Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad amenazante de la vida que tiende al ascenso con la industrialización de las naciones y el aumento en el uso de dispositivos cardiacos e invasiones vasculares¹,². Su incidencia anual en los países desarrollados se sitúa entre 1 y 11.6 casos por 100,000 personas, y tiene una mortalidad intrahospitalaria que fluctúa entre el 15% y el 25%²-⁴. En Colombia se desconoce la incidencia exacta, aunque algunos estimativos locales arrojan valores de 2.5 por 100,000, con una mortalidad descrita en estudios de cohorte del 13% al 16.3%⁵-⁷.

Los estudios descriptivos muestran que la epidemiología de la endocarditis en Colombia tiene un comportamiento que se aproxima más al de las naciones desarrolladas, donde predomina el aislamiento de Staphylococcus aureus³. En nuestro medio, dicho germen se obtiene en el 27-40% de los aislamientos⁵,⁶. Uno de los estudios locales más grandes publicados mostró que las especies de Streptococcus eran los microorganismos más frecuentemente implicados (reportados en el 27% de los casos)⁷.

Nuestro objetivo fue describir las características clínicas y microbiológicas de la endocarditis infecciosa en un hospital en la ciudad de Medellín (Colombia).

Materiales y método

Estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, tipo serie de casos, que incluyó los pacientes con diagnóstico de EI a partir de la revisión de las historias clínicas del Hospital Universitario de San Vicente Fundación (Medellín, Colombia) entre enero de 2011 y febrero de 2017. Se incluyeron pacientes con edad ≥ 18 años con diagnóstico de EI (diagnósticos CIE-10 de endocarditis), registrados en el sistema de historias clínicas electrónicas, y se compararon con los diagnósticos registrados en los libros de ecocardiografía del servicio de cardiología con el fin de aumentar el número de pacientes que no estuvieran registrados o no bien codificados según la CIE-10 en el sistema de historia clínica institucional. Posteriormente se evaluó cada historia clínica con el fin de verificar el diagnóstico.

Se excluyeron los pacientes con diagnóstico y tratamiento extrainstitucional, por falta de acceso a la historia clínica completa que permitiera corroborar la información; aquellos que no contaran con datos ecocardiográficos, microbiológicos o quirúrgicos que permitieran corroborarár el diagnóstico; y aquellos con diagnóstico final de trombosis asociada a catéter o trombosis en vena cava sin documentación de afectación endocárdica o valvular.

El comité de ética del Hospital Universitario San Vicente Fundación y el comité del programa de la Universidad de Antioquia aprobaron la investigación. Se consideró como una investigación sin riesgo, guardando la confidencialidad de los datos consignados en la historia clínica de los pacientes participantes.

Los pacientes considerados con EI fueron clasificados según la presencia de los criterios de Duke modificados⁸.

Los datos de las historias clínicas se registraron directamente en Excel Office 2011 y posteriormente se realizó su análisis estadístico en el software STATA 10.0. Las variables cuantitativas se describieron con medidas de tendencia central y de dispersión; las de distribución normal, con media y desviación estándar; las de distribución no normal, con mediana y rango intercuartílico; y las variables de medición cualitativa, con porcentajes.

Resultados

Características electrocardiográficas y ecocardiográficas

Dentro de los 32 registros electrocardiográficos disponibles se encontraron alteraciones en el 34%, consistentes en fibrilación auricular y taquicardia sinusal. La evaluación imagenológica fue esencialmente por vía transesofágica (83%). La mayoría tuvo compromiso de válvula nativa (85.7%), con afección de una sola válvula (en torno al 92%), principalmente la mitral (40%). El tamaño de la vegetación no se reportó en todos los ecocardiogramas, pero se encontró un diámetro mayor promedio de 1.4 ± 0.68 cm, en su mayoría móviles (aproximadamente el 57% de los casos). La fracción de eyección promedio fue del 57 ± 15%. Las complicaciones locales observadas fueron absceso (11.4%), fístula (3.3%) o dehiscencia (en los portadores de válvula protésica, 4%).

Discusión

La EI se reconoce desde el siglo XVIII, y a pesar de la frecuencia relativamente baja y los avances en su conocimiento permanece como un reto diagnóstico para el clínico, con alta mortalidad incluso con la mejor terapia disponible⁹. Por eso se justifican los esfuerzos encaminados a la detección y la intervención temprana.

Se determinó la distribución de frecuencias al mismo tiempo del evento y la exposición, durante aproximadamente 6 años, de un único centro hospitalario en la ciudad de Medellín (Colombia), siendo uno con el mayor número de pacientes, describiendo 130 casos de EI, con afección principalmente de hombres en edad adulta media, en concordancia con estudios previos locales e internacionales, en los que predomina el sexo masculino (aproximadamente dos tercios), y la edad usual de presentación es en mayores de 50 años³,⁹,¹⁰,¹¹. Así mismo, discrepa de estudios menos recientes en los que se demostraba una edad promedio aproximada de 37 años⁶, e incluso eran menores de 30 años en 1920 en los Estados Unidos de América⁹. Estos cambios demográficos probablemente se deban al aumento en la edad de la población por la mayor expectativa de vida y los factores predisponentes; en décadas pasadas era mayor la frecuencia de documentar enfermedad reumática (no especificada en nuestro estudio), la cual principalmente afecta a los más jóvenes, a diferencia de la degenerativa valvular, que predomina en los adultos¹⁰. A su vez, han emergido factores de riesgo, como el uso de dispositivos intravasculares²,¹², como en nuestro estudio, en el que la frecuencia de enfermedad renal crónica en hemodiálisis a través de catéter no fue despreciable (un tercio de los casos), siendo esta descrita como un factor relacionado con una mayor incidencia de EI (hazard ratio: 5.46; intervalo de confianza del 95%: 3.28-9.10)¹³. Comparando con estudios previos, el 78.78% no tenían comorbilidad y no se describió dicho antecedente⁶; sin embargo, en una serie de casos en Bogotá, Colombia, publicada recientemente, se documentó en el 23.5%¹⁴; esta diferencia en el tiempo es posible que esté relacionada con la mayor edad de los pacientes, el mayor acceso a la terapia de soporte renal y el hecho de ser centros de referencia de hemodiálisis en la ciudad, todos ellos factores a determinar su fuerza de asociación en próximos estudios analíticos.

El antecedente de valvulopatía se presentó en un 20.8% y tan solo un 3.8% tenían historia de EI previa. En los países en desarrollo, la cardiopatía reumática permanece como un factor de riesgo frecuente, a diferencia de los países desarrollados, donde es menor del 5%³,¹⁰; en nuestro estudio no se especificó el tipo de cardiopatía valvular (no protésica) predisponente. La presencia de válvula protésica correspondió al 12.5% de los casos y el 0.7% con valvulopatía congénita (aorta bivalva); los reportes de cardiopatía congénita subyacente mencionan aproximadamente un 12% de los casos con EI³. Es relevante reconocer que las lesiones degenerativas en los pacientes mayores de 50-65 años demuestran ser un factor de riesgo; por tanto, su subregistro probablemente desestime su impacto en otros estudios¹⁵. Por otra parte, la ausencia de valvulopatía propiamente dicha, determinada esencialmente a través de ecocardiografía (incluyendo lesiones valvulares leves o degenerativas, como calcificación anular), supone para algunos una tendencia epidemiológica, a reconocer más la presencia de EI sin valvulopatía previa¹⁴. Recientemente se ha aumentado el uso de dispositivos de detección y estimulación cardiaca, por lo que este se ha convertido en un factor de riesgo emergente². Otros factores de riesgo no despreciables incluyen la presencia de neoplasias sólidas o hematológicas, la infección por VIH, la malnutrición y la pobre higiene dental (estas dos últimas no descritas en las historias clínicas de nuestros pacientes).

Desde el punto de visto clínico, la fiebre fue la manifestación más frecuente, lo que concuerda con otras descripciones (90%)¹,⁴,¹⁰. La mayoría de los eventos de EI fueron graves, dado el requerimiento de unidad de cuidados intensivos en casi dos tercios de los pacientes. La mortalidad intrahospitalaria fue alta (39%), lo que difiere de la aproximada que se reporta en otros trabajos locales (15.3%) e internacionales (25%)¹-⁷,¹⁰,¹¹,¹⁶. Los pacientes que se intervinieron quirúrgicamente (48%) tuvieron una mortalidad del 28% (menor que la mediana de la cohorte total) y de los pacientes en diálisis (31.5%) fallecieron el 43% (mayor que la mediana global), lo que sugiere que estas dos variables podrían influir en el desenlace mortalidad (31%). Desconocemos los factores implicados en esta asociación luego de comparar indirectamente estos dos grupos, por lo cual es fundamental en próximos estudios determinar los factores de asociación entre ellos.

La presencia de fenómenos embólicos se documentó en casi la mitad de los casos, lo que se aproxima a lo visto en estudios locales, siendo el sistema nervioso central el más afectado (eventos neurovasculares isquémicos en aproximadamente un tercio de los casos). Es relevante tener en cuenta que actualmente se considera que algunas imágenes diagnósticas (en especial la resonancia magnética cerebral y la tomografía por emisión de positrones) son herramientas que pueden detectar fenómenos embólicos silentes clínicamente¹¹, y que estos, en presencia de una vegetación de gran tamaño y móvil, conllevan una mayor mortalidad¹⁷-¹⁹. Las complicaciones embólicas son frecuentes (20-50%) y difíciles de prevenir, ya que estas se presentan previo a consultar, con una mayor frecuencia durante las primeras 2 semanas; sin embargo, la instauración temprana del antibiótico (reduce del 6% al 21%) y la intervención quirúrgica continúan siendo herramientas terapéuticas¹⁹.

Desde el punto de vista microbiológico, se encontró un alto porcentaje de EI con hemocultivos positivos (85%), lo que difiere de algunos estudios que reportan positividad en menos del 70%⁶,¹⁷. No obstante, los reportes de EI con hemocultivos negativos es variable¹,³,¹⁰, y ocurren generalmente en el contexto de antibioticoterapia previa, presencia de gérmenes «fastidiosos» (Bartonella spp., Coxiella burnetii), gérmenes atípicos (Chlamydia spp., Legionella spp., Mycoplasma spp., Brucella spp.), hongos (Candida spp., Aspergillus spp.) o sencillamente por una inadecuada técnica en la toma de hemocultivos¹⁰,¹⁹. Los agentes más frecuentes reportados en la literatura ubican a S. aureus y los Streptococcus (más del 80% de los casos); esto concuerda con la epidemiología encontrada en esta cohorte, donde el MSSA fue el causante del 44% de los casos, seguido de las especies de Streptococcus (14.4%)¹,³,¹⁰,²⁰, siendo S. aureus el microorganismo más frecuente documentado, de forma similar a una reciente serie de casos en Bogotá, del 32.3%, pero diferente respecto a otro centro de referencia en Medellín, donde fue el segundo más frecuente y se encontró en un 13%¹¹,¹⁴. Estas diferencias hacen necesaria la realización de un estudio analítico multicéntrico para definir los factores relacionados con el tipo de microorganismo detectado. Se encontró una gran variedad de microorganismos, con aislamiento de hongos en el 5.4% (especies del género Candida y un caso con aislamiento de H. capsulatum en cultivo de tejido endocárdico). No se hicieron estudios serológicos para el subgrupo con hemocultivos negativos, ni se extendió el tiempo de crecimiento convencional para búsqueda de gérmenes de crecimiento lento, y tampoco se disponía de estudios de biología molecular en sangre ni en tejido valvular.

En nuestro estudio, las indicaciones quirúrgicas registradas fueron en su mayoría relacionadas con el tamaño de las vegetaciones y con complicaciones locales (absceso, fístula, insuficiencia valvular grave, infección no resuelta, bacilo gramnegativo resistente y asociada a dispositivo marcapasos). Cabe recordar que el tamaño de la vegetación no es la única indicación quirúrgica, y que tenerla como único criterio también es controversial¹⁹,²¹, siendo solo el motivo de la misma en el 54% de los pacientes con endocarditis de válvula nativa y en el 25% de los pacientes con endocarditis de válvula protésica (Euro Heart Survey)²². En un ensayo clínico con asignación aleatoria²³ se documentó que la cirugía precoz en pacientes con vegetaciones grandes redujo el riesgo de muerte y de episodios embólicos, pero la población estudiada tenía características de bajo riesgo quirúrgico. Por esto se debe iniciar la evaluación clínica definiendo la presencia de hallazgos compatibles con insuficiencia cardiaca, infección no controlada y lesiones valvulares con alto riesgo de embolia. El requerimiento de intervención quirúrgica es emergente en aquellos con disfunción valvular grave, fistula o absceso asociado a choque cardiogénico o edema pulmonar cardiogénico, y urgente en caso de lesión local no controlada, como absceso o fístula, infección por microorganismos resistentes u hongos, y vegetaciones persistentes mayores de 10 mm con posterior episodio embólico pese a un tratamiento antibiótico adecuado, siempre evaluando en cada paciente el riesgo frente al beneficio del procedimiento quirúrgico¹⁹. Adicionalmente, estudios más recientes están rompiendo paradigmas en el manejo antibiótico por vía oral de forma temprana en estos casos²⁴.

Las debilidades de nuestro estudio son el posible subregistro de los pacientes diagnosticados basados en la codificación CIE-10, que permanece latente a pesar de haber revisado de manera complementaria los libros de ecocardiografía; la falta de información consignada en las historias clínicas, que limitó poder definir algunas variables; y las inherentes al tipo de estudio (observacional, no analítico), que impiden realizar conclusiones sobre una asociación causal. Estos datos solo amplían un poco la información epidemiológica locales de la EI, y se requieren estudios con mejores registros que permitan explorar las hipótesis acá planteadas (evaluar los factores de riesgo de endocarditis infecciosa por S. aureus y su relación con la válvula mitral, la fuerza de asociación y causalidad de la hemodiálisis con la EI, determinar los factores de riesgo de mortalidad en pacientes con enfermedad renal crónica, así como evaluar la eficacia y la seguridad de la intervención quirúrgica temprana en población de alta mortalidad como la nuestra).

Conclusiones

Sabemos que la EI sigue siendo relativamente infrecuente, pero en este reporte describimos una mayor proporción de casos en los últimos años. Nuestros resultados son similares a los descritos en países desarrollados y un tanto diferentes de algunos de los estudios locales. Llamativamente, la mortalidad fue más alta al compararla con la mayoría de los estudios, lo cual genera interrogantes acerca de su relación con la comorbilidad y factores de riesgo, la gravedad, la ventana de oportunidad y la asociación a la intervención quirúrgica. Se necesitan mejores registros que permitan explorar estas hipótesis.