad Pontificia Bolivariana

6Departamento de Cirugía Cardiovascular, Clínica Cardio VID. Medellín, Colombia


Resumen

Objetivo:

Determinar las características sociodemográficas, clínicas y de procedimiento asociadas a complicaciones en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria severa, sometidos a revascularización quirúrgica.

Métodos:

Estudio de cohortes retrospectivo en pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de diabetes mellitus y enfermedad coronaria multivaso, sometidos a revascularización quirúrgica, en el que se evaluaron las características individuales, clínicas y de procedimiento asociadas a complicaciones posquirúrgicas. Se realizó un análisis bivariado y multivariado mediante regresión logística binaria.

Resultados:

Los factores asociados a complicaciones fueron edad, índice de masa corporal, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, clase funcional de la Asociación del Corazón de Nueva York (NYHA, su sigla en inglés por New York Heart Association) preintervención y antecedente de consumo de alcohol y tabaco; de estos, la edad es la variable que persiste con significancia estadística tras el modelo de regresión logística binaria.

Conclusión:

La incidencia de complicaciones posoperatorias en pacientes diabéticos sometidos a revascularización quirúrgica es comparable con la observada en estudios previos, y el factor asociado encontrado para este grupo de pacientes es la edad. El modelo podría explicar el 23 % del desarrollo de complicaciones en la cohorte estudiada.

Palabras clave Diabetes mellitus; Enfermedad coronaria; Revascularización miocárdica; Factores de riesgo; Complicaciones posoperatorias

Abstract

Objective:

To determine the sociodemographic, clinical and procedural characteristics associated with complications in diabetic patients with severe coronary disease treated by coronary artery bypass surgery.

Methods:

A retrospective cohort study in patients over 18 years old with a diagnosis of diabetes mellitus and multivessel coronary disease, undergoing surgical revascularization, where individual, clinical and procedural characteristics associated with surgical complications were evaluated. A bivariate and multivariate analysis was performed using binary logistic regression.

Results:

The factors associated with complications that were found were: age, body mass index, left ventricular ejection fraction, pre intervention New York Heart Association (NYHA) functional class, alcohol and tobacco history. Of these, age was the only variable that persists with statistical significance after the logistic regression model.

Conclusion:

The incidence of postoperative complications in diabetic patients undergoing surgical revascularization is comparable to that observed in previous studies. The associated factor found for this group of patients is the age.

Key words Diabetes mellitus; Coronary artery disease; Myocardial revascularization; Risk factor; Postoperative complications

Introducción

La diabetes es una de las mayores emergencias sanitarias mundiales del siglo XXI. Está entre las diez principales causas de muerte en el mundo y, junto con las otras tres principales enfermedades no transmisibles (cardiovasculares, cáncer y respiratorias), representa más del 80 % de todas las muertes prematuras por enfermedades no transmisibles. En 2015, 39,5 millones de los 56,4 millones de muertes en todo el mundo se debieron a enfermedades no transmisibles1. En tal sentido, la diabetes mellitus es un factor de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria aterosclerótica, y estos pacientes frecuentemente son sometidos a procedimientos quirúrgicos como parte del tratamiento2. La estrategia de intervención para los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria multivaso ha sido objeto de investigación en varios estudios, en los cuales se concluye que la estrategia de procedimiento de cirugía de revascularización coronaria (CABG) es superior en el grupo de pacientes con diabetes mellitus y enfermedad multivaso, sobre todo en cuanto a tasas menores de infarto agudo de miocardio (IAM) y de fallecimientos de cualquier causa a 5 años. Esta enfermedad puede ser un predictor de riesgo de complicaciones para CABG, sumado a que los pacientes con diabetes mellitus tienen otros predictores asociados a factores como la obesidad, la hipertensión arterial y el género3,4. Estudios previos han demostrado que la diabetes mellitus es un predictor independiente para complicaciones posteriores al CABG5,6.

Este tema es de alta importancia debido al aumento en la prevalencia de diabetes mellitus y de sus complicaciones, por lo que prima no solo conocer las características clínicas, sino analizar las complicaciones asociadas para así prever el riesgo individual de los pacientes antes de realizar un procedimiento quirúrgico. Estos resultados podrán ser utilizados por otras instituciones en las que se cuente con una población similar, como medida de seguridad del paciente. En este trabajo se buscó determinar las características sociodemográficas, clínicas y de procedimiento, asociadas a complicaciones en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria severa, sometidos a revascularización quirúrgica en un centro cardiovascular de alta complejidad de la ciudad de Medellín, Colombia.

Métodos

Se realizó un estudio observacional de cohorte retrospectivo, en el que, por medio de fuente secundaria (historias clínicas), se obtuvieron datos de 163 pacientes en un periodo de 24 meses. Los criterios de inclusión fueron diabetes mellitus tipo 2 o prediabetes, enfermedad coronaria multivaso, haberse sometido a CABG y ser mayor de 18 años; mientras que los criterios de exclusión fueron enfermedad coronaria y diabetes mellitus, a quienes se les realizó intervención percutánea exclusiva. Se contó con el “Protocolo del paciente diabético que va a ser llevado a cirugía cardíaca”, y, por tanto, a todo paciente ingresado con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con o sin elevación del segmento ST se le realizó prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1C), con técnica estandarizada de cromatografía líquida. Si las glucometrías se encontraban fuera de las metas fijadas para el paciente (glicemia en ayunas mayor de 140 mg/dl y glicemia posprandial mayor de 180 mg/dl), el grupo de medicina interna optimizaba el manejo y podrían ser llevados a cirugía según la opinión del grupo de cirugía cardiovascular. En el posoperatorio, por su parte, se les ordenó antiagregación con ácido acetilsalicílico, y solo en el caso de requerir revascularización percutánea con implante de stent se indicó doble antiagregación.

La información se recolectó en una base de datos estandarizada en el programa Excel y el análisis se hizo con base en las características de las variables. Para el procesamiento de la información se usó el programa SPSS v.2.0. Para las variables cuantitativas se tuvieron en cuenta las medidas de tendencia central y de dispersión correspondiente, de acuerdo con su distribución mediante el estadístico Kolmogorov-Smirnov, por lo que se describen con mediana y rango intercuartílico; para las variables cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas y relativas. En el análisis bivariado se usó la prueba Chi cuadrado de independencia de Pearson para las variables cualitativas, y se calcularon los riesgos relativos (RR) con sus respectivos intervalos de confianza al 95 % (IC 95 %); para las variables cuantitativas se usó la U de Mann-Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un valor de a = 0,05. El análisis multivariado se efectuó mediante regresión logística binaria, y la selección de las variables candidatas de ingreso al modelo se seleccionaron según el criterio de Hosmer-Lemeshow (p <0,25). Los resultados se presentan mediante razón de disparidad (OR) ajustada con IC 95 % y su valor p. El R cuadrado de Nagelkerke se usó para determinar el porcentaje de variabilidad de que el evento fuera explicado por el modelo.

Tanto la recolección como el análisis de datos fueron aprobados por el comité de ética de la Clínica Cardio VID de la ciudad de Medellín. Se consideró como un estudio sin riesgo de acuerdo con las disposiciones legales colombianas, por las cuales se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, dadas en la resolución 8430 de 1993.

Resultados

La cohorte contaba con un total de 163 pacientes; el 50 % tenía 64 años o menos y el 69,8 % eran hombres; un 84 % tenía diagnóstico de prediabetes, del cual el 59,9 % no recibía tratamiento; el 59,9 % tenía antecedente de tabaquismo, el 10,5 % tenía antecedente de alcoholismo y el 66 % de dislipidemia. Para las variables clínicas se evidencia cómo la clase funcional NYHA II fue la más frecuente, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preintervención para el 50 % de los pacientes, en valores del 54,5 % o menos. En cuanto a las complicaciones, el 24,1 % presentó alguna, y de estas el 2,5 % correspondió a sangrado posquirúrgico, 2,5 % a muerte posterior al procedimiento, 1,9 % a taponamiento cardiaco, 6,2 % a infección del sitio operatorio y 7,4 % a eventos MACE. Las variables completas se observan en la tabla 1.

Tabla 1 Características de los participantes (n = 163) 

Características n %
Edad en años* 64,0 (58-72)
Sexo masculino 113 69.8
Tipo de diabetes mellitus
Diabetes tipo II 78 48,1
Prediabetes 84 51,9
Diabetes mellitus de novo 18 49,4
Tratamiento para la diabetes mellitus
Sin tratamiento 97 59,9
Tratamiento oral 34 21
Insulina 8 4,9
Ambos 23 14,2
Consumo de alcohol 18 10,5
Consumo de tabaco 97 59,9
Antecedentes personales
ECV 6 3,1
IAM 33 19,8
Dislipidemia 107 66
HTA 12 76,5
ACTP 3 1,2
CABG 161 99,4
Tipo de procedimiento
Electivo 154 95,1
Urgente 8 4,9
Compromiso arterial
Coronaria derecha 140 25,9
Descendente anterior 148 91,4
Circunfleja 136 84,5
Tronco 39 23,6
Complicaciones
Sangrado posquirúrgico 5 2,5
Muerte posquirúrgica 5 2,5
Taponamiento cardiaco 4 1,9
Infección del sitio operatorio 11 6,2
MACE 13 7,4
Complicaciones posquirúrgicas 40 24,1

*Mediana y RIC. ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea;

CABG: cirugía de revascularización coronaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; IMC: índice de masa corporal; HbA1C: hemoglobina glicosilada; HTA: hipertensión arterial; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; NYHA: clase funcional según la clasificación de la New York Heart Association; RIC: rango intercuartílico; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Se encontró una asociación estadísticamente significativa con la edad (p 0,004), antecedente de dislipidemia (RR=1,84; IC95 %: 1,08-3,16; p 0,025) y la clase funcional de la NYHA preintervención (NYHA IV RR: 1,2; IC95 %:2,9-7,86; p 0,044). En las demás características no se observaron diferencias estadísticamente significativas (Tablas 2-3).

Tabla 2 Características clínicas asociadas con complicaciones (n = 163) 

Características Complicaciones (n, %) RR (IC 95%) p
Si No
Tipo de diabetes mellitus 1,2 (0,69-2,08) 0,51
Diabetes tipo II 17 (21,8) 61 (78,2)
Prediabetes 22 (26,2) 62 (73,8)
Diabetes mellitus de novo 20 (25) 60 (75) 1,07 (0,62-1,86) 0,785
Tratamiento diabetes mellitus 0,86
Sin tratamiento 23 (23,7) 74 (76,3) 1,15 (0,54-2,43)
Tratamiento oral 7 (20,6) 27 (79,4) 1,00
Insulina 2 (25) 6 (75) 1,21 (0,30-4,77)
Ambos 7 (30,4) 16 (69,6) 1,47 (0,59-3,65)
ACTP Previo 8 (26,9) 22 (73,3) 1,13 (0,58-2,21) 0,71
CABG previo 0 (0) 1 (100) …. 0,57
Tipo de procedimiento 2,2 (1,03-4,66) 0,079
Electivo 35 (22,7) 119 (77,3)
Urgente 4 (50) 4 (50)
Compromiso arterial
Coronaria derecha 32 (22,9) 108 (77,1) 1,39 (0,7-2,75) 0,361
Descendente anterior 35 (23,6) 113 (76,4) 1,2 (0,5-2,9) 0,68
Cincunfleja 33 (24,3) 103 (75,7) 1,01 (0,47-2,15) 0,977
Tronco 11 (28,9) 27 (71,1) 1,24 (0,68-2,24) 0,48
HbA1C* 6,25 (5,9-7,2) 6,4 (5,9-7,2) - 0,997
FEVI posintervención * 55 (40-60) 55 (49-60) - 0,457
Cr preintervención* 0,87 (0,76-1) 0,88 (0,78-1,03) - 0,924
Cr posintervención* 0,75 (0,62-1,03) 0,73 (0,62-0,85) - 0,323
NYHA preintervención 0,044
I 9 (20,9) 34 (79,1) 0,99 (0,47-2,16)
II 13 (20,6) 50 (79,4) 1,00
III 6 (35,3) 11 (64,7) 1,71 (0,76-3,82)
IV 2 (100) 0 (0) 4,85 (2,9-7,86)

*Mediana y RIC. ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; CABG: cirugía de revascularización coronaria; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IAM: infarto agudo de miocardio; HbA1C: hemoglobina glicosilada; HTA: hipertensión arterial; MACE: eventos adversos cardiovasculares mayores; NYHA: clase funcional según la clasificación de la New York Heart Association; RIC: rango intercuartílico; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Tabla 3 Características sociodemográficas asociadas a complicaciones (n = 163) 

Características Complicaciones (n, %) RR (IC 95%) p
Si No
IMC* 25,7 (23,5-28,5) 26,56 (24,4-29,2) 0,139
Sexo masculino 27 (23,9) 86 (76,1) 1 (0,53-1,76) 0,54
Consumo de alcohol 7 (41,2) 10 (58,8) 1,86 (0,97-3,55) 0,081
Consumo de tabaco 28 (28,9) 69 (71,1) 1,27 (0,99-1,64) 0,081
Antecedente de ECV 1 (20) 4 (80) 1,21 (0,2-7,13) 0,829
IAM previo 7 (21,9) 25 (78,1) 1,12 (0,54-2,31) 0,74
Dislipidemia previa 20 (18,7) 87 (81,3) 1,84 (1,08-3,16) 0,025
HTA previa 29 (23,4) 95 (76,6) 1,12 (0,6-2,09) 0,71

*Mediana RIC. ACD: arteria coronaria derecha; ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; ADA: arteria coronaria derecha; CABG: cirugía de revascularización coronaria; Cr: creatinina; Cx: circunfleja; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HbA1C: hemoglobina glicosilada; HTA: hipertensión arterial; IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; NYHA: clase funcional según la clasificación de la New York Heart Association; RIC: rango intercuartílico; RR: riesgo relativo.

Las variables explicativas para el control de las crisis en el análisis multivariado fueron edad, IMC, FEVI preintervención, número de vasos comprometidos, antecedente de consumo de alcohol, tabaco y dislipidemia (Tabla 4). El 23 % de la variabilidad de la probabilidad de tener complicaciones posquirúrgicas se explicó por el modelo (R2 0.23) con prueba de Hosmer-Lemeshow 0.90.

Tabla 4 Variables relacionadas con el desarrollo de complicaciones 

Característica ORa IC 95% p
Edad 1,059 (1,004-1,117) 0,004
IMC 0,905 (0,78-1,042) 0,139
FEVI preintervención 0,983 (0,94-1,02) 0,235
Número de vasos 1,78 (0,64-2,27) 0,178
NYHA preintervención 0 0,044
Antecedente de alcoholismo 2,167 (0,55-9,41) 0,081
Antecedente de tabaquismo 1,37 (0,49-3,82) 0,081
Antecedente de dislipidemia 0,53 (0,21-1,36) 0,025

IC: intervalo de confianza; IMC: índice de masa corporal; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: clase funcional según la clasificación de la New York Heart Association; ORa: razón de disparidad ajustada.

Discusión

La diabetes mellitus aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. Los altos niveles de glucemia pueden hacer que el sistema de coagulación de la sangre sea más activo y aumente así el riesgo de formación de coágulos. Además, la diabetes mellitus está asociada a hipertensión arterial y dislipidemia, lo cual aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares, como angina de pecho, enfermedades coronarias, infarto agudo de miocardio, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica e insuficiencia cardiaca congestiva7. Por esta razón, en todo el mundo se han realizado estudios en los que se ha discutido el mejor método para abordar la enfermedad coronaria multivaso en estos pacientes y, se ha concluido, entre otros aspectos, que la selección de la estrategia de revascularización depende no solo de la complejidad de la lesión, sino de características como edad, comorbilidades, función cardiopulmonar y fragilidad8.

Un análisis realizado en un estudio de revascularización por angioplastia (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation —BARI—)9, estudio aleatorizado que compara los pacientes sometidos a CABG vs. intervención percutánea (percutaneous transluminal coronary Angioplasty —PTCA—) en pacientes con enfermedad coronaria multivaso, mostró un aumento de la mortalidad en los pacientes sometidos a angioplastia. En forma similar, los resultados del estudio Emory (angioplastia vs. cirugía) recomiendan que se prefiere la revascularización por encima de la angioplastia en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso10. El estudio FREEDOM (The Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease) fue diseñado para comparar CABG vs. intervención percutánea y así definir la terapia óptima en pacientes diabéticos; este estudio reclutó una cohorte de pacientes con diabetes mellitus de alto riesgo, y fue el estudio más grande aleatorizado dedicado a pacientes con diabetes mellitus y enfermedad coronaria multivaso. En éste, los valores de LDL (lipoproteínas de baja densidad), presión arterial, HbA1C (hemoglobina glicosilada) y función renal fueron seguidos con especial cuidado a través de metodología estandarizada en todos los pacientes. Se concluyó que la estrategia CABG fue superior en el grupo de pacientes con diabetes mellitus y enfermedad multivaso, sobre todo en cuanto a tasas menores de IAM y de fallecimientos de cualquier causa a 5 años11.

Se conoce, además, que el riesgo de complicaciones en los pacientes con diabetes mellitus es superior tras la realización de procedimientos quirúrgicos. Los resultados del estudio muestran una incidencia de complicaciones posquirúrgicas similares a las reportadas en estudios previos. En un metaanálisis, Bundhun et al., quienes compararon eventos adversos a largo plazo en pacientes con y sin diabetes mellitus tipo 2 tratados con cirugía de revascularización quirúrgica, reportaron una incidencia de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) del 11 %, y concluyeron que la mortalidad fue significativamente mayor en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en seguimiento al año (OR= 1,54, IC95 %: 1,37-1,71, p <0,00001). Sin embargo, mostraron que para MACE y ECV no hubo diferencias estadísticamente significativas (OR=1,15, IC95 %=0,81-1,64, p 0,44)9. En otro estudio, Brush Jr. et al. mostraron una incidencia de infección del sitio quirúrgico menor a la observada en este estudio (1,4 %), la cual fue similar para sangrado posquirúrgico (1,7 %)10. Por otra parte, Lemaignen et al. describieron, en un estudio de infección esternal después de cirugía cardíaca, de 7.275 pacientes (19,1 % diabéticos), que el 4,1 % presentó infección del sitio operatorio y de estos el 2 % cumplió criterios para mediastinitis, lo que implica una incidencia mayor a la reportada en este estudio, la cual fue de 0 %11, que podría estar influenciada por el tamaño de la muestra.

El presente estudio encontró que la posibilidad de complicaciones en los pacientes diabéticos sometidos a revascularización quirúrgica incrementa conforme aumenta la edad (OR= 1,059; IC95 %: 1,004-1,117; p 0,004), similar a lo observado en el metaanálisis de Bundhun et al., en el que se evidenció que en el grupo de edad de más de 75 años hay mayor asociación con el riesgo de mortalidad posquirúrgica (OR=9,18, IC95 %= 2,84-29,67, p <0,001) y la FEVI. En el metaanálisis en mención se encontró una asociación estadística en el grupo de entre 25-40 % (OR= 1,8, IC95 %= 1,15-2,81, p 0,01); sin embargo, en este estudio no se observó significancia estadística. En cuanto al número de vasos comprometidos se halló un resultado similar de no significancia estadística en ambos. Para la dislipidemia se observó un aumento en el riesgo en ambos, pero sin significancia estadística.

En ninguno de los metaanálisis se encontró la variable alcoholismo, que en este estudio entró al modelo multivariado. Pese a que no se obtuvo una significancia estadística, es una variable a considerar en futuros estudios dado el riesgo de aumento de las complicaciones posquirúrgicas en este grupo de pacientes.

Esta investigación tiene las limitaciones propias de un estudio de un solo centro y de tipo observacional retrospectivo. Al tratarse de un estudio con fuente secundaria, de la cohorte inicial muchos pacientes no fueron incluidos por no tener la información completa y necesaria para ingresar. Además, se puede inferir que la significancia estadística, que para algunas variables no fue significativa, se pudo deber al tamaño reducido de la muestra.

A pesar de la importancia demostrada en la temática, esta no ha sido objeto de investigación institucional y no se ha documentado, hasta ahora, a lo largo del territorio nacional. Como se evidenció, se ha abordado desde otras perspectivas, especialmente al comparar las técnicas quirúrgicas, lo que demuestra que se trata de un ámbito del cual se dispone de información, pero que aún plantea retos de vacíos en el conocimiento y expone algunas variables que se deberían tener en cuenta en la evaluación perioperatoria de los pacientes.

Conclusiones

Los pacientes con diabetes mellitus y enfermedad coronaria multivaso tienen factores que aumentan el riesgo de desarrollar complicaciones cuando son sometidos a procedimiento de revascularización quirúrgica, y la incidencia de complicaciones posoperatorias en el presente estudio es comparable con la observada en estudios previos.13,14 Por otra parte, es importante resaltar cómo los factores explicativos, como edad, IMC, FEVI preintervención, número de vasos comprometidos, NYHA preintervención y antecedente de dislipidemia, alcoholismo o tabaquismo incluidos en el modelo, podrían explicar el 23 % del desarrollo de complicaciones en la cohorte estudiada.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Clínica Cardio VID y al grupo de investigación, por el apoyo recibido para la realización del proyecto.

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FinanciamientoEste proyecto de investigación no recibió fuentes de financiación.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Recibido: 03 de Noviembre de 2019; Aprobado: 09 de Julio de 2020

*Correspondencia: Paola Sánchez-Zapata E-mail: paola.sanchez.zapata@gmail.com

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Creative Commons License Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez. Published by Permanyer. This is an open ccess article under the CC BY-NC-ND license