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Introducción
Desde los primeros casos diagnosticados con el síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en la provincia de Wuhan, China, en diciembre del año 2019, la enfermedad por el nuevo coronavirus se ha convertido en un verdadero problema de salud mundial1. El impacto sobre nuestras poblaciones y los servicios sanitarios ha sido considerable; hasta abril del presente año se han constatado aproximadamente 6 millones de muertes por la enfermedad del nuevo coronavirus 2019 "novel coronavirus infection disease 2019" (COVID-19) en todo el mundo2.
Este virus se une al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 de las células respiratorias y, de esta manera, se inicia el establecimiento temprano de la enfermedad3. A pesar de que una proporción considerable de pacientes es asintomática, las manifestaciones clínicas más comunes son la fiebre, el malestar general y los síntomas respiratorios4. Las complicaciones graves son poco frecuentes; sin embargo, aproximadamente el 26% necesita ingresar a unidades de cuidado intensivo5. La infección por el nuevo coronavirus afecta, en primer lugar, el sistema respiratorio, seguido por el sistema cardiovascular, con complicaciones que pueden ir desde alteraciones del ritmo cardíaco y miocarditis, hasta síndrome coronario agudo o shock6.
Como consecuencia del daño directo provocado por el virus sobre el corazón, la hipoxia desencadenada por el estado grave de la enfermedad, la respuesta inflamatoria sistémica e incluso la isquemia miocárdica se producen alteraciones electrocardiográficas. La fibrilación auricular (FA) y otros tipos de taquicardias supraventriculares son las presentaciones más frecuentes, acompañadas por la bradicardia sinusal, los trastornos de la conducción y la taquicardia ventricular, todas asociadas con un aumento de la hospitalización y una elevada mortalidad7,8.
En el contexto de la epidemia por el SARS-CoV-2, el electrocardiograma (ECG) se ha convertido en una herramienta diagnóstica eficaz de las principales complicaciones eléctricas en estos pacientes. Sin embargo, la relación de las alteraciones electrocardiográficas con determinados antecedentes personales, la supervivencia y la mortalidad no han sido suficientemente estudiadas. A pesar de la alta prevalencia de la infección por COVID-19, se desconoce en profundidad la posible asociación de los factores de riesgo convencionales para la enfermedad coronaria con las alteraciones electrocardiográficas. Este estudio pretende determinar si existe relación entre las alteraciones electrocardiográficas intrahospitalarias con los antecedentes cardiovasculares y su evolución hospitalaria.
Materiales y método
Estudio de cohortes, prospectivo, analítico, en 373 pacientes con el diagnóstico positivo de infección grave por COVID-19, que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Docente Clínico Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo de la Habana (Cuba) entre marzo y octubre del año 2021. La muestra quedó constituida por todos los pacientes que ingresaron de manera consecutiva con el diagnóstico positivo de COVID-19 en la unidad de cuidado intensivo y cumplieron con los criterios de inclusión.
Criterio de exclusión
- Pacientes quienes no contengan las variables que se evalúan en este estudio en la base de datos de la unidad de cuidados intensivos.
- Pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico negativo para COVID-19.
Para el diagnóstico se tomó una muestra a través del hisopado nasofaríngeo a todos los pacientes mayores de 18 años ingresados en nuestro hospital para detección del SARS-CoV-2. En la evaluación inicial en el servicio de Cardiología se incluyó el examen clínico, ECG de 12 derivaciones, radiografía de tórax y gasometría arterial. La presencia de comorbilidades se definió en correspondencia con los datos obtenidos de la historia clínica y el examen físico general, mientras las alteraciones electrocardiográficas se identificaron a partir del análisis del ECG en reposo por dos expertos, con regla milimetrada y en caso de no coincidir se tuvo en cuenta el criterio de un tercer experto.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como media con su desviación estándar (DE) o mediana (rango intercuartílico RIC), según distribución normal o asimétrica de datos, que fue evaluada por la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables categóricas se presentan como números y porcentajes. Se empleó el test de χ2 para comparaciones entre variables cualitativas, usando el riesgo relativo (RR) para definir la intensidad de esta asociación, así como el test de la U de Mann-Whitney para la comparación entre variables categóricas y cuantitativas. Se aplicó un modelo de regresión logística bivariante para determinar las variables predictoras independientes de alteraciones electrocardiográficas intrahospitalarias con una tasa de acierto del 81.5%, así como la prueba log-rank con la representación de las curvas de Kaplan-Meier para el seguimiento intrahospitalario de los pacientes con diagnóstico positivo de COVID-19 y alteraciones electrocardiográficas. En todos los casos se trabajó para un nivel de confianza del 95% y se prefijó una zona crítica o de rechazo (alfa) de 0.05, asociada al valor de probabilidades p. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 25 para el análisis de los datos.
Recolección de datos y definición de variables
Los datos se tomaron del registro de pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del hospital y las historias clínicas.
Se tuvieron en cuentas variables demográficas y clínicas, como edad, género, antecedentes patológicos personales: cardiopatía isquémica (considerada como el antecedente de diagnóstico previo recogido en la historia clínica o el uso de medicación antiisquémica, hipertensión arterial (considerada como el antecedente de diagnóstico previo recogido en la historia clínica o el uso de medicación antihipertensiva), diabetes mellitus (considerada como el antecedente de diagnóstico previo recogido en la historia clínica o el uso de medicación hipoglucemiante), obesidad (clasificada como un índice de masa corporal -IMC- > 30, insuficiencia renal (considerada como el antecedente de diagnóstico previo recogido en la historia clínica o un índice de filtrado glomerular < 60 ml/min/1.73 m2), cáncer (considerado como el antecedente de diagnóstico previo recogido en la historia clínica), enfisema pulmonar (considerado como el antecedente de diagnóstico previo recogido en la historia clínica o el uso de medicación), asma bronquial (considerada como el antecedente de diagnóstico previo recogido en la historia clínica o el uso de medicación); alteraciones electrocardiográficas: fibrilación auricular, aleteo auricular, taquicardia auricular, otras taquicardias supraventriculares, taquicardia ventricular, bradicardia sinusal, bloqueos aurículo-ventriculares, bloqueos completos de las ramas del haz de His, bloqueos fasciculares, alteraciones del segmento ST y ondas T negativas, patrón de Brugada, QT largo y patrón S1Q3T3.
Resultados
Fueron ingresados 373 pacientes en la unidad de cuidados intensivos del hospital con el diagnóstico de infección grave por COVID-19, quienes recibieron tratamiento según el protocolo de actuación aprobado por el Ministerio de Salud Pública de Cuba. La mediana de edad del grupo de estudio fue de 69 años, con un ligero predominio del sexo masculino (56.6%); la hipertensión arterial (71.6%), la diabetes mellitus (25.2%), la obesidad (30%) y la cardiopatía isquémica (19%) fueron los antecedentes patológicos personales más frecuentes. Con relación al análisis del ECG, 211 pacientes (56.6%) presentaron alteraciones electrocardiográficas; de ellas 53 (14.2%) episodios de FA y 12 (3.2%) de taquicardia auricular, mientras 39 (10.5%) y 31 (8.3%) presentaron ondas T negativas y bloqueo completo de rama derecha del haz de His, respectivamente (Tabla 1).
Tabla 1 Características generales de la población
| Variables | n = 373 |
|---|---|
| Edad, mediana (RIC) | 69 (57-77) |
| Género femenino | 162 (43.4%) |
| Antecedentes personales | |
| Cardiopatía isquémica | 71 (19%) |
| Hipertensión arterial | 267 (71.6%) |
| Diabetes mellitus | 94 (25.2%) |
| Obesidad | 112 (30%) |
| Insuficiencia real | 10 (2.7%) |
| Cáncer | 18 (4.8%) |
| Enfisema pulmonar | 15 (4%) |
| Asma bronquial | 22 (5.9%) |
| Alteraciones electrocardiográficas | |
| Fibrilación auricular | 53 (14.2%) |
| Aleteo auricular | 7 (1.9%) |
| Taquicardia auricular | 12 (3.2%) |
| Otras TSV | 4 (1.1%) |
| Bradicardia sinusal | 8 (2.1%) |
| BAV | 4 (1.1%) |
| Taquicardia ventricular | 1 (0.3%) |
| BCRIHH | 1 (0.3%) |
| BCRDHH | 31 (8.3%) |
| Bloqueos fasciculares | 16 (4.3%) |
| QT largo | 13 (3.5%) |
| Patrón de Brugada | 2 (0.5%) |
| Alteraciones del segmento ST | 18 (4.8%) |
| Ondas T negativas | 39 (10.5%) |
| Patrón S1Q3T3 | 2 (0.5%) |
| Sin alteraciones | 162 (43.4%) |
RIC: rango intercuartílico; TSV: taquicardia supraventricular; BAV: bloqueo aurículo-ventricular; BCRIHH: bloqueo completo rama izquierda del haz de His; BCRDHH: bloqueo completo rama derecha haz de His.
Los antecedentes personales de diabetes mellitus (p = 0.009) y cardiopatía isquémica (p < 0.001), así como la edad (Mdn = 204.8; p < 0.001) en el análisis bivariado se asociaron de manera significativa con alteraciones electrocardiográficas durante su estadía hospitalaria (Tabla 2).
Tabla 2 Asociación entre los antecedentes personales, la edad y el sexo con la aparición de alteraciones electrocardiográficas
| Variables | Alteraciones electrocardiográficas | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Si (n = 211) | No (n = 162) | |||
| Edad, Mediana (RIC) | 70 (204.8) | 66 (163.8) | < 0.001 | |
| Género femenino | 93 (44.1%) | 69 (42.6%) | 0.78 | |
| Antecedentes Patológicos personales | Cardiopatía isquémica | 54 (25.6%) | 17 (10.5%) | < 0.001 |
| Diabetes mellitus | 60 (30.3%) | 30 (18.5%) | 0.009 | |
| Hipertensión arterial | 159 (75.4%) | 108 (66.7%) | 0.065 | |
| Obesidad | 56 (26.5%) | 56 (34.6%) | 0.094 | |
RIC: rango intercuartílico.
En el análisis multivariado para determinar posibles predictores independientes de alteraciones electrocardiográficas, los antecedentes de diabetes mellitus, cardiopatía isquémica y la edad se identificaron como variables predictoras independientes de alteraciones electrocardiográficas (RR: 1.72; IC 95%: 1.04-2.85, p = 0.036; RR: 2.21; IC 95%: 1.19-4.10, p = 0.012 y RR: 1.02; IC 95%: 1.01-1.04, p = 0.007, respectivamente) (Fig. 1).
Figura 1 Análisis multivariante de los predictores independientes de alteraciones electrocardiográficas.
En la evaluación de la supervivencia intrahospitalaria entre los pacientes graves con COVID-19, no se constataron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes que presentaron alteraciones electrocardiográficas y los que no (p = 0.11) (Fig. 2) Además, la presencia de estas alteraciones electrocardiográficas intrahospitalarias no contribuyó de manera significativa con el aumento de la mortalidad en los pacientes ingresados por una infección grave a causa de la COVID-19 (HR: 1.10; IC 95%: 0.87-1.38).
Discusión
A pesar de la alta incidencia de las alteraciones electrocardiográficas en los pacientes ingresados con COVID-19, los estudios que evalúan su relación con los factores de riesgo cardiovascular no son numerosos. Diversos mecanismos responsables de las alteraciones encontradas en el ECG de pacientes hospitalizados con COVID-19, como el estado de hipoxia celular, el daño directo sobre las células cardíacas y el efecto de los diversos mediadores inflamatorios, han sido abordados en numerosos estudios9-11. Sin embargo, el rol que desempeñan diferentes factores de riesgo, como edad, hipertensión arterial, diabetes mellitus, antecedentes de cardiopatía isquémica en estas alteraciones, aún es insuficiente.
El 56,6% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 en nuestro estudio presentaron alteraciones electrocardiográficas; comparado con otros trabajos consultados, la proporción fue ligeramente superior12-14. Pese a ello, cuando se analizaron pacientes graves ingresados en unidades de cuidados intensivos los resultados de nuestro estudio fueron similares e incluso ligeramente inferiores15,16. En los trabajos de Bertini15 y Angeli et al.17 la incidencia de las alteraciones electrocardiográficas en pacientes graves hospitalizados con COVID-19 fue similar con relación a la prevalencia de FA, aleteo auricular, alteraciones del segmento del ST y trastornos de la conducción con la del presente trabajo.
La ventilación mecánica, así como los estados de infección grave contribuyen al aumento de las alteraciones del ECG, ya sea secundario al aumento de las presiones pulmonares, o por el daño directo sobre el músculo cardíaco y la liberación de mediadores proinflamatorios. Las alteraciones en la función de los canales iónicos (sodio y calcio), prolongaciones en los potenciales de acción, daño del músculo cardíaco e incremento de la presión sobre las cavidades derechas, representan la génesis de alteraciones electrocardiográficas, como arritmias supravetriculares, trastornos de la conducción y alteraciones del segmento ST y la onda T12.
La FA representa la principal alteración electrocardiográfica de pacientes con COVID-19 hospitalizados o no, independientemente de los antecedentes de episodios de paroxismos. Un reciente meta-análisis que evaluó la prevalencia de las arritmias cardíacas en pacientes hospitalizados con el nuevo coronavirus reportó que el 11% presentó episodios de FA, con una mayor prevalencia en pacientes graves18. Similares resultados arrojaron los trabajos de autores como Incardi19 y Colon et al.20 en pacientes con neumonía por COVID-19. Otras arritmias auriculares, como el aleteo y la taquicardia auricular, son habitualmente frecuentes en esta enfermedad según reportan actuales investigaciones12,21,22.
A pesar de la menor prevalencia de la bradicardia sinusal, los bloqueos aurículo-ventriculares y los trastornos de la conducción ventricular, estas alteraciones están presentes en los pacientes afectados por el nuevo coronavirus23,24 Gopinathannair et al.22 reportaron una prevalencia de bradicardia sinusal, bloqueos auriculo-ventriculares completos y de primer y segundo grado de 8%, 8% y 5.9% respectivamente, mientras en el caso de los bloqueos de ramas y trastornos de la conducción interventricular fue de un 3.9%, ligeramente inferior a los resultados de nuestra investigación. El daño directo sobre la célula cardíaca es capaz de producir en el ECG de superficie alteraciones del segmento ST y la onda T; así como también el aumento súbito de las presiones del ventrículo derecho el patrón de S1Q3T3 y signos de crecimiento de este ventrículo. Trabajos recientes consultados evalúan la ocurrencia de estas alteraciones, con una incidencia para las alteraciones del segmento ST y la onda T entre un 2 a un 10.5% y el patrón S1Q3T3 en un 9%15,17,24,25.
Independientemente del impacto del virus sobre el corazón y su despolarización, el efecto de diversos factores de riesgo como la edad, los antecedentes de cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus contribuyen con la ocurrencia de alteraciones electrocardiográficas. En los resultados del estudio de Bhatla et al.26 se destacó la asociación entre la FA y las bradiarritmias con la edad. El incremento de un año se asoció con una mayor incidencia de FA, bradiarritmias y taquicardias ventriculares no sostenidas26. Similar resultado se obtuvo en un metaanálisis que agrupó 784 pacientes, donde la presencia de arritmia fue mayor entre pacientes con antecedentes de diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular y una mayor edad, a pesar de no ser significativo estadísticamente27. Una reciente investigación que evalúo la relación de la diabetes mellitus con las complicaciones cardiovasculares en pacientes con COVID-19, arrojó que los pacientes diabéticos tuvieron un riesgo significativamente mayor (p = 0.04) de presentar nuevos episodios de FA28.
Numerosas investigaciones han relacionado la presencia de alteraciones electrocardiográficas con un aumento de la mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-1927,29,30. Así, los trabajos de Yang31 y Wang et al.32 evidenciaron la disminución de la supervivencia en aquellos con alteraciones del ECG en comparación con los que presentaban un ECG normal. Sin embargo, un estudio que comparó la incidencia de las alteraciones del electrocardiograma entre pacientes con enfermedad respiratoria aguda causadas o no por el SARS-CoV-2, no mostró diferencias significativas entre ambos grupos33. Las alteraciones del ECG constituyeron predictores independientes para ambos casos, independientemente de si tuvieran o no una infección por COVID-1933. En esta investigación, la presencia de una población con manifestaciones graves de la enfermedad por COVID-19, así como múltiples complicaciones relacionadas con la enfermedad que provocaron el ingreso en una unidad de cuidados intensivos, podrían influir de manera determinante en la evaluación de la supervivencia de este grupo.
Limitaciones
La principal limitación de esta investigación radica en las características propias de su metodología, que no permitió el análisis de las alteraciones electrocardiográficas de forma individual, además de tratarse de un estudio unicéntrico con un tamaño de la muestra no muy extenso, pese a que el tamaño de la muestra es representativo con relación al universo.
Conclusiones
La prevalencia de alteraciones electrocardiográficas en pacientes hospitalizados con COVID-19 fue mayor comparada con otras series. Los antecedentes de cardiopatía isquémica y diabetes mellitus, además de la edad, se identificaron como variables predictoras independientes de alteraciones electrocardiográficas en pacientes con afección grave por COVID-19; sin embargo, las alteraciones del ECG no se asociaron de forma significativa con la supervivencia.
