Introducción

La falla cardiaca es considerada un problema de salud pública. Su prevalencia en población adulta oscila entre el 0.4% y el 2%, y aumenta con la edad, ya que para los mayores de 70 años alcanza más del 10% y su incidencia es de aproximadamente 10 por 10,000 personas en los mayores de 65 años. En 2012, según el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, la prevalencia de falla cardiaca en la población general era del 2.3%, y de este porcentaje, el 59.7% eran hombres y el 40.3% eran mujeres¹.

La mortalidad por falla cardiaca aguda viene en descenso en los últimos años. Esta se modifica por factores como la edad, la gravedad, el estadio, la función ventricular y el manejo recibido². En Colombia, la mortalidad durante la fase hospitalaria es de alrededor del 16%, durante seguimiento a 3 meses es del 31%, a 6 meses es del 37.6% y a 1 año es del 4.2%³.

Los cuadros de descompensación aguda de esta enfermedad generan altos costos para el sistema de salud, derivados de las consultas a servicios de urgencias, las hospitalizaciones, el tratamiento farmacológico, la rehabilitación cardiaca y la discapacidad asociada¹.

Por consiguiente, la estratificación del riesgo es una tarea médica esencial, lo cual está dirigido a detectar pacientes con condiciones de alto riesgo y probabilidad elevada de mortalidad o de reingreso, con el objetivo de intensificar las medidas de tratamiento y seguimiento para este grupo de pacientes.

Existen diferentes modelos de predicción del riesgo de mortalidad intrahospitalaria o de desenlaces adversos durante la hospitalización y hasta a 1 año desde el episodio. Entre ellos, los más utilizados son ADHERE⁴, OPTIMIZE-HF⁵ y GWTG-HF⁶, que se encuentran recomendados en las guías internacionales para el manejo de pacientes con falla cardiaca⁷ y algunos cuentan con validaciones en poblaciones diferentes de la cohorte inicial⁶; sin embargo, ninguno se utiliza sistemáticamente en nuestra institución y no existe, en el momento, una recomendación formal para su uso en las guías y los consensos para el manejo de la falla cardiaca en Colombia¹,⁴-⁹.

Una estratificación del riesgo adecuada puede mejorar los desenlaces clínicos o evitar tanto el sobretratamiento de pacientes de bajo riesgo como el egreso hospitalario inapropiado de aquellos de alto riesgo. Para predecir la mortalidad durante la estancia hospitalaria y a corto plazo se han derivado y validado varios marcadores clínicos¹. De acuerdo con la alta prevalencia de esta enfermedad y con que estos modelos pueden ser útiles para la toma de decisiones, el objetivo de este estudio fue evaluar y comparar su capacidad predictiva y de discriminación en población colombiana.

Método

Estudio de pruebas diagnósticas de una cohorte retrospectiva de pacientes adultos, admitidos en el servicio de urgencias del Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá, con diagnóstico de falla cardiaca aguda, recolectadas entre enero de 2013 y diciembre de 2015. Se incluyeron pacientes adultos, con diagnóstico de falla cardiaca aguda y estancia hospitalaria mayor de 24 horas. Se excluyeron aquellos con antecedente de trasplante de cualquier órgano o de médula ósea, falla cardiaca avanzada en lista de espera de trasplante cardiaco o con dispositivos de asistencia ventricular de cualquier tipo, y remitidos a otra institución. Para la recolección de la información se utilizaron el programa de historia clínica electrónica de la institución y la lista de ingresos hospitalarios de enero de 2013 a diciembre de 2015, con diagnósticos de ingreso de insuficiencia cardiaca congestiva (I500), insuficiencia ventricular izquierda (I501) o insuficiencia ventricular izquierda (I509). Se excluyeron pacientes con diagnóstico al ingreso de falla cardiaca cuyo diagnóstico fue modificado o reemplazado tras la realización de evaluaciones.

De acuerdo con la naturaleza de cada variable, se describió la población con medidas de tendencia central y de dispersión para las variables continuas y con frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas. Se utilizaron promedios y desviaciones estándar para las variables cuantitativas, en tanto que para las variables nominales y ordinales se emplearon la descripción de conteos, las frecuencias y los porcentajes. Posteriormente, se realizó el cálculo de cada uno de los índices de interés y se evaluó el número de eventos (esperados y presentados). Según el número de eventos, se realizó el análisis de la capacidad de discriminación de las escalas mediante evaluación a través de la comparación de las áreas bajo la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) y cálculo de las características operativas para diferentes puntos de corte según los percentiles (OPTIMIZE, GWTG-HF) o la clasificación o predicción de riesgo (ADHERE, EHMRG9, PROTECT10). Se trabajó con un nivel de significancia <0.05 y un estadístico C esperable de 0.7.

El estudio fue aprobado por el comité de investigación y ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Javeriana basándose en los principios éticos y científicos citados en la declaración de Helsinki, versión 64.^a Asamblea General, Fortaleza, Brasil, octubre de 2013.

Resultados

Entre enero de 2013 y diciembre de 2015 se reclutaron 911 pacientes, de los cuales se incluyeron 776 y se excluyeron 135 de acuerdo con los criterios establecidos (Fig. 1).

Figura 1 Obtención de la muestra. 

El 56% eran hombres y el 44% eran mujeres, con una edad promedio de 71.5 años (desviación estándar [DE]: 14.3). El tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de 10 días y la mortalidad intrahospitalaria global fue del 6.18%. En cuanto a los antecedentes, un 69% presentaba hipertensión arterial, un 63% falla cardiaca previa, un 30% enfermedad pulmonar obstructiva crónica, un 29% fibrilación auricular, un 26% enfermedad renal crónica y un 24% diabetes mellitus. Se estimó una fracción de eyección del ventrículo izquierdo promedio del 39.8% (DE: 16.4%), una presión arterial sistólica de 127.8 mmHg (DE: 40.9 mmHg), una frecuencia cardiaca de 82.8 latidos por minuto (DE: 21.1 latidos por minuto), una frecuencia respiratoria de 20.3 respiraciones por minuto (DE: 4.9 respiraciones por minuto) y una saturación arterial de oxígeno del 91.5% (DE: 6.1%). El 8% de los pacientes presentaron signos electrocardiográficos de isquemia y el 49% signos radiográficos congestivos.

El promedio de los valores del péptido natriurético cerebral fue de 2368 pg/dl, el de creatinina de 1.48 mg/dl y el de nitrógeno ureico en sangre de 29.1 mg/dl. Las características generales de la población se describen en la tabla 1.

Al realizar el análisis de la capacidad de predicción de la mortalidad intrahospitalaria se encontró un área bajo la curva de 0.56 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0.49-0.64) para el ADHERE, de 0.63 (IC95%: 0.55-0.71] para el EHMRG, de 0.63 (IC95%: 0.55-0.70) para el GWTG-HF, de 0.65 (IC95%: 0.56-0.74) para el OPTIMIZE y de 0.69 (IC95%: 0.60-0.77) para el PROTECT (Figs. 2-3).

Figura 2 Características operativas con las áreas bajo la curva de las diferentes escalas de riesgo de muerte intrahospitalaria en pacientes con falla cardiaca aguda. 

Figura 3 Calibración, riesgo observado y riesgo predicho. 

Discusión

En este estudio se evaluaron y compararon cinco modelos de predicción de muerte intrahospitalaria en pacientes con falla cardiaca aguda. Los resultados obtenidos indican una pobre precisión de la predicción de mortalidad con estas escalas, con un área bajo la curva entre 0.56 (0.49-0.64) y 0.69 (0.60-0.77). Se ha publicado un estudio en el cual se incluyeron pacientes hospitalizados con diagnóstico de falla cardiaca descompensada para evaluar la mortalidad intrahospitalaria mediante escalas de riesgo (ADHERE, OPTIMIZE y GWTG-HF) en un hospital de tercer nivel en la ciudad de Bogotá, Colombia. En él se tamizaron 485 pacientes, a 379 de los cuales se les aplicaron las escalas en mención, y se consideró pobre la capacidad de estas para la discriminación del riesgo de muerte durante la estancia hospitalaria¹⁰-¹⁴; resultados que concuerdan con los obtenidos en nuestro estudio.

La mortalidad fue mayor al compararse con la esperada según la razón estandarizada de mortalidad entre 1.29 y 1.41 para los diferentes modelos, asociado a una estancia hospitalaria prolongada, lo cual se atribuye a diferencias en nuestra población, que se caracterizó por presentar diversa comorbilidad, fracción de eyección muy comprometida y elevación marcada de los péptidos natriuréticos y de la troponina. La calibración de estas escalas es difícil dada la heterogeneidad de los resultados, por lo que se recomienda aplicarlas solo en poblaciones similares a las utilizadas en los estudios de derivación o en aquellos en los que haya sido evaluada la capacidad predictiva⁶,¹³-¹⁸ (Fig. 3).

Una de las ventajas de este estudio es el gran número de pacientes incluidos, pues la cohorte de falla cardiaca aguda es la más grande en población colombiana publicada hasta el momento; adicionalmente, se evaluaron cinco escalas de predicción de mortalidad en una misma población, con datos suficientes para su cálculo.

Entre las limitaciones de este estudio están el tipo de diseño retrospectivo, que se haya incluido un solo centro de alta complejidad y de referencia en Colombia para el manejo de falla cardiaca y que la población fuera de alto riesgo con múltiple comorbilidad y en estadios avanzados de falla cardiaca. Así mismo, el número de pacientes es bajo respecto a las cohortes de derivación de los modelos de predicción evaluados y comparados, y la mortalidad global es mayor que la esperada, por lo cual no es posible realizar una validación o recalibración.

En el futuro se requieren estudios multicéntricos, que incluyan instituciones de todos los niveles de atención, con el fin de obtener datos precisos de pacientes con falla cardiaca aguda en Colombia, y de acuerdo con estos, establecer un modelo de predicción de mortalidad intrahospitalaria en nuestra población.

Conclusiones

Los modelos de predicción de muerte intrahospitalaria en pacientes con falla cardiaca aguda muestran pobre desempeño y baja capacidad de predicción y discriminación en población colombiana, lo cual sugiere el desarrollo de escalas de predicción de mortalidad en pacientes con falla cardiaca aguda específicas para nuestra población.