Introducción

Los complejos ventriculares prematuros idiopáticos (CVPI) se definen como extrasístoles cuyo origen se encuentra en el ventrículo derecho o izquierdo en ausencia de cardiopatía estructural¹,². Alrededor del 60 al 80% de las CVPI tienen su origen en el tracto de salida del ventrículo derecho; otras se encuentran en los anillos de las válvulas tricúspide y mitral, músculos papilares y cruz del corazón¹,³. La prevalencia es mayor en mujeres de entre 30 a 50 años de edad. Los principales mecanismos asociados a los complejos ventriculares prematuros localizados en los tractos de salida ventriculares, los músculos papilares, el sistema de His-Purkinje y los anillos de las válvulas mitral y tricúspide son la actividad desencadenada por pospotenciales tardíos y automatismo aumentado, mientras que en individuos con CVP fasciculares la reentrada es el mecanismo principal, especialmente en aquellos con cardiopatía estructural¹,⁴. Aunque en general los CVP son de carácter benigno, existe riesgo de desarrollo de taquicardiomiopatía en pacientes con una carga arrítmica mayor al 10% en monitorización de ritmo cardiaco de 24 horas o cuando las CVP cumplen alguna de las siguientes características: CVP multifocales o polimorfas o con fenómenos repetitivos, como dupletas o taquicardia ventricular no sostenida, CVP de localización epicárdica, CVP con intervalo de acople corto < 300 ms (fenómeno R sobre T), CVP con una duración del QRS > 140 ms, CVP asociadas al ejercicio, o CVP en pacientes con antecedente de cardiopatía estructural isquémica o no isquémica³,⁵.

Los complejos ventriculares prematuros cuyo origen se encuentra en la región parahisiana son poco frecuentes en la práctica clínica, lo cual hace que su manejo a través de terapias de ablación con catéter de radiofrecuencia o crioablación sea un reto, pues su localización supone un alto riesgo para el desarrollo de bloqueo aurículo-ventricular⁶-⁸. Las características en el electrocardiograma de superficie de las CVP parahisianas son un QRS con morfología de bloqueo completo de rama izquierda, eje inferior, onda R en DI o aVL, QS en aVR, transición del QRS temprana en V2 y QRS estrecho, usualmente < 143 ms²,⁹,¹⁰. A continuación, se reportan dos casos de ablación exitosa con catéter de radiofrecuencia de complejos ventriculares prematuros mediante abordaje desde la cúspide coronariana derecha.

Caso clínico 1

Paciente de 63 años, quien asistió a la consulta externa de electrofisiología el 20 de noviembre de 2018, con antecedentes de hipertensión arterial y dislipidemia en manejo médico con enalapril 20 mg/día y atorvastatina 20 mg/día. Refiere un cuadro clínico de tres meses de evolución de palpitaciones ocasionales, de dos minutos de duración, sin dolor torácico, síncope o presíncope asociado y sin deterioro en su clase funcional. Se realizó Holter y un electrocardiograma de 12 derivaciones, los cuales documentaron taquicardia atrial con extrasístoles frecuentes que se interpretaron como de origen supraventricular. El ecocardiograma transtorácico evidenciaba un ventrículo izquierdo con hipertrofia leve, fracción de eyección del ventrículo izquierdo conservada y esclerosis mitral leve. Se decidió dar manejo con propafenona 150 mg V.O. cada12 horas y metoprolol 25 mg V.O. cada 12 horas, con lo cual presentó mejoría parcial de los síntomas. Sin embargo, en el holter de ritmo de 24 horas control persistió con extrasístoles, las cuales eran de QRS angosto, sin onda P antes del QRS y con cambio en la polaridad desde V1, por lo que se consideró correspondían a CVP parahisianos, con una carga arrítmica del 31%, que ameritó llevar a estudio electrofisiológico. Previa asepsia y antisepsia, monitorización y colocación de parches de Ensite^® St. Jude, se realizó doble punción venosa femoral derecha con paso de introductores 6 Fr y 8 Fr, punción venosa femoral izquierda con paso de introductor 11 Fr largo y posteriormente paso de introductor 8 Fr en arteria femoral derecha. Se avanzó sonda de ecografía intracardiaca al ventrículo derecho, catéter decapolar al seno coronario y paso de catéter cuadripolar a la zona del haz de His. Al evaluar se encontró que se trataba de un CVP de morfología similar al QRS nativo, por lo cual se consideró foco parahisiano. De forma retrógrada se avanzó catéter de ablación Tacticath^® St. Jude a la raíz aórtica, donde se realizó mapeo 3D observando en la cúspide derecha zona de mayor precocidad con QS unipolar (Fig. 1). Se realizaron tres aplicaciones de radiofrecuencia con poder 30 W, temperatura 40° y fuerza de contacto entre 10 a 20 g; se completaron 70 segundos de aplicación. Se observó por 30 minutos sin recurrencia de la arritmia. Se terminó el procedimiento sin complicaciones.

Figura 1 Mapeo de CVP a través de cúspides coronarianas; nótese la zona de mayor precocidad en la región parahisiana (color morado). 

Caso clínico 2

Paciente de sexo femenino, de 61 años de edad, valorada en agosto de 2018 por clínica de palpitaciones y deterioro de la clase funcional. El ECG se interpretó como ectopias auriculares frecuentes con ondas P positivas en AVL y en DI y ondas P negativas en V1 y V2 que sugerían origen en la crista terminalis; así mismo, presentaba CVP con morfología de bloqueo de rama derecha del eje superior, que sugería origen en el fascículo superior del ventrículo izquierdo. Persistió sintomática a pesar de manejo betabloqueador, por lo que se llevó a un estudio electrofisiológico, en el que se mapearon CVP en la región parahisiana (Fig. 2). Se aplicó radiofrecuencia con lo cual se interrumpió, de manera transitoria, la arritmia, que, a su vez, presentó recurrencia precoz. Por esta razón y ante riesgo de bloqueo aurículo-ventricular completo, se abordó desde la cúspide coronaria derecha con catéter de ablación de radiofrecuencia FLExAbility Abbott Medical con poder 30 W y 40 °C de temperatura, y se observó potencial unipolar con precocidad de -18 ms (Fig. 2), de ahí que se aplicó radiofrecuencia y esta vez se interrumpió la arritmia de manera definitiva (Fig. 2). Se completaron 60 segundos de aplicación sin recurrencia y se dio por terminado el procedimiento.

Figura 2 A: aplicación de radiofrecuencia en zona de mayor precocidad en región parahisiana (color rojo). B: ecografía intracardiaca para el abordaje de la región parahisiana a través de la cúspide coronariana derecha. 

Se presentan estos dos casos que ilustran la importancia de hacer un adecuado diagnóstico diferencial entre las extrasístoles de origen supraventricular y las de origen ventricular parahisiano. Además, el abordaje practicado permitió realizar la ablación de forma rápida, exitosa y segura, con lo que se disminuyó notablemente el riesgo de bloqueo cardíaco completo.

Discusión

Los complejos ventriculares prematuros originados en la región parahisiana representan un sitio de abordaje de alto riesgo debido a la alta posibilidad de daños colaterales en la conducción del nodo aurículo-ventricular (NAV); incluso, se ha reportado que la ablación con radiofrecuencia en esta zona tiene una efectividad menor del 57% y mayor tasa de recurrencia, lo cual podría ser secundario a una aplicación menos agresiva de radiofrecuencia dado el riesgo de generar un bloqueo aurículo-ventricular completo¹¹,⁶. Se han descrito abordajes a través del ventrículo derecho, con aplicaciones de radiofrecuencia pausadas e incremento progresivo en la cantidad de energía aplicada, con el fin de minimizar el riesgo de bloqueo aurículo-ventricular completo; así mismo, se han utilizado aproximaciones alternativas para CVP originados en la vecindad del haz de His aplicando energía de radiofrecuencia debajo de la valva septal de la válvula tricúspide, lo cual ofrece una mejor estabilidad y contacto del catéter de radiofrecuencia y protege al NAV pues el anillo tricúspide actúa como protector. Otras técnicas consisten en realizar un mapeo a través del anillo de la válvula aórtica de modo que permita aplicar radiofrecuencia a través de las cúspides coronaria derecha y no coronariana⁷,¹²,¹³. Se han propuesto técnicas de crioablación, la cual tiene ventajas frente a la radiofrecuencia, como permitir una mejor estabilidad del catéter especialmente en zonas de alta movilidad del miocardio o sitios de alto riesgo, entrega de energía (ablación) más homogénea lo que reduce el daño colateral, y el potencial de reversibilidad al detener la crioablación; sin embargo, tampoco está libre de riesgos⁸,⁶. En este reporte de caso se presenta un abordaje alternativo para ablación con radiofrecuencia de complejos ventriculares prematuros de origen en la región parahisiana, a través de la cúspide coronariana derecha (Fig. 3), pues esta se encuentra adyacente al cuerpo fibroso central en donde penetra el haz de His⁷. Hui-Quian et al.⁷ reportaron tasas de éxito de ablación de complejos ventriculares prematuros de la región parahisiana a través de un abordaje desde las cúspides aorticas del 81%, sin presentar complicaciones asociadas al procedimiento. Nuestros pacientes tuvieron una ablación exitosa y no tuvieron ninguna complicación. Se han descrito criterios electrocardiográficos que predicen una ablación exitosa desde la cúspide coronaria derecha. Sung Il et al.¹⁴ describieron que un QRS predominantemente positivo en DI y una amplitud de la onda S en aVL < 0.95 mV tienen sensibilidad del 83% y especificidad del 94% como predictores de éxito de ablación con radiofrecuencia.

Figura 3 Zona de aplicación de radiofrecuencia con catéter en región parahisiana a través de la cúspide coronariana derecha (línea roja). CCI: cúspide coronaria izquierda; CCD: cúspide coronaria derecha;CNC: cúspide no coronaria; VM: válvula mitral; VP: válvula pulmonar; VT: válvula tricúspidea. 

Es importante recalcar que no es suficiente la duración del QRS como único criterio para determinar el origen de las extrasístoles en el electrocardiograma de superficie. Los casos expuestos se manejaron inicialmente como extrasístoles supraventriculares; sin embargo, un análisis más extenso en el cual se tuvo en cuenta el cambio de polaridad del QRS respecto al basal, el eje del QRS, la transición del QRS en las derivaciones precordiales y la polaridad del QRS en DI y aVL permitió localizar las extrasístoles en la región parahisiana.

Conclusiones

La ablación con catéter de radiofrecuencia de los complejos ventriculares prematuros parahisianos tiene mayor riesgo de desarrollo de bloqueo aurículo-ventricular completo, menor tasa de éxito y mayor recurrencia, por lo cual el abordaje de estas a través de la cúspide coronariana derecha es una alternativa segura y efectiva en estos pacientes.