Introducción

La incidencia de taquicardia auricular luego del aislamiento eléctrico de las venas pulmonares es variable (5% al 40%). Según el método de aislamiento, las macro-reentradas pueden ser responsables del 20% al 30% de estas arritmias y se localizan en el istmo mitral hasta en un 60%¹,². En algunos pacientes con aleteo auricular perimitral, la ablación endocárdica y epicárdica puede no ser suficiente para lograr el control de la arritmia y el bloqueo bidireccional del istmo mitral. La vena de Marshal (VOM) es un remanente de la vena cava superior izquierda, que discurre sobre la cara posterior de la aurícula izquierda con un trayecto oblicuo por encima de la auriculilla izquierda y lateral a las venas pulmonares izquierdas. Esta vena puede ser un objetivo terapéutico, pues al realizar su alcoholización se puede alcanzar una lesión más difusa y transmural del istmo mitral.

Caso clínico

Varón de 68 años que consultó por palpitaciones y deterioro de la clase funcional. En el electrocardiograma se documentó aleteo auricular atípico. Tenía antecedente de aislamiento eléctrico de venas pulmonares 6 meses antes, con recurrencia luego de 3 meses del procedimiento, cardioversión eléctrica exitosa y manejo antiarrítmico con betabloqueador y amiodarona; fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal. Se consideró aleteo atípico recurrente luego de 3 meses del procedimiento inicial, por lo que se indicó nueva intervención percutánea. Se realizó punción femoral bilateral. En la vena femoral izquierda se colocaron un introductor de 11 Fr (para el paso de una sonda de ecocardiografía intracardiaca) y un introductor de 6 Fr (para el paso de un catéter decapolar al seno coronario). Previa anticoagulación con tiempo de coagulación activado (ACT) entre 350 a 400 ms y por acceso femoral derecho venoso, se avanzó un introductor Swartz curva SL1 y camisa Agilis curva L, con los que se realizó punción transeptal guiada por ecocardiografía intracardiaca, paso de catéter Pentaray y catéter de ablación SMARTTOUCH DF. Se construyó un mapa anatómico y de voltaje de la aurícula izquierda y se documentó la reconexión de las venas pulmonares izquierdas, por lo que se realizó aplicación de radiofrecuencia y estas se aislaron de manera exitosa. Persistió en aleteo auricular izquierdo, de modo que se realizó un mapa de activación, propagación y encarrilamiento (Fig. 1), para lo cual se recolectó el 100% de la longitud de ciclo de la taquicardia en el endocardio con encarrilamiento adecuado en el anillo mitral, confirmándose así el aleteo perimitral. Se realizaron aplicaciones de radiofrecuencia en el istmo mitral desde el endocardio y el epicardio (seno coronario) sin lograr realizar transmuralidad a este nivel ni reversión a ritmo sinusal. Por lo anterior, se consideró realizar la alcoholización de la vena de Marshall (Fig. 2). Se dejó el introductor Agilis en el tercio proximal del seno coronario para estabilidad del catéter guía Judkins derecho 3.5 6 Fr y guía BMW (Balancemiddleweight) Abbott 0.014 mm, con la que se logró canular la vena de Marshall (VM). Se pasó un balón periférico 2.0*40 mm + 150 Amphirion Deep y se logró la oclusión de la VM. Se inició infusión de alcohol absoluto, con lo que se revirtió a ritmo sinusal luego de 10 segundos de aplicación; se completaron 7.5 ml de dosis total. Se comprobó el bloqueo bidireccional del istmo mitral. El mapa de voltaje del istmo mitral después de la radiofrecuencia y luego de la alcoholización (Fig. 3) demuestra la efectividad de este procedimiento para generar una lesión transmural con ausencia de captura a máxima salida a este nivel anatómico. Se terminó el procedimiento sin complicaciones y el paciente egresó en ritmo sinusal. No se reportó recurrencia durante el seguimiento.

Figura 1 Parte superior izquierda: mapa de activación y encarrilamiento en la aurícula izquierda. Recolección del 100% de la LCT en el endocardio, con dos sitios de estimulación diferentes en el anillo mitral con un intervalo posestimulación que no excede la longitud del ciclo de la taquicardia en > 20 ms. En la parte inferior derecha se observa el electrocardiograma con aleteo atípico. LCT: longitud de ciclo. 

Figura 2 Secuencia de identificación, canulación, oclusión de vena de Marshall con catéter balón (5 atmósferas) e infusión de alcohol absoluto en 1 a 2 minutos, con una dosis total de 7.5 ml. En la parte superior derecha, el electrocardiograma evidencia la terminación de la taquicardia. 

Figura 3 Arriba a la izquierda, mapa de voltaje luego de aplicaciones de radiofrecuencia endocárdicas y epicárdicas en el que se evidencian áreas de bajo voltaje, sin transmuralidad y persistencia de la taquicardia. Abajo a la izquierda, mapa de voltaje luego de la alcoholización de la vena de Marshall en el que se documenta una cicatriz densa en el istmo mitral y ausencia de captura a salida máxima (abajo a la derecha). Arriba a la derecha, electrocardiograma final en ritmo sinusal (75 mm/s). 

Discusión

La VOM fue descrita por primera vez en 1850 por John Marshall³ y desde entonces ha sido foco de atención por la participación en la génesis y el mantenimiento de arritmias auriculares complejas. Esta descripción inicial incluye bandas fibrosas y musculares (BOM, Bundle of Marshall) además de elementos del sistema nervioso autónomo que, en conjunto, se conocen con el nombre de ligamento de Marshall⁴. La VOM es un remanente de la vena cava superior izquierda que discurre sobre la cara posterior de la aurícula izquierda con un trayecto oblicuo por encima de la auriculilla izquierda y lateral a las venas pulmonares izquierdas; drena al seno coronario, justo en la unión de la gran vena cardiaca y la vena posterolateral⁵. Las fibras musculares (BOM) pueden tener conexión con la aurícula, el seno coronario y las venas pulmonares; en algunas series se ha reportado la participación de dicha estructura en micro-reentradas⁶, trigger en fibrilación auricular paroxística y macro-reentradas en el contexto del aleteo auricular perimitral⁷.

En este caso se describe un paciente con aleteo perimitral, que presentó ausencia de bloqueo del istmo mitral a pesar de múltiples aplicaciones de radiofrecuencia desde el endocardio de la aurícula izquierda y el epicardio, a través del seno coronario, justo en el sitio anatómico contralateral; esta ablación puede generar desafíos dado el grosor local del tejido, la disipación del calor por presencia de estructuras vasculares epicárdicas, la proximidad con la arteria circunfleja y los puentes musculares epicárdicos⁸. Por consiguiente, se decidió realizar alcoholización de la VOM, con la cual se terminó el aleteo y el bloqueo del istmo mitral. A continuación, se describen los pasos del procedimiento con el objetivo de sensibilizar a los cardiólogos intervencionistas con una técnica rápida y efectiva para el tratamiento de las arritmias auriculares complejas (Tabla 1).

El primer paso en la técnica es la canulación del seno coronario y posterior a esto la de la VOM. Como se sugiere en algunas revisiones⁹, la canulación del seno coronario se puede hacer desde la vena yugular derecha¹⁰, pues facilita la canulación de la VOM con la curva del subsector en un movimiento natural⁶. En este caso clínico, la canulación del seno coronario se realizó desde un acceso venoso femoral derecho con el apoyo de una camisa deflectable para facilitar la estabilidad y la canulación posterior de la VOM, como se describe en otros apartados¹¹. En el acceso yugular se puede utilizar una camisa corta SL0 (Abbott) en conjunto con camisas del seno coronario. La canulación de la VOM se puede realizar con un catéter angiográfico de 5 Fr (LIMA, arteria mamaria interna izquierda) en proyección RAO (oblicua anterior derecha), dirigiendo la punta hacia atrás y hacia arriba; se realizan pequeñas aplicaciones de contraste, de modo que se identifique el ostium de la VOM; en este punto se utiliza una guía de angiografía de 0.014 mm para asegurar el acceso, y sobre esta guía se avanza un catéter balón para efectuar venografía selectiva (1.5 a 2.5 mm de diámetro con una longitud de 6 a 15 mm). Se infla el balón con 1 a 2 atmósferas, hasta un máximo de 8, para lograr una oclusión total venosa y realizar una venografía selectiva adecuada. Se verifica la distribución del vaso y se procede a realizar la inyección con alcohol absoluto (98%), de 0.5 a 3 ml, la cual debe ser lenta (durante 1 a 2 minutos). Esta inyección debe ir seguida de una nueva venografía de la VOM para verificar la integridad del vaso y, en caso de persistencia de arritmia o ausencia de bloqueo del istmo mitral, repetir la inyección dos a cuatro veces más⁹. En la tabla 1 se describen cada uno de los pasos, algunos de los insumos utilizados usualmente según la literatura y el contraste con los elementos utilizados en nuestro procedimiento. Se debe tener presente, sin embargo, que no es una técnica exenta de complicaciones, pues se han reportado lesiones miocárdicas, lesión vascular venosa y derrame pericárdico fatal asociado¹².

Conclusiones

La alcoholización de la VOM es una herramienta útil y rápida en el tratamiento de las arritmias auriculares complejas, en especial de aquellos pacientes que presentan aleteo auricular perimitral persistente a pesar de recibir radiofrecuencia endoepicárdica.