La presencia de trombos libres flotantes en el interior de las cavidades derechas es una afección rara, pero prácticamente definitoria de tromboembolia pulmonar (TEP) en el contexto clínico apropiado. Se puede objetivar en aproximadamente el 4% de las TEP y su presencia se asocia a mal pronóstico¹.

Por otro lado, la embolia coronaria es frecuente dentro de las causas no ateroscleróticas de infarto agudo de miocardio (IAM), pero con una prevalencia escasa dentro del abanico de causas para sufrir un IAM, encontrándose esta en torno a un 3% en los estudios con series de casos más amplias. El principal origen de embolia coronario es la presencia de fibrilación auricular².

Presentamos el caso de una paciente de 87 años, hipertensa y dislipidémica, que había sido valorada hacía una semana por neurocirugía por episodios de alucinosis tras un traumatismo craneoencefálico secundario a una caída, objetivándose en la tomografía computarizada (TC) craneal lesiones compatibles con un mínimo hematoma subdural agudo en la convexidad frontal derecha y otro hematoma subdural crónico frontal izquierdo, ambos sin efecto masa y con manejo conservador.

En el día del ingreso, la paciente acudió por un episodio de dolor centro-torácico opresivo sin irradiación, con elevación del segmento ST en cara inferior y cambios especulares en el electrocardiograma y movilización de marcadores de daño miocárdico. Así mismo, la paciente se encontraba disfásica y con cierta desorientación espacial. Se realizó una coronariografía de manera emergente, objetivándose un trombo en la arteria coronaria derecha sin lesiones ateroscleróticas en el territorio coronario, por lo que se la catalogó de IAM de origen embólico. Durante el procedimiento, la paciente presentó varias rachas de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.

Una vez se trasladó la paciente a la unidad de cuidados agudos cardiológicos se le realizó ecocardiografía transtorácica (ETT), en la que se objetivaron trombos libres en las cavidades derechas, principalmente en la aurícula, y que protruían desde la vena cava inferior (Fig. 1). Se solicitó por este motivo una angiografía por TC con protocolo de TEP, en la que se objetivó TEP masiva bilateral (Fig. 2). Posteriormente, en una nueva ETT de control, se objetivó la presencia de un aneurisma del septo interauricular con aparente protrusión de la masa trombótica a través de este y que se extendía hacia la válvula mitral, y otra masa de aspecto trombótico en el tracto de salida del ventrículo izquierdo y la válvula aórtica (Fig. 3).

Figura 1 Eje corto de ecocardiografía transtorácica que muestra la presencia de trombos libres en las cámaras derechas (flecha). 

Figura 2 Angiografía por tomografía computarizada con protocolo de tromboembolia pulmonar que muestra embolia pulmonar «en silla de montar» (flecha). 

Figura 3 A: eje corto de ecocardiografía transtorácica (ETT) que muestra un trombo en la aurícula derecha (flecha). B: eje corto de ETT que muestra un trombo en la aurícula izquierda (flecha). C: eje largo de ETT que muestra un trombo atravesando desde la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo (flecha). D: eje largo de ETT que muestra un trombo filiforme a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo (flecha). 

Dada la nueva clínica neurológica presentada por la paciente, se solicitó una nueva TC de cráneo urgente, en la que se objetivó un posible nuevo hematoma subdural agudo-subagudo en la hoz cerebral, sin otros cambios respecto a la TC previa, no teniendo contraindicación por parte de neurocirugía para el inicio de la anticoagulación.

Se inició tratamiento anticoagulante con evolución favorable y estabilidad desde el punto de vista hemodinámico. Se realizó ETT con test de burbujas, que mostró la desaparición de las masas que eran compatibles con trombos y la presencia de un foramen oval permeable (FOP) con shunt moderado derecha-izquierda.

La presencia de embolia paradójica en pacientes con patología trombótica venosa o pulmonar tiene en el FOP una de sus principales causas. De hecho, aunque se trata de una tríada infrecuente e infradiagnosticada, se han descrito casos que han presentado embolia a tres niveles: pulmonar, coronario y territorio arterial cerebral³. El FOP es una afección muy prevalente, encontrándose hasta en el 25% de los adultos sanos, y su presencia tiende a disminuir con la edad, siendo raro en personas octogenarias. Existen algunas variantes anatómicas relacionadas con la presencia de FOP y el aumento del riesgo de embolia paradójica, como la valva de Eustaquio, la red de Chiari o, como en el caso de nuestra paciente, el aneurisma del septo interauricular⁴,⁵. Siguiendo las recomendaciones actuales para el manejo del FOP, dado que la paciente no presentaba datos de un cortocircuito izquierda-derecha hemodinámicamente significativo, y dada su avanzada edad, se optó por manejo médico con anticoagulación⁶.

Teniendo en cuenta la carga trombótica presentada por la paciente, sospechamos un posible estado protrombótico, quizá en relación con una neoplasia no diagnosticada. Por ello, y considerando que tenía realizada una TC craneal y pulmonar sin hallazgos tumorales, se valoró con la familia la posibilidad de realizar una TC de abdomen con el objetivo de filiar la posible etiología tumoral, siendo rechazado por su parte, expresando su deseo de no realizar ningún estudio adicional.