Caso clínico

Paciente de 42 años, de sexo femenino, sin hábitos tóxicos, con infección por VIH conocida desde hace doce años, en tratamiento habitual con antirretrovirales (emtricitabina/clorhidrato de rilpivirina/alafenamida de tenofovir). Buen cumplimiento terapéutico con carga viral indetectable en controles. Sin otros antecedentes patológicos reseñables.

Acudió al Servicio de Urgencias por presentar episodio de dolor centrotorácico opresivo irradiado a brazo izquierdo asociado a cortejo vegetativo de aparición en reposo y de aproximadamente una hora de evolución. En los días previos había presentado episodios de dolor de similares características, autolimitados con el esfuerzo. Acudió a urgencias ya asintomática. Se realizó un electrocardiograma que mostró ritmo sinusal con onda T negativa simétrica de V1-V3 y elevación de marcadores de lesión miocárdica (elevación de troponina I pico 3319 ng/l y creatincinasa (CK) 353 UI/l.

Se administró dosis de carga de 300 mg de ácido acetilsalicílico, 180 mg de ticagrelor vía oral y 60 mg de enoxaparina intravenosa. Con diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin elevación del ST de alto riesgo (IAMSEST), se mantuvo monitorizada, sin que se registrara recurrencia del dolor y se trasladó la mañana siguiente a sala de hemodinámica para practicar una coronariografía. Esta mostró estenosis crítica de la arteria descendente anterior proximal (Figs. 1A y B). Se realizó angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) e implante de un stent de everolimus de 3.5/15 mm a 12 atm, con buen resultado angiográfico (Fig. 2). No se observaron lesiones en el resto de arterias coronarias. Su evolución posterior fue favorable. Se realizó ecocardiograma previo al alta, el cual mostró fracción de eyección ventricular izquierda del 68% sin asimetrías segmentarias.

Figura 1 A: coronariografía. Proyección oblicua anterior derecha 30º. Se observa estenosis crítica (flecha) de la arteria descendente anterior proximal (DAp). B: proyección oblicua anterior izquierda 45º caudada. Estenosis crítica de DAp (flecha). 

Figura 2 Proyección oblicua anterior derecha 30º. Resultado tras intervencionismo con implante de stent. 

Discusión

La infección por VIH continúa representando un problema sanitario de primer orden en el mundo, ya que, aunque la incidencia parece haberse estabilizado globalmente, el aumento de la esperanza de vida gracias a la terapia antirretroviral ha elevado la prevalencia de la enfermedad¹. Entre las enfermedades asociadas al VIH destaca la aparición de diversas cardiopatías. En la actualidad se reconoce que la infección por VIH es una causa importante de cardiopatía adquirida, en especial en relación con el aumento del riesgo cardiovascular en estos pacientes y el desarrollo de cardiopatía isquémica (manifestación cardiovascular más frecuente en los países desarrollados en la actualidad), pero también se han observado otras entidades, como miocarditis, disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca, enfermedad pericárdica, valvulopatías y endocarditis infecciosa, e hipertensión pulmonar (HTP)².

En los pacientes infectados por el VIH la afectación cardiovascular parece estar mediada por varios factores relacionados entre sí; en primer lugar, la mayor prevalencia y peor control de los factores de riesgo tradicionales, seguido de los efectos de la terapia antirretroviral con las alteraciones metabólicas que conlleva y, finalmente, los efectos directos o indirectos de la infección viral, como la activación inmunitaria, el estado proinflamatorio y la propia inmunodeficiencia³.

En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, el consumo de tóxicos, como el tabaco y el abuso de cocaína, son más frecuentes en algunos subgrupos de pacientes con VIH (hasta el 20% de los pacientes VIH positivos consume cocaína). Además, el uso de cocaína se asocia con pobre adherencia al tratamiento farmacológico, lo cual se traduce en menor control inmunológico y virológico⁴. Respecto a los factores de riesgo cardiovascular clásicos, los pacientes infectados por VIH muestran unos valores de presión arterial superiores a los de pacientes no infectados, debido, en gran medida, al efecto directo del propio virus, así como también a los efectos de la terapia antirretroviral. Se ha observado, igualmente, que la incidencia de la resistencia a la insulina y de diabetes mellitus (DM) es mayor en los pacientes con exposición a la terapia antirretroviral⁵. Los pacientes con VIH presentan cambios en la distribución de la grasa corporal, quizá, en parte, a las anomalías metabólicas mencionadas. La lipodistrofia característica de los pacientes con VIH, consistente en una redistribución anormal de los depósitos de grasa corporal, con predominio abdominal y perivisceral y pérdida de tejido adiposo de las mejillas y las extremidades, se asocia con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular, ya que es un marcador de la posible presencia de la misma⁶.

Se ha demostrado que los efectos del propio virus en el organismo se relacionan con la mayor incidencia de enfermedad cardiovascular, independiente de la presencia de los factores de riesgo tradicionales. Tras el ajuste por factores de riesgo, los pacientes con VIH presentan un riesgo de enfermedad cardiovascular un 50% más alto que las personas que no están infectadas. Este riesgo aumenta considerablemente en relación con las alteraciones del sistema inmunitario que caracterizan la infección por VIH, pues es mayor si el recuento del número de linfocitos CD4 es más bajo⁷.

Por otro lado, la desregulación del sistema inmunitario y el propio virus intervienen en el desarrollo de un estado proinflamatorio que favorece mecanismos de disfunción endotelial con fenómenos de vasoconstricción y depósito de lípidos, que conducen a la formación de placas ateroscleróticas. Así mismo, se ha detectado aumento de sustancias mediadoras de inflamación, como interleucinas (IL-6, IL-10, factor de necrosis tumoral), por efecto directo del virus⁸. Igualmente, se ha observado un estado protrombótico con alteración de la fibrinólisis endógena y un aumento de niveles de dímero D o del factor von Willebrand que, junto con el estado proinflamatorio, favorecen el incremento de la tasa de eventos aterotrombóticos en estos pacientes. Así, se ha evidenciado un aumento de hasta el doble en el riesgo de infarto agudo de miocardio⁹. Entre el número total de pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio, cada vez son más frecuentes aquellos que son VIH positivos, y se ha visto una tendencia creciente en los últimos años¹⁰. Además, los pacientes infectados por el VIH presentan IAM a una edad significativamente inferior respecto al resto. Se ha hipotetizado que debido a que los cambios inmunológicos que se dan en los pacientes con VIH son similares a los que se producen con la edad (como disminución del número total de linfocitos CD4), el virus pudiera causar un proceso de envejecimiento acelerado del sistema inmunitario, denominado inmunosenescencia; por ello, es importante tener en cuenta el tiempo transcurrido desde el inicio de la infección en el individuo. Por consiguiente, un antecedente de diez años de infección por el VIH aumenta el riesgo de IAM aproximadamente en la misma medida que un aumento de edad de diez años⁶. Por ejemplo, a un individuo de 50 años que se hubiera infectado a la edad de 40 años correspondería un riesgo de infarto agudo de miocardio similar al de una persona de 60 años sin infección por VIH.

Respecto a la morbimortalidad del síndrome coronario agudo, tanto SCACEST como SCASEST, aunque algunos datos informan sobre resultados similares al resto de pacientes a corto plazo, otros estudios muestran un riesgo de muerte intrahospitalaria por IAM superior en el grupo con infección por VIH¹¹ y también más eventos durante el seguimiento con mayor número de reingresos por causas cardiovasculares. Por su mayor riesgo y menor edad de presentación, se debe realizar un tratamiento intensivo en estos pacientes tanto en lo que se refiere al tratamiento intervencionista, como al refuerzo del tratamiento médico y el control de los factores de riesgo.

En cuanto al tratamiento intervencionista, estos pacientes deben manejarse de la misma manera, con una estrategia invasiva precoz. Se han descrito tasas más elevadas de reestenosis del stent en pacientes VIH. Se han publicado tasas de reestenosis tras la intervención coronaria percutánea del 53% frente a una del 14% en los controles¹². Sin embargo, el tratamiento con stents farmacoactivos en la población VIH es seguro y eficaz y se debe utilizar como primera opción en el resto de los pacientes.

En lo que respecta al tratamiento médico del síndrome coronario agudo, como tratamiento antiagregante se debe proceder a la administración de carga de doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y ticagrelor, prasugrel o clopidogrel. Es importante recordar que ticagrelor puede presentar importantes interacciones con algunos tratamientos antirretrovirales, en especial con los inhibidores de la proteasa de primera generación. En nuestra paciente se comprobó la ausencia de interacción entre ticagrelor y la triple terapia antirretroviral (emtricitabina, rilpivirina y tenofovir) que tomaba la paciente.

Se completará el tratamiento médico según indicación y características del paciente con IECA o ARA II y antagonistas del receptor mineralocorticoide (eplerenona o espironolactona) como en el resto de pacientes. Respecto a los betabloqueadores, se ha propuesto al atenolol como fármaco de primera elección por ser el que menos interacciones tiene con el tratamiento antirretroviral. La ivabradina también puede presentar interacciones y se han descrito casos de insuficiencia cardíaca en relación con bradicardia sintomática en pacientes VIH bajo tratamiento con inhibidores de proteasa, por lo que se desaconseja su uso simultáneo¹³. Se deben administrar estatinas de alta potencia, como atorvastatina 40 mg o rosuvastatina 10-20 mg. En general, se recomienda evitar simvastatina y lovastatina debido al mayor riesgo de interacciones en pacientes que toman inhibidores de la proteasa. Además, las estatinas parecen aportar un efecto protector renal en pacientes portadores de VIH¹⁴. La administración ezetimibe en combinación para alcanzar el objetivo terapéutico de LDL es segura y eficaz en estos pacientes. Los anticuerpos monoclonales alirocumab y evolocumab (iPCSK9) como tratamiento biológico no son metabolizados por la citocromo CYP3A4, de ahí que no son previsibles las interacciones con los fármacos antirretrovirales. Si se precisa la utilización de antianginosos, el uso de nitratos es seguro, pero no deben indicarse fármacos como la ranolazina en pacientes tratados con inhibidores de la proteasa. Así mismo, se debe valorar una modificación de la terapia antirretroviral del paciente de manera conjunta con el infectólogo especialista en VIH, tanto para permitir un mejor ajuste del tratamiento médico cardiovascular, como por la posibilidad de mejorar los efectos secundarios, en especial con mejor perfil lipídico y menos interacciones de las alternativas terapéuticas más recientes disponibles en la actualidad. Aunque la terapia antirretroviral ha modificado de manera sustancial el pronóstico de la infección por VIH, las anomalías autoinmunitarias y el estado proinflamatorio crónico persisten¹⁵ y representan novedosas dianas terapéuticas y de investigación futura en estos pacientes.