Introducción

La endocarditis infecciosa tiene una incidencia que va de 1.5 hasta 9.6 casos por 100,000 habitantes¹-³, y se asocia con elevadas morbilidad y mortalidad durante su curso. En Colombia hay pocas publicaciones referentes a datos epidemiológicos y la evidencia está dada por pequeños registros y series de casos⁴,⁵.

Por otra parte, el riesgo de endocarditis infecciosa está asociado con cambios estructurales causados por valvulopatía degenerativa o reumática, o por implantación de válvulas protésicas mecánicas y biológicas, catéteres venosos centrales o dispositivos cardioimplantables⁶-⁸, entre otros. La condiciones de comorbilidad que aumentan el riesgo de presentar endocarditis infecciosa incluyen diabetes mellitus (odds ratio [OR]: 3.5; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1.03-12.97), insuficiencia cardiaca (OR: 3.12; IC95%: 1.13-8.69)⁷, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y uso de drogas intravenosas⁷,⁹,¹⁰. Staphylococcus aureus es el agente etiológico más común y se asocia con mayor mortalidad, mientras que otros patógenos menos frecuentes son Streptococcus viridans, Staphylococcus coagulasa negativos, Enterococcus spp., Streptococcus bovis, Pseudomonas aeruginosa y hongos tipo Candida albicans¹¹,¹².

Las guías internacionales recomiendan cirugía (para control de la infección mediante eliminación de material infectado y drenaje de abscesos) en pacientes con endocarditis infecciosa e insuficiencia cardiaca grave, o si hay lesiones obstructivas que causan síntomas (clase I, nivel B), infección incontrolada por complicaciones locales como abscesos, pseudoaneurismas o fístulas (clase I, nivel B), si no se controla la bacteriemia a pesar de tratamiento antimicrobiano dirigido (clase IIa, nivel B), o si las vegetaciones aórticas o mitrales miden más de 10 mm (clase I, nivel B). Existen otras indicaciones, pero con menor nivel de evidencia¹³.

Los pacientes con endocarditis infecciosa de válvula nativa que cumplen criterios quirúrgicos y son llevados a cirugía temprana tienen una baja tasa de mortalidad intrahospitalaria (OR: 0.57; IC95%: 0.42-0.77; p = 0.000) y a largo plazo (OR: 0.57; IC95%: 0.43-0.77; p = 0.001), mientras que los pacientes con endocarditis infecciosa de válvula protésica no presentan diferencias significativas en mortalidad hospitalaria entre cirugía temprana y tardía (OR: 0.83; IC95%: 0.65-1.06; p = 0.413)¹⁴. Al realizar una comparación entre la terapia antimicrobiana sola y la terapia combinada, en un estudio que incluyó 203 pacientes con endocarditis infecciosa, se encontró una mortalidad del 22% si eran llevados a cirugía y de un 32% si se elegía manejo antibiótico solo¹⁵. En otro estudio con pacientes con endocarditis infecciosa posterior a reemplazo valvular aórtico transcatéter se encontró que la mortalidad a 1 año no presentaba una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos de intervenciones (68.2 vs. 65%; p = 0.82)¹⁶. La insuficiencia renal, la edad mayor de 77 años y la endocarditis infecciosa por S. aureus se han asociado con mayor mortalidad hospitalaria, a la vez que la insuficiencia renal y la cirugía tardía se han considerado predictores de mortalidad hospitalaria¹⁷.

El presente estudio tiene como objetivo describir las características clínicas, microbiológicas y ecocardiográficas de pacientes con endocarditis infecciosa, y analizar cómo se comporta la mortalidad según el tratamiento, ya sea con terapia antimicrobiana exclusiva o con terapia antimicrobiana y cirugía complementaria.

Método

Se realizó un estudio de cohortes, retrospectivo, en el que se incluyeron pacientes hospitalizados entre enero de 2011 y junio de 2017, con diagnóstico de endocarditis infecciosa, en el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili.

El protocolo fue revisado y aprobado por el Comité de Ética institucional, que provee una excepción a la realización de consentimiento informado. Por medio del sistema de diligenciamiento institucional (SAP), se identificaron los pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa (códigos CIE-10: B376, I011, I33, I330, I339, I38, I38X, I39, I398) admitidos en la institución en el periodo de tiempo determinado.

Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que cumplieran los criterios de Duke modificados para endocarditis infecciosa definida según las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología de 2015. Se excluyeron los pacientes cuyo diagnóstico hubiera sido realizado en otra institución, no contaran con resultados de hemocultivos o de estudios histopatológicos, o que hubieran sido intervenidos de cirugía valvular o de retiro de dispositivo previamente al ingreso hospitalario. Los pacientes recibieron cirugía y terapia antimicrobiana (combinado) si tenían insuficiencia valvular (aórtica o mitral) aguda grave, obstrucción o fistula con edema pulmonar refractario, choque cardiogénico, infección localmente incontrolada (por absceso, pseudoaneurisma, fistula o vegetación > 15 mm, insuficiencia valvular grave o embolia séptica), infección por hongos o hemocultivos persistentemente positivos a pesar del tratamiento antibiótico dirigido, y finalmente si el grupo tratante consideraba esta terapia. Los pacientes que no cumplían estas condiciones recibieron terapia antimicrobiana establecida por el servicio de infectología teniendo en cuenta el aislamiento de patógenos.

Se consideraron las características basales de cada grupo de pacientes según la estrategia de tratamiento, incluyendo variables demográficas, como edad y sexo, comorbilidad, características clínicas, ecocardiográficas y aislamientos microbiológicos más frecuentes. Se describieron y analizaron las variables relacionadas con complicaciones propias de la enfermedad, tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y mortalidad.

Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de la enfermedad y que tuvieran registro en su historia clínica según los códigos CIE-10 relacionados.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables. En el análisis univariado se utilizaron la prueba de ji al cuadrado y la prueba exacta de Fisher para determinar diferencias entre los grupos de estrategias terapéuticas respecto a las características demográficas y microbiológicas, las manifestaciones clínicas y la comorbilidad. Para comparar las variables continuas se utilizó la prueba de Wilcoxon. El análisis de sobrevida se hizo con el método de Kaplan-Meier. Las diferencias en la sobrevida entre los grupos fueron evaluadas mediante log-rank test. Un valor de p < 0.05 fue considerado significativo, y para todos los análisis estadísticos se presentan los IC95%. Todos los análisis se realizaron con STATA® versión 15.0 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). La sobrevida general se definió como el tiempo transcurrido entre la fecha del diagnóstico de endocarditis infecciosa y la fecha de la muerte o del último seguimiento registrado. Para determinar la diferencia en cuanto a sobrevida entre ambas estrategias de tratamiento observadas y ajustadas por confusores se utilizó un modelo de riesgos proporcionales de Cox.

Resultados

Entre enero de 2011 y junio de 2017 se diagnosticaron 101 casos de endocarditis infecciosa, con predominio del sexo masculino (67%) y una mediana de edad de 60 años (rango: 47-69). La comorbilidad más frecuente incluyó insuficiencia cardiaca (31.68%), enfermedad renal crónica (61.3%), diabetes mellitus tipo 2 (22.77%) y valvulopatías, entre las que se encontraron estenosis aórtica (23.76%) y mitral (4.95%), e insuficiencia mitral (28.71%), tricuspídea (16.83%) y aórtica (11.88%). El 65.3% de los pacientes tenían reemplazo valvular previo, mientras que el uso de esteroides y antibióticos durante los 3 meses anteriores al diagnóstico fue del 13.86% y el 46.53%, respectivamente. La endocarditis infecciosa asociada a dispositivos ocurrió en el 86.14%, incluyendo catéter implantable (25.74%), cardiodesfibrilador implantable (6.93%), marcapasos transcutáneo (7.92%) y catéter venoso central (86.14%) (Tabla 1).

La fiebre fue la manifestación clínica más frecuente (84.16%), seguida de fenómenos vasculares aislados (13.86%). Las válvulas con mayor compromiso fueron la mitral (33.66%) y la aórtica (29.7%). El ecocardiograma mostró vegetación (79.2%) y perforación valvular (8.91%). Los patógenos predominantes fueron S .aureus (31.68%) y Streptococcus spp. (13.86%); se obtuvieron cultivos positivos independientemente del patógeno en cultivo de vegetación (70.3%), punta de catéter (69.31%) y hemocultivo (36.63%). Las complicaciones más frecuentes asociadas a la endocarditis infecciosa fueron embolia pulmonar (68.32%), embolia cerebral (65.35%), rotura valvular (61.39%), insuficiencia cardiaca aguda (47.52%) y sepsis (40.59%). Un 42.57% de los pacientes recibieron tratamiento combinado y a un 18.81% se les retiró el dispositivo (Tabla 2).

Los pacientes se dividieron en dos grupos: 58 con terapia antimicrobiana y 43 con terapia combinada (antimicrobiana y cirugía). Los grupos tuvieron un tiempo de seguimiento promedio de 22 y 44 días, respectivamente. La sobrevida global fue cercana al 77.35%, pero la terapia combinada presentó mejor sobrevida a lo largo del periodo de observación, siendo más notoria la diferencia en los primeros 30 días (Fig. 1). No se observaron diferencias significativas respecto al tiempo para el diagnóstico entre ambos grupos. Los pacientes con terapia combinada tuvieron una estancia en la UCI más prolongada. La tasa de mortalidad calculada por 1000 días-persona fue de 25.9 para la terapia antimicrobiana y de 4.33 para la terapia combinada; cifras que indican que la tasa de mortalidad es casi seis veces mayor en el grupo de terapia antimicrobiana (Tabla 3). La sobrevida con la terapia combinada de acuerdo con los hallazgos previos mostró una hazard ratio [HR] de 0.24 (IC95%: 0.08-0,67; p = 0.007), y al ajustarla por las variables de confusión, que fueron estadísticamente significativas (edad, antibiótico en los 90 días previos al diagnóstico, aislamiento en cultivo de punta de catéter, insuficiencia cardiaca aguda y retiro del dispositivo), se encontró una HR ajustada de 0.13 (IC95%: 0.036-0.505; p = 0.003) (Tablas 3-4).

Figura 1 Curva de Kaplan-Meier para sobrevida relacionada con el tipo de terapia elegida en los pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa. 

Discusión

Aunque se han descrito numerosos síntomas y signos asociados a endocarditis infecciosa, los cuales son agrupados en los criterios de Duke modificados, estos no se presentan de forma constante, pero la fiebre sigue siendo la manifestación clínica más frecuente¹²,¹³. La fiebre y los fenómenos vasculares e inmunitarios se presentaron con más frecuencia en el grupo de terapia antimicrobiana, con una diferencia estadísticamente significativa. No se identificaron muchos pacientes con infección por VIH ni con uso previo de esteroides, lo cual puede influir en la poca frecuencia observada de infecciones por hongos, micobacterias y bacterias gramnegativas, que son comunes en los pacientes inmunosuprimidos¹⁸,¹⁹. Los patógenos más frecuentes siguen siendo S. aureus y Streptococcus spp. El uso de antibióticos en los 90 días previos al diagnóstico es una de las principales causas de hemocultivos negativos, y en este estudio esto ocurrió en el 46.53%. El cultivo de punta de catéter y el cultivo de la vegetación fueron las principales fuentes de aislamiento, y solo el 36.6% de los pacientes tuvieron hemocultivos positivos.

Se observó un mayor compromiso valvular izquierdo (mitral y aórtico); aunque los usuarios de drogas por vía intravenosa se presentan con mayor compromiso valvular derecho (tricuspídea y pulmonar), este factor de riesgo no se identificó en las historias clínicas evaluadas. El grupo de terapia combinada tuvo más complicaciones asociadas a endocarditis infecciosa, como absceso perivalvular, perforación valvular o rotura de cuerda tendinosa, así como más casos de insuficiencia cardiaca, insuficiencia valvular y embolias sistémicas, que condicionaron la elección de la terapia combinada¹²,¹³.

Se encontró que los pacientes con endocarditis infecciosa que recibieron terapia combinada eran más jóvenes, lo cual puede influir en el desenlace de sobrevida. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos según los antecedentes, los factores de riesgo ni la comorbilidad previa al diagnóstico de endocarditis infecciosa. El grupo de terapia combinada tuvo mayor tiempo de seguimiento, lo cual es de esperar dado que estuvieron sometidos a intervención quirúrgica; por lo tanto, también tuvieron un mayor tiempo de estancia en la UCI.

La tasa de mortalidad del grupo de terapia antimicrobiana comparada con la del grupo de terapia combinada es casi seis veces mayor. Aunque se podría pensar que los pacientes llevados a cirugía tienen mayores complicaciones y su condición clínica es más crítica, al analizar la asociación entre sobrevida y el uso de estrategia combinada la HR ajustada fue de 0.13 (IC95%: 0.036-0.505; p = 0.003), lo que no parece estar influenciado por las variables de confusión y las variables con diferencias estadísticas entre grupos, y no se está entregando el manejo quirúrgico a personas de peor pronóstico. Según estos datos, en esta institución, elegir la estrategia de terapia combinada (antimicrobiana y cirugía), siguiendo las recomendaciones de las guías internacionales, se asocia a una mejor sobrevida en comparación con los pacientes con terapia antimicrobiana sola, pero con un mayor tiempo de estancia en la UCI.

Se requieren estudios adicionales, con un control más riguroso de los criterios, para decidir la indicación de manejo quirúrgico, evaluar las diferentes técnicas de intervención y estandarizar el tratamiento antimicrobiano, así como la inclusión de otros centros hospitalarios.

Conclusiones

A pesar de presentar un mayor tiempo de estancia en la UCI y más complicaciones, los pacientes que reciben terapia combinada (cirugía y antimicrobiano) tienen mejores tasas de sobrevida que aquellos en quienes se elige solamente terapia antimicrobiana, esto si se tiene en cuenta que deben seguirse de forma estricta las indicaciones de manejo quirúrgico descritas en las guías internacionales.