Introducción

Los estudios bibliométricos se definen como el análisis cuantitativo y cualitativo de un conjunto de publicaciones sobre diferentes campos temáticos, que son útiles para determinar las tendencias de productividad científica y la orientación de futuras investigaciones¹. Este tipo de estudios se están realizando con mayor frecuencia debido a la disposición de bases de datos especializadas que facilitan la adquisición de información relevante². Sin embargo, enfermedades como la falla cardiaca carecen de ese tipo de publicaciones en el ámbito nacional, que buscan mejorar las políticas de manejo actual y el pronóstico de los pacientes.

El comportamiento epidemiológico de la insuficiencia cardiaca ha sido variable a lo largo del tiempo. En el mundo afecta a cerca de 40 millones de personas, de las cuales un 2.7% corresponden a la población colombiana, y de ellos el 60% son hombres y el 40% son mujeres³. Esta enfermedad se considera un problema de salud pública debido a los elevados costos del tratamiento y los continuos reingresos hospitalarios, como consecuencia del mal control de los factores de riesgo y la diversidad de las subpoblaciones que dificultan su manejo e impactan en la calidad de vida de quienes la padecen²-⁴.

La producción científica en el área de la cardiología ha tenido un crecimiento sustancial durante las últimas décadas. Entre las enfermedades más representativas en este campo se encuentra la insuficiencia cardiaca, un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (como disnea, edema y fatiga), que puede ir acompañado de signos (presión venosa yugular elevada, crépitos pulmonares y edema periférico), causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional, que producen una reducción del gasto cardiaco o una elevación de las presiones intracardiacas en reposo o en estrés⁵.

La insuficiencia cardiaca se clasifica según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la cual se reporta por ecocardiografía. Se trata de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) cuando es < 50%, en rango medio cuando oscila entre el 40% y el 49%, y con fracción de eyección preservada (ICFEp) cuando es > 50%⁵-⁷. Esta última variante se caracteriza por comprometer la mitad de los casos globales de falla cardiaca⁸. Entre ICFEr y ICFEp se ha encontrado que no existe una diferencia significativa en términos de carga de la enfermedad y costos de atención médica⁸. Por lo tanto, ambos subtipos son igual de importantes y requieren la misma atención por parte de la comunidad científica, así como de los profesionales de la salud.

En la actualidad existe información insuficiente acerca de la ICFEp; las actuales guías clínicas ofrecen pocas recomendaciones de tratamiento basadas en la evidencia para esta variante⁵,⁹,¹⁰. Además, está la limitante de que la mayoría de los resultados de los estudios realizados han sido negativos en el intento de impactar tanto la reducción de las hospitalizaciones como la mortalidad; situación opuesta para la ICFEr, en la que intervenciones con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, inhibición dual de la neprilisina y del receptor de la angiotensina, betabloqueadores y antagonistas del receptor de la aldosterona han demostrado una reducción en la tasa global de desenlaces adversos, evidenciado en los estudios aleatorizados sobre terapias que mejoran el pronóstico de los pacientes con ICFEr, sin beneficio equivalente para la ICFEp¹¹.

Lo anterior obliga a replantear el enfoque en investigación científica respecto de la ICFEp en la búsqueda de una mejor comprensión de la morbilidad, la mortalidad y el grado de reversibilidad de esta enfermedad. Para ello, en este análisis bibliométrico se proporciona una evaluación detallada del estado actual y del nivel de producción científica sobre la ICFEp en los últimos 30 años.

Método

Estudio bibliométrico descriptivo en el que se realizó una búsqueda en la literatura científica reportada en los últimos 30 años acerca de la ICFEp. La búsqueda se realizó entre el 1 y el 31 de enero de 2019 utilizando la estrategia "heart failure" AND "preserved ejection fraction" en el periodo de 1988 a 2018, en las bases de datos Web of Science (WoS), Scopus y MEDLINE, a partir de FABUMED y PubReMiner.

Todos los artículos publicados se consideraron para la extracción de información sobre el año de publicación, el tipo de publicación, los países, los autores y las citas, con el fin de obtener una perspectiva generalizada de la capacidad productiva mundial y regional sobre la ICFEp. Estos datos se resumieron desde 1988 hasta 2018 utilizando frecuencias y proporciones.

Se utilizó Microsoft Excel® 2016 para recopilar la información recolectada, así como para la elaboración de gráficos y tablas de los resultados. Adicionalmente, para evaluar la calidad y la relevancia de las revistas incluidas se accedió a Journal Citation Reports en el periodo 2017-2018, con el fin de determinar el factor de impacto de cada una de ellas, paralelo al rendimiento de los países con las que se encuentran relacionadas.

Resultados

Del periodo comprendido entre 1988 y 2018 se recolectaron en total 2830 artículos de Medline, en los que se evidenció un incremento importante en la publicación anual, con una tasa de crecimiento del 17.36%. Las revistas más representativas fueron European Journal of Heart Failure, International Journal of Cardiology y Journal of the American College of Cardiology, con una cantidad de artículos publicados de 193 (6.81%), 124 (4.38%) y 116 (4.09%), respectivamente. Así mismo, en la tabla 1 se identifican aquellas revistas que, durante el periodo 1988-2018, ocuparon los primeros 20 lugares, teniendo en cuenta la cantidad de publicaciones y el factor impacto, al igual que el idioma y el país de procedencia, según el Journal Citation Report de 2017-2018.

Así mismo, se determinaron 78 países con participación científica de acuerdo con las publicaciones que los representan (Figs. 1-2), de los cuales los Estados Unidos ocupó el primer puesto por tener la mayor cantidad de referencias, al contar con un total de 644 publicaciones (22.75%), seguido del Reino Unido con 335 (11.84%) y de Alemania con 203 (7.17%). Por otro lado, entre los países latinoamericanos, el más destacado fue Brasil con 23 referencias (0.81%), seguido de México con 10 (0.35%) y Chile con 9 (0.31%); en contraste, Colombia solo cuenta con una referencia bibliográfica sobre el tema (0.03%).

Figura 1 Número de publicaciones por año sobre insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada durante el periodo 1988-2018, en MEDLINE. 

Figura 2 Países con mayor porcentaje de artículos sobre insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada durante el periodo 1988-2018, según Medline. 

En cuanto a los autores de referencia en el tema de la falla cardiaca, de los 8741 autores reportados por Medline, los más destacados, según el volumen de publicaciones, fueron Shah SJ, Borlaug BA y Redfield MM, con 105, 99 y 78 artículos publicados, respectivamente; no obstante, en la tabla 2 se incluyen los 10 principales autores y lo concerniente al número de publicaciones y el país de residencia.

En WoS se encontraron 7943 publicaciones teniendo el tema un H-índex de 143, con un promedio de citas de 18.02 y un número total de citaciones de 132,098. Entre los países que más producción científica tuvieron, según WoS, se encuentran los Estados Unidos con 3155 (39.7%) publicaciones, Japón con 692 (8.7%) y Alemania con 628 (7.9%). Las revistas más representativas fueron European Journal of Heart Failure con 720 (9.1%) artículos publicados, Circulation con 597 (7.5%) y Journal of the American College of Cardiology con 411 (5.2%).

En Scopus se encontraron 4136 publicaciones. Entre los países que más producción científica tuvieron, según Scopus, se encuentran los Estados Unidos con 1840 (44.5%) publicaciones, el Reino Unido con 431 (10.4%) y Alemania con 353 (8.5%). Las revistas más representativas fueron European Journal of Heart Failure con 313 (7.6%) artículos publicados, Journal of the American College of Cardiology con 176 (4.2%) e International Journal of Cardiology con 172 (4.1%).

Discusión

Los datos obtenidos en este análisis bibliométrico, a partir de las bases de datos Medline, Scopus y WoS, indican que es el primer estudio en realizar una recopilación histórica de la producción científica sobre ICFEp, con la intención de señalar el impacto mundial de esta enfermedad y las decisiones en materia de investigación que se están tomando al respecto¹²,¹³.

En los hallazgos preliminares destaca el volumen literario disponible sobre esta variante de la falla cardiaca, que revela un incremento del 17.36% en la producción científica durante el periodo de tiempo evaluado (1988-2018); por consiguiente, es un dato que respalda el creciente interés de la comunidad científica por comprender mejor la función cardiaca y por demostrar el compromiso con la población afectada.

El número de publicaciones sobre ICFEp en las bases de datos WoS (7943), Medline (2830) y Scopus (4136) se correlacionan con las características intrínsecas de cada una de estas fuentes literarias. WoS es la base con mayor número de publicaciones, teniendo en cuenta que sus registros e indexaciones se iniciaron en 1900, mientras que Medline data de 1950 y Scopus de 1966; sin embargo, esta última tiene la característica de abarcar más revistas que WoS y Medline¹⁴.

Estos resultados, no obstante, indican acciones insuficientes en investigación en comparación con otras enfermedades que tienen una mayor densidad de publicaciones¹⁵-¹⁷,¹⁸; de hecho, en WoS se encontró que la ICFEp ha presentado cifras notablemente inferiores en cuanto a número total de publicaciones, H-índex por tema y promedio de citas por artículos¹³,¹⁸-²⁰, que avalan la problemática en curso, de acuerdo con la alta prevalencia y el déficit de guías para el manejo de esta variante de insuficiencia cardiaca.

En las bases de datos se identificaron las revistas de mayor trascendencia; llama la atención que tanto WoS como Medline y Scopus coincidieron al incluir European Journal of Heart Failure, International Journal of Cardiology y Journal of the American College of Cardiology como las más representativas, resaltando que sus diferencias obedecen a la cantidad de revistas suscritas, así como al tipo de artículos publicados en cada una de ellas.

En el proceso de identificar el papel de las comunidades científicas internacionales, en el contexto de la ICFEp, se evidenció que los países desarrollados son los más involucrados en el campo de la investigación, y que, de acuerdo con la cantidad de publicaciones, son liderados por los Estados Unidos, seguido de Alemania, Japón y el Reino Unido. Así mismo, los autores que más producen en este campo son los de nacionalidad estadounidense, holandesa o alemana, recalcando la imposibilidad de reconocer a los autores adjuntos y secundarios en cada artículo¹⁸.

Por otro lado, los resultados son desalentadores para los países en desarrollo, y en América Latina el déficit literario sobre la ICFEp es evidente, ya que, pese a tener investigaciones encabezadas por Brasil, este tan solo representa el 0.81% de las publicaciones totales y Colombia apenas el 0.03%, hecho que hace reflexionar sobre si realmente una patología con tal alta prevalencia y carga de enfermedad merece tan poca relevancia local, considerando que se prevé que será el fenotipo de insuficiencia cardiaca más frecuente¹⁹,²¹.

Se debe tener en cuenta que en el proceso de búsqueda en las bases de datos es necesario filtrar la información por artículos escritos en inglés, y por ende existe una alta probabilidad de que haya un sesgo para publicaciones realizadas en otros idiomas y que pudieran tener relevancia para esta investigación. Así mismo, con la posibilidad de tener recursos a la mano, como Science Citation Index, FABUMED y otras bases de datos, se crea la opción de realizar una búsqueda bibliográfica de gran volumen sin dejar atrás la calidad del contenido y la facilidad del acceso.

Un punto relevante derivado del consenso de esta revisión y otras publicaciones mundiales acerca de la ICFEp es la necesidad de modificar los objetivos de los investigadores, ello frente al desconcierto que surge al ser una enfermedad tan compleja y prevalente, con reiterados estudios negativos descritos. Probablemente, las intervenciones deban cambiar y encaminarse hacia la búsqueda de otro tipo de desenlaces, como la mejoría en la calidad de vida y la sintomatología, que al incluirse cada vez más en la ICFEr sin duda generarán cambios significativos para los pacientes²².

En la actualidad se evalúan nuevas intervenciones terapéuticas en la ICFEp, lo cual se hace evidente con PARAGON-HF, el más reciente estudio doble ciego y aleatorizado que comparó la seguridad y la eficacia de la nueva molécula sacubitril/valsartán frente a valsartán, cuyos resultados desalentadores no mostraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la reducción de la incidencia de muerte de causa cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca. Sin embargo, se obtuvieron desenlaces secundarios alentadores en cuanto al mejoramiento de la clase funcional, la preservación de la función renal y el aparente beneficio de las mujeres en el desenlace primario del estudio; resultados que evidentemente justifican y motivan la necesidad de continuar investigando nuevas opciones terapéuticas que logren un impacto significativo en el curso de la enfermedad²³-²⁵.

Similar es el caso del SOCRATES-PRESERVED, un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, para determinar la tolerancia y la dosis óptima del vericiguat, un estimulador de la guanilato ciclasa, en pacientes con ICFEp crónica, cuyos resultados no mostraron cambios respecto al valor basal de los péptidos natriuréticos ni en el volumen auricular izquierdo a las 12 semanas, pero logró impactar en la calidad de vida de los pacientes con una disminución de síntomas y de limitaciones físicas, lo cual justifica la realización de un estudio adicional²⁴.

Además, se evalúa la viabilidad del uso de inhibidores del cotransportador de sodio glucosa tipo 2 (iSGLT2)²⁶,²⁷, que al haber obtenido resultados bastante positivos en la ICFEr busca proyectar desenlaces similares en la ICFEp; sin embargo, es un proceso complejo, en el que los investigadores han venido afinando numerosos factores de gran repercusión, como son los criterios de inclusión y exclusión de los estudios y el correcto diagnóstico de la enfermedad, que incluya la clínica, los hallazgos ecocardiográficos y los valores séricos de los péptidos natriuréticos²⁸.

Por otro lado, es imprescindible interrogarse acerca del papel de las grandes industrias farmacéuticas, o de los mismos sistemas de salud, si como agentes interventores están dispuestos a invertir en medidas y resultados que no solo tengan impacto en la mortalidad, sino que también empiecen a dar importancia a otros tipos de desenlaces propuestos (calidad de vida, etc.)²².

En esta búsqueda bibliométrica sobre ICFEp se encontró que, a pesar del aumento constante de la producción científica en la última década, es imprescindible que todas las comunidades intensifiquen la actitud investigadora, siempre y cuando las grandes industrias farmacéuticas, o los sistemas de salud, estén dispuestos a invertir en medidas diferentes del impacto sobre la mortalidad y empiecen a dar importancia a otro tipo de desenlaces propuestos (calidad de vida, etc.)³⁰, reconociendo la trascendencia epidemiológica de esta enfermedad, y con esto se dispongan los recursos necesarios para generar nuevos conocimientos y el consecuente potenciamiento del abordaje integral de la ICFEp²⁶,²⁸-³⁰.

Conclusiones

Este análisis bibliométrico es pionero en señalar la producción, la evolución y la situación de la investigación científica acerca de la ICFEp en los últimos 30 años, evidenciándose una tasa de crecimiento anual del 17.36% en cuanto al número de publicaciones, lo que representa una asociación directamente proporcional entre la literatura disponible y el nivel de desarrollo de cada país.

En los últimos años, Colombia ha carecido de participación significativa en el desarrollo de este tipo de literatura médica, por lo que se requiere aumentar la cantidad de investigación sobre este tema y lograr una mejor calidad vigilando la rigurosidad metodológica y la finalidad de las intervenciones, con la tentativa de ser pioneros en alternativas de modificación de la sintomatología y la calidad de vida para este complejo tipo de insuficiencia cardiaca.

La realización de este estudio fue motivada por el creciente comportamiento epidemiológico de la ICFEp y la variabilidad de datos en cuanto a mortalidad y supervivencia conforme aumentan la esperanza de vida, la conciencia diagnóstica y la comorbilidad asociada. Estos hallazgos pretenden contextualizar a todas las comunidades e instituciones sanitarias sobre la trascendencia de permanecer en actitud de investigación, teniendo en cuenta que solo así se puede comprender la fisiopatología de la ICFEp y crear guías de manejo adecuadas que permitirán abordar las exigencias clínicas de las diferentes poblaciones y el reto del tratamiento individualizado.