Introducción

Uno de los factores más relacionados con una buena respuesta a la terapia de resincronización cardiaca es la colocación adecuada del electrodo de estimulación ventricular izquierdo a través del sistema venoso coronario. El objetivo al momento de implantar un electrodo ventricular izquierdo como parte de la terapia de resincronización es acceder a una vena cardiaca de segundo o tercer orden, y lograr una apropiada estimulación de la pared lateral o posterolateral del ventrículo izquierdo. El acceso a dichos vasos podría verse afectado por barreras como estenosis o espasmos proximales, válvulas no complacientes o tortuosidad excesiva del seno coronario¹. Para vencer estos obstáculos se han propuesto diferentes dispositivos, entre ellos cierta variedad de guías de navegación y soporte, camisas para canulación del seno coronario y subselectores venosos, al igual que técnicas de abordaje, como la de snare, la de doble guía, con balón, etc.²,³.

Este caso representa un reto en cuanto al implante de un electrodo ventricular izquierdo y este artículo busca describir cómo una técnica de doble canulación del seno coronario, en combinación con el uso de un catéter multi-snare, son una alternativa viable para el implante de dicho electrodo en una vena posterolateral pequeña y tortuosa, la cual presentaba una estenosis proximal que motivó su abordaje retrógrado desde la vena cardiaca media.

Caso clínico

Se trata de un hombre de 67 años, con miocardiopatía chagásica, usuario de cardiodesfibrilador bicameral desde el año 2015 como prevención secundaria de muerte súbita, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 25%, clase funcional III/IV de la New York Heart Association (NYHA) y estimulación ventricular derecha mayor del 40% debido a bloqueo auriculoventricular avanzado intermitente producto del progreso de su enfermedad, quien venía presentando síntomas de falla cardiaca descompensada con QRS basal de 200 ms (Fig. 1A). Se decidió llevar a terapia de resincronización cardiaca, por lo que se indicó explante del cardiodesfibrilador e implante de un resincronizador cardiaco. Bajo efectos de anestesia general, se hizo un abordaje percutáneo de la vena axilar izquierda con una punción directa guiada por ecografía. Se dejó retenida una guía metálica de soporte medio ATW 0.014 300 floppy (Cardinal Health Colombia SAS) a la altura de la vena cava inferior, sobre la cual se avanzó una camisa ATTAIN Select (6248VI-130 Medtronic) con la que se canuló el seno coronario en primera instancia. A través de esta camisa, se pasó un catéter balón ATTAIN Clarity (6225-Medtronic), con el que se logró una oclusión proximal del seno coronario para la realización de una venografía mediante la inyección de 10 ml de solución radioopaca que permitió identificar vasos venosos coronarios pequeños, específicamente una vena posterolateral un poco tortuosa y con estenosis proximal (Fig. 2A), que representó un obstáculo para su acceso anterógrado (Fig. 2B). En vista de lo anterior, se consideró la posibilidad de realizar un acceso retrógrado a dicho vaso, por lo que se canuló la vena cardiaca media y se dejó alojada en dicho vaso la camisa no deflectable ATTAIN Select. Se avanzó la guía metálica de soporte medio ATW 0.014 300 floppy hasta la porción proximal de la vena posterolateral y se logró flanquear la estenosis proximal (Figs. 2 C-D). Finalmente, el extremo floppy de la guía se alojó en el seno coronario. Se realizó una segunda punción de la vena axilar izquierda guiada por ecografía. Se pasó una segunda guía metálica de soporte medio ATW 0.014 300 floppy a la vena cava inferior, sobre la cual se avanzó una segunda camisa no deflectable CPS universal OC-W de 47 cm (PS2C021-St Jude Medical), con la que se canuló nuevamente el seno coronario. Se retiró la guía metálica de la camisa y se avanzó un catéter multi-snare 6 Fr × 10 mm × 125 cm (EN 20060-World Medical), con el cual se capturó y se exteriorizó la punta floppy de la guía (Figs. 3 A-B). Con ambos extremos de la guía metálica exteriorizados, y dada la dificultad del acceso a través de la estenosis proximal de la vena posterolateral y su riesgo de ruptura por tratarse de un vaso tortuoso y pequeño, se decidió introducir el electrodo soportado desde el extremo rígido de la guía, y de esta manera se avanzó el electrodo hasta la vena cardiaca media y luego de forma retrógrada a la vena posterolateral hasta su estenosis (Figs. 3 C-D), obteniendo así una adecuada captura biventricular sin estimulación diafragmática. El QRS estimulado fue de 150 ms (Fig. 1B).

Figura 1 QRS basal y estimulado. A: QRS basal de 200 ms. B: QRS estimulado de 150 ms. 

Figura 2 Abordaje inicial A: estenosis proximal de la vena posterolateral (flecha). B: Imposibilidad para canular por vía anterógrada la vena posterolateral. C: Primera camisa en la vena cardiaca media con el avance de la guía metálica a la vena posterolateral por vía retrógrada. D: canulación retrógrada de la vena posterolateral. 

Figura 3 Doble canulación del seno coronario con técnica de snare y colocación del electrodo de estimulación ventricular izquierdo. A: captura del extremo floppy de la guía. B: externalización de la guía metálica a través de la segunda camisa con la ayuda del catéter de snare. C: avance del electrodo de estimulación ventricular izquierdo por vía retrógrada hasta la vena posterolateral. D: posicionamiento final del electrodo ventricular izquierdo. 

Se hizo seguimiento del paciente durante 12 meses, tiempo en el cual no se documentaron síntomas de falla cardiaca descompensada y se observó una evidente recuperación de la clase funcional I-II/IV de la NYHA.

Discusión

La terapia de resincronización cardiaca ha demostrado controlar los síntomas, así como la FEVI, mejorar la calidad de vida y disminuir las tasas de hospitalizaciones y de mortalidad en pacientes con disfunción sistólica. La tasa de éxito del implante de un dispositivo de resincronización puede llegar a ser mayor del 90% y depende de la experiencia del operador y del uso de las herramientas apropiadas. El implante de un electrodo de estimulación ventricular izquierda a través del seno coronario es el mayor reto del procedimiento⁴.

Idealmente, el electrodo debe posicionarse de manera que estimule el área con mayor retardo eléctrico, la cual se puede identificar mediante estudios de imágenes y, por ende, se debe escoger el vaso venoso próximo a dicha área. También es posible utilizar un abordaje anatómico, cuyo objetivo es el posicionamiento del electrodo en la vena adyacente a la pared lateral o posterolateral del ventrículo izquierdo, dado que esta es la zona con mayor retardo eléctrico en los pacientes con trastorno en la conducción intraventricular, específicamente en los que tienen bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His. Estos pacientes, como aquellos con requerimiento de un porcentaje mayor de estimulación ventricular derecha, deben ser candidatos a recibir terapia de resincronización⁵,⁶. La anatomía compleja del seno coronario y sus colaterales es la causa más común de falla del procedimiento de implante de un electrodo de estimulación ventricular izquierdo. Adicionalmente, Thijssen et al.⁷ describieron que la tasa de desalojo impacta de igual manera, con una frecuencia de hasta el 5.7% después de una revisión sistemática de siete grandes estudios en los que se implantaron dispositivos de resincronización cardiaca, entre ellos el COMPANION y el MADIT-CRT, en los que la disección y la perforación del seno coronario fueron las complicaciones más frecuentes, en el 1.3% de los casos.

En el paciente del caso que se expone, la terapia de resincronización se indicó por la disincronía biventricular producto del mayor requerimiento de estimulación ventricular derecha, a pesar de que no había un bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His, lo cual le llevó a falla cardiaca descompensada y deterioro de su clase funcional. Se hizo un abordaje anatómico en el que se tomó como vaso objetivo la vena posterolateral, la cual presentaba una estenosis proximal identificada en la venografía inicial (Fig. 2A) y a la que se accedió de manera retrógrada desde la vena cardiaca media.

El ostium del seno coronario puede llegar a tener un diámetro de 5 a 15 mm, y en este caso su tamaño permitió hacer una doble canulación con dos camisas de seno coronario no deflectables, la primera alojada en la vena cardiaca media, que proporcionó soporte a la guía metálica ATW 0.014 300 floppy (Cardinal Health Colombia SAS) y con la que se accedió retrógradamente a la vena posterolateral flanqueando su estenosis proximal, y la segunda alojada en el seno coronario y que dio soporte al catéter multi-snare con el que se logró capturar el extremo floppy de la guía hasta su externalización, sin complicaciones.

Conclusiones

Este caso describe una técnica viable de implante percutáneo de un electrodo de estimulación ventricular izquierdo, en la que se utilizó, de manera conjunta, una doble canulación del seno coronario y un catéter de snare con acceso y alojamiento retrógrado del electrodo en una vena posterolateral tortuosa y con estenosis proximal, y con la que no hubo complicaciones y se obtuvieron muy buenos resultados clínicos.