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Introducción
Realizar ejercicio de manera recreativa aporta beneficios a la salud cardiovascular1. Sin embargo, muchos de estos deportistas recreativos entrenan largas horas y se someten a pruebas físicas de mucha intensidad, lo cual los condiciona al desarrollo, a largo plazo, de modificaciones fisiológicas cardíacas en un afán de mejorar el rendimiento deportivo. Esta condición, llamada «corazón de atleta», ha sido descrita por varios autores2,3.
El corazón de atleta es una adaptación a la sobrecarga cardíaca y es reversible con el cese de la actividad. Implica un agrandamiento del ventrículo izquierdo, un engrosamiento parietal y un aumento del volumen de la aurícula izquierda. Este agrandamiento auricular no se acompaña de un aumento de la presión intraauricular, dado que los deportistas en reposo y posesfuerzo presentan un patrón de relajación del ventrículo izquierdo normal4. Cuando el ejercicio es intenso y prolongado pueden producirse cambios agudos, más allá de los fisiológicos, que ponen al clínico en un escenario incierto5. Estos cambios, solapados entre lo fisiológico y algunas condiciones clínicas patológicas (sobrecargas agudas repetitivas), pueden provocar pequeños focos de fibrosis que, sumado a los años de práctica de una actividad intensa, podrían ser sustrato para arritmias, como suele observarse en atletas sénior6.
A esta teoría se suman hipótesis de trabajos en los que los deportistas que realizan ejercicio extremo presentan elevación de biomarcadores, como el péptido natriurético cerebral y su porción aminoterminal, o la troponina T ultrasensible7.
En atletas de alto rendimiento, con frecuencia se observa un remodelado auricular izquierdo, con modificaciones de la función auricular en la fase de contracción8.
Por lo anterior, surge la hipótesis de que la aurícula izquierda responde a los cambios relacionados con la fatiga cardíaca en deportistas de ultramaratón.
Método
Ultramaratones
Previo consentimiento informado, 28 deportistas fueron invitados a participar del estudio. Las carreras que se evaluaron fueron:
– Kumen Aconcagua: recorrido de 10, 38 o 70 km en los distintos campamentos del Parque Provincial Aconcagua, a una altura estimada de 4200 m sobre el nivel del mar, con un desnivel acumulado de 2200 m, realizada en febrero de 2018.
– Cruce Mendoza: recorrido de 10, 30 o 55 km desde Villavicencio hasta Uspallata a través de la Cruz de Paramillos, a una altura máxima de 3400 m sobre el nivel del mar, con un desnivel acumulado de 2400 m, realizada en diciembre de 2018.
Cada deportista fue responsable de su hidratación y de su plan de entrenamiento previo a la carrera. Como criterios de exclusión, no se incluyeron para el análisis deportistas con mala ventana ecocardiográfica que impidiera la correcta visualización del borde endomiocárdico ni deportistas que tuvieran antecedentes cardiovasculares.
Se recabaron datos clínicos y antecedentes cardiovasculares y heredofamiliares. Los deportistas fueron evaluados los días previos a la carrera e inmediatamente posterior a esta (en el trascurso de 1 hora desde la finalización de la carrera). Solo se incluyeron deportistas que completaron 70 km, 55 km y uno que completó 38 km. A todos se les realizó exploración física, interrogatorio dirigido y ecocardiograma Doppler.
Ecocardiograma Doppler
Dos médicos cardiólogos ecocardiografistas realizaron todos los estudios con el mismo equipo (Vivid-i, General Electric Vingmed, Milwaukee, Wisconsin, USA). Las imágenes fueron guardadas y analizadas posteriormente con el software de posprocesamiento off line. Los diámetros del ventrículo izquierdo se obtuvieron en 2D en el eje largo paraesternal izquierdo. El diámetro ventricular derecho se obtuvo en el eje apical de cuatro cámaras a nivel del anillo tricúspide. Se realizó Doppler pulsado en el tracto de entrada del ventrículo izquierdo, a nivel del tips mitral, para determinar las presiones de llenado ventricular. Se guardó un loop de Doppler tisular (DTI) en el eje apical de cuatro cámaras, al igual que Doppler pulsado tisular en el anillo mitral lateral para estimar la relación E/e. El tamaño de la aurícula izquierda se determinó a través del volumen auricular indexado, realizado en los ejes de cuatro y dos cámaras apical. El tamaño de la aurícula derecha se estimó mediante el área en el eje de cuatro cámaras apical. Los parámetros de volumen ventricular, fracción de eyección (Fey) y strain longitudinal global (SLG) se determinaron mediante detección automática del borde endomiocárdico con la menor intervención posible por el operador (AFI, Automatic Functional Imaging). Los parámetros de torsión ventricular, al igual que el strain de la pared libre del ventrículo derecho, se obtuvieron mediante Q-analysis en el software determinado para el equipo utilizado (Echo-Pac, GE Medical versión 201). El strain auricular izquierdo se obtuvo mediante el promedio aritmético del strain realizado con Q-analysis en los ejes de cuatro cámaras apical (prescindiendo de los segmentos septales), dos cámaras apical y tres cámaras apical (prescindiendo de los segmentos aórticos).
Análisis estadístico
Se realizó análisis descriptivo mediante estadística convencional y análisis comparativo para muestras apareadas mediante t de Student. Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar, en tanto que las variables cualitativas mediante n y porcentaje. Se consideró significativa una p < 0.05. Se utilizó el software estadístico SPSS Statistics versión 17.0.
Resultados
De los 28 deportistas reclutados, se incluyeron 23 para el análisis. Se excluyeron dos por no completar la carrera de 55 km y tres por mala definición del borde endomiocárdico. De los 23 incluidos, cinco participaron en la carrera de 70 km (Kumen-Aconcagua), uno en la carrera de 38 km (Kumen-Aconcagua) y 17 en la carrera de 55 km (Cruce-Mendoza).
La edad media de los atletas fue de 38 ± 9 años, con predominancia del sexo masculino (n = 17, 65%). Solo dos deportistas presentaban como factores de riesgo cardiovascular hipertensión arterial en tratamiento. Los demás no tenían factores de riesgo cardiovascular ni antecedentes patológicos cardiovasculares o heredofamiliares. El promedio semanal de horas de entrenamiento fue de 12 ± 2 horas.
En la tabla 1 se muestran las características ecocardiográficas antes y después de la ultramaratón, y se aprecia que los parámetros de función y deformación miocárdica disminuyen significativamente en el posesfuerzo, lo cual concuerda con lo manifestado en otros estudios (acuñando el término «fatiga cardíaca inducida por el ejercicio») y lo presentado previamente por nuestro grupo de trabajo9,10.
Tabla 1 Parámetros ecocardiográficos evaluados preesfuerzo y posesfuerzo
| Parámetro | Preesfuerzo (media) | Posesfuerzo (media) | p |
|---|---|---|---|
| Fracción de eyección (%) | 62.65 | 57.22 | 0.008 |
| Diámetro diastólico ventrículo izquierdo (mm) | 47.04 | 43.74 | 0.000 |
| Volumen auricular izquierdo (ml/m2) | 32.29 | 28.21 | 0.012 |
| Diámetro diastólico ventrículo derecho (mm) | 37.52 | 42.00 | 0.001 |
| Área auricular derecha (cm2) | 16.08 | 17.84 | 0.138 |
| TAPSE (mm) | 27.8 | 25.74 | 0.07 |
| S (cm/s) | 12.17 | 11.37 | 0.342 |
| Presión sistólica arteria pulmonar (mmHg) | 21.56 | 23.27 | 0.653 |
| E/A | 1.09 | 1.04 | 0.328 |
| e´ (cm/s) | 15.82 | 15.03 | 0.320 |
| E/e´ | 5.920 | 5.43 | 0.267 |
| Torsión ventricular (°) | 9.238 | 7.425 | 0.233 |
| Strain pared libre ventrículo derecho (%) | −25.61 | −21.21 | 0.000 |
| Strain longitudinal global (%) | −19.65 | -18.49 | .053 |
E/A: patrón de relajación transmitral; ee: onda e del Doppler tisular a nivel del anillo mitral; E/ee: relación E/e; S: onda S del Doppler tisular a nivel del anillo mitral; TAPSE: Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion.
Al evaluar el volumen auricular indexado se halló una media de volumen auricular izquierdo de 33 ± 12 ml/m2 (min. 25 ml/m2, max. 47 ml/m2) en el ecocardiograma basal y de 28 ± 6 ml/m2 en el ecocardiograma posesfuerzo, lo que indica una disminución estadísticamente significativa. La media de strain auricular preesfuerzo fue del 31%, mientras que la media de strain auricular posesfuerzo fue del 32%; no hubo diferencias significativas al realizar el test t de Student para datos pareados (p = 0.6) (Tabla 2).
Tabla 2 Volumen auricular izquierdo indexado a la superficie corporal
| Preesfuerzo (media) | Posesfuerzo (media) | p | |
|---|---|---|---|
| Parámetro | |||
| Volumen auricular izquierdo | 33 ml/m2 | 28 ml/m2 | 0.012 |
| Strain auricular | 31% | 32% | 0.6 |
| Hombres | |||
| Volumen auricular izquierdo | 35 ml/m2 | 30 ml/m2 | 0.01 |
| Strain auricular | 29% | 28% | 0.5 |
| Mujeres | |||
| Volumen auricular izquierdo | 27 ml/m2 | 26 ml/m2 | 0.6 |
| Strain auricular | 31% | 32% | 0.67 |
Ahora bien, al analizar el grupo según el sexo, en los hombres se encontró una dilatación auricular leve, con una media de 35 ± 7 ml/m2 en el preesfuerzo y de 30 ± 6 ml/m2 en el posesfuerzo. Esta disminución en el volumen auricular en el posesfuerzo resulta significativa (p = 0.01). Al analizar el strain auricular en este grupo se encontró una media de strain preesfuerzo del 29% y de strain posesfuerzo del 28%, sin significancia estadística en el test t de Student (p = 0.5). Por tanto, se interpretó que en los hombres no se produciría una afección de la función auricular a pesar de disminuir el volumen auricular izquierdo posterior a la ultramaratón.
Las mujeres presentaron un volumen auricular izquierdo preesfuerzo de 27 ± 3,6 ml/m2 y posesfuerzo de 26 ± 4 ml/m2, dato no significativo en la comparación estadística (p = 0.6). Al evaluar el strain auricular en ellas se encontró una media del 31% en el preesfuerzo y una media del 32% en el posesfuerzo. Tampoco hubo un cambio significativo en la comparación estadística (p = 0.67).
Discusión
La fatiga cardíaca inducida por el ejercicio se define como una reducción transitoria de la función sistólica y diastólica, posterior a un ejercicio físico extenuante, en ausencia de enfermedad cardíaca previa10.
Comparados con la población general, los deportistas presentan un mayor tamaño auricular11. La mayoría de estos registros que muestran cambios en la conformación miocárdica excluyen a participantes femeninas. En este trabajo se ve que los cambios morfológicos son más frecuentes en los hombres que en las mujeres, aunque no haya diferencias en las horas de entrenamiento.
Los atletas de alto rendimiento tienen distintos niveles de dilatación auricular, lo cual está relacionado con el aumento del volumen minuto que requiere la demanda metabólica del ejercicio que practican, pero este aumento no se acompaña de un incremento de la presión de fin de diástole, dado que la relajación ventricular no se ve afectada12. El aumento de volumen auricular sin incremento de la presión de llenado tampoco altera la función contráctil de la aurícula en reposo13. Comparados con la población sana que no practica deporte, los atletas tienen un mayor volumen auricular y una menor deformación longitudinal global del periodo de reservorio14. Estos trabajos han sido realizados con deportistas en reposo, y en la literatura consultada no se ha valorado previamente la función auricular mediante strain auricular en el posesfuerzo inmediato de carreras de ultramaratón para objetivar si la fatiga cardíaca se extiende a todos los parámetros de función miocárdica.
Como se observa en este análisis, el strain auricular en el posesfuerzo no disminuye en los deportistas, independientemente del sexo y de la disminución del volumen auricular en el posesfuerzo. Tampoco observamos alteración de la relajación ventricular en el posesfuerzo, a pesar de la caída objetiva de la fracción de eyección y del strain longitudinal global.
Lo anterior motiva a pensar que la función auricular contribuye al correcto desempeño cardíaco para no aumentar las presiones venosas pulmonares y mantener un correcto llenado ventricular en el esfuerzo.
Conclusiones
La función auricular estimada por el strain auricular en el posesfuerzo de carreras de ultramaratón no se ve afectada, a pesar de los cambios en el volumen auricular y de la caída de algunos parámetros de función miocárdica interpretados como fatiga cardíaca.
Las participantes femeninas, por algún motivo que desconocemos, presentan menor adaptación a la sobrecarga de volumen, pero manifiestan menos parámetros de fatiga cardíaca en el posesfuerzo de una ultramaratón estimados por ecocardiograma Doppler y nuevas técnicas ecocardiográficas.
Limitaciones
Se trata de una muestra de poca dimensión para realizar conclusiones contundentes, pero consideramos que, como estudio piloto, plantea una hipótesis interesante.
No contamos con consumo de oxígeno para valorar si estas modificaciones están o no relacionadas con el estado físico de los deportistas.
