Introducción

El soporte circulatorio mecánico se ha convertido en los últimos años en una herramienta habitual dentro del manejo de pacientes con falla cardiaca o respiratoria grave refractarias a las terapias convencionales. La oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO, por su sigla en inglés), es un sistema de soporte que permite la perfusión sistémica mientras se recupera la función ventricular o pulmonar. De acuerdo con la captación y el retorno de la sangre en el circuito, puede ser de dos tipos: 1) veno-arterial y 2) veno-venosa; el primero es el más utilizado para la asistencia cardiopulmonar en el posoperatorio de cardiopatías congénitas. Las indicaciones más comunes para el inicio de ECMO en el posquirúrgico de cirugía cardiaca pediátrica son el síndrome de bajo gasto cardíaco, la hipertensión pulmonar, el choque cardiogénico refractario a inotrópicos y la incapacidad para desconectarse del baipás cardiopulmonar¹.

En la última década, entre 400 y 500 recién nacidos por año han recibido apoyo con ECMO en los centros que dependen de la Organización de Soporte Vital Extracorpóreo (ELSO, por su sigla en inglés). Desde 1987, se han registrado más de 8.000 recién nacidos en su base de datos. La supervivencia hospitalaria está alrededor del 40% y no ha cambiado desde 1987, a pesar de una mayor experiencia, mejores equipos, educación y entrenamiento, lo que puede deberse a una constante ampliación de las indicaciones².

El objetivo de este estudio fue determinar las características y los desenlaces clínicos de pacientes menores de 18 años tratados con oxigenación con membrana extracorpórea posterior a cirugía para la reparación o paliación de cardiopatías congénitas en un centro de referencia del suroccidente colombiano entre los años 2015 y 2020.

Método

Se realizó un estudio descriptivo longitudinal con recolección retrospectiva de la información de los pacientes menores de 18 años hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos cardiovascular pediátrica de la institución, que requirieron ECMO posterior a cirugía para la reparación o paliación de cardiopatías congénitas entre el 1.^o de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2020. El protocolo fue aprobado por el comité de ética institucional. Con base en la normativa colombiana (Resolución 8430 de 1993), este estudio fue de riesgo menor del mínimo, por lo que se realizó exención del consentimiento informado.

Los datos se procesaron en el programa estadístico STATA v. 16.1^®. El análisis estadístico descriptivo se realizó, según la naturaleza de la variable, de la siguiente manera: las variables cualitativas se resumieron con frecuencias absolutas y porcentajes, las variables cuantitativas con medidas de tendencia central y su respectiva medida de dispersión. Para aquellas en las que se verificó normalidad con la prueba de Shapiro-Wilk se utilizó la media y la desviación estándar; en caso contrario, la mediana y el rango intercuartílico. Se utilizó el análisis de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para las diferencias en las variables categóricas. Se consideró que las diferencias eran estadísticamente significativas cuando el valor de p era inferior a 0.05.

Resultados

Entre el 1.^o de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2020, 77 pacientes menores de 18 años requirieron ECMO posterior a cirugía para la reparación o paliación de cardiopatías congénitas. La ECMO veno-arterial con canulación central (arterial 8-10 Fr DLP Medtronic y venosa 12-16 Fr para bicava o única auricular 18-20 Fr DLP Medtronic) y tipo centrífuga se usó en el 100% de los casos, ajustando hemoglobina y flujos entre 100 - 200 ml/kg/min para una SvO₂ >66% y una presión de pulso mayor de 10 mmHg. En la tabla 1 se describen las características de los pacientes. La mediana de edad fue de < 1 mes (RIC: 0-6 meses) con peso de 4 kg (RIC: 3,2-10 kg), el tiempo de circulación extracorpórea (CEC) fue 202 minutos (RIC: 125-272 minutos) y el tiempo de pinzamiento aórtico de 95 minutos (RIC: 67-144 minutos). La mediana del tiempo de ventilación mecánica fue de 13 días (RIC: 7-21 días), la mediana del tiempo de ECMO fue de 111 horas (RIC: 67-156 horas), la mediana del pH y ácido láctico pre-ECMO fue 7.3 (RIC: 7.2-7.4) y 7 (RIC: 5-10), respectivamente. La indicación más frecuente del inicio de ECMO fue la disfunción ventricular (80.5%), seguida por choque cardiogénico (24.7%), insuficiencia respiratoria (7.8%), hipertensión pulmonar (6,5%) y choque vasopléjico (3.9%). La mediana de estancia en UCI fue de 21 días (RIC: 13-37 días) y de estancia hospitalaria total de 23 días (RIC: 13-47 días). El 80.5% de los pacientes presentó complicaciones y la reintervención por sangrado fue la más frecuente (46.7%). El 45.5% tuvo una reparación univentricular.

En las tablas 2 y 3 se describen los tipos de cardiopatía e intervención quirúrgica. La cardiopatía congénita más frecuentemente ingresada a ECMO fue el síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (19.4%) en su posquirúrgico de Norwood (18.1%).

La tabla 4 describe las características de la población de acuerdo con la fisiología cardiaca. No hubo diferencias del pH preECMO en los pacientes con fisiología univentricular y biventricular, con una mediana para el primer y segundo grupo de 7.35 (RIC: 7.2-7.41) y 7.3 (RIC: 7.22-7.4), respectivamente. La mediana del ácido láctico preECMO en los pacientes con fisiología univentricular fue de 8.2 (RIC: 5-10), mientras que los pacientes con fisiología biventricular tuvieron un ácido láctico preECMO ligeramente menor, con una mediana de 6.95 (RIC: 4.6-9.8). La mediana de la presión venosa central (PVC) al inicio de ECMO no difirió entre ambos grupos, con una mediana de 10 mmHg. La indicación más frecuente para el inicio de la ECMO en ambos grupos fue la disfunción ventricular; con un 80% en los pacientes con fisiología univentricular y 80.9% en aquellos con fisiología biventricular. La reintervención por sangrado fue la complicación más frecuente en ambos grupos, con un 45.7% para los pacientes con fisiología univentricular y un 47.6% para los pacientes con fisiología biventricular. No hubo diferencias en la sobrevida a la ECMO entre ambos grupos; la sobrevida fue de 48.6% en los pacientes con fisiología univentricular y 47.6% en aquellos con fisiología biventricular.

La tabla 5 describe las características clínicas y los detalles de la ECMO entre los sobrevivientes y los no sobrevivientes. La mediana de edad en el grupo de no sobrevivientes fue < 1 mes, mientras que en el grupo de sobrevivientes fue de 4 meses. El tiempo de CEC en ambos grupos fue similar, con una mediana de 202 minutos (RIC: 143-276 minutos) en el grupo de no sobrevivientes y 218 minutos (RIC: 90.5-271 minutos) en el grupo de sobrevivientes, así como el tiempo de pinzamiento aórtico, con una mediana de 96 minutos (RIC: 67-144 minutos) para el grupo de no sobrevivientes y 87 minutos (RIC: 68.5-134.5 minutos) en el grupo de sobrevivientes. El tiempo de ECMO fue menor en el grupo de sobrevivientes, con una mediana de 94.5 horas (RIC: 69-133 horas) en comparación con el grupo de no sobrevivientes, mediana de 117 horas (RIC: 64-163 horas), así como el tiempo de normalización del lactato, definido como el periodo transcurrido entre el inicio de la ECMO y la disminución del lactato por debajo de 2 mmol/l, con una mediana de 24.5 horas (RIC: 16-43 horas) en el grupo de no sobrevivientes en comparación con el grupo de sobrevivientes, con una mediana de 13 horas (RIC: 7-21 horas). No hubo diferencias en la PVC al inicio y 24 horas de ECMO entre ambos grupos. La indicación para el inicio de la ECMO en ambos grupos fue la disfunción ventricular; con un 84.2% en el grupo de no sobrevivientes y un 70% en el grupo de sobrevivientes. El score vasopresor-inotrópico máximo a las 24 horas (VIS_max 24: mayor score vasopresor-inotrópico durante las primeras 24 horas de corrida de la ECMO) fue menor en el grupo de sobrevivientes, con una mediana de 14 en comparación con el grupo de no sobrevivientes, con una mediana de 21. El número de complicaciones fue mayor en el grupo de no sobrevivientes, con un 86% en comparación con el grupo de sobrevivientes (65%), y de estas la más frecuente fue la reintervención por sangrado, con un 49.1% y un 40% para el grupo de no sobrevivientes y sobrevivientes, respectivamente. La sobrevida general al momento del alta fue de 25.97%.

En la tabla 6 se detallan los resultados del análisis bivariado de los factores de riesgo asociados a mortalidad. Se identificó que la edad < 1 mes (p = 0.030) (OR: 3.13; IC 95%: 0.95-10.26), el ácido láctico preECMO ≥ 5 mmol/L (p = 0.014) (OR: 0.260; IC 95%: 0.07-0.92) y el tiempo de normalización del lactato ≥ 24 horas (p = 0.021) (OR: 0.24; IC 95% 0.05-0.94) se asociaron con mayor riesgo de mortalidad al egreso hospitalario.

Discusión

El aumento en la complejidad de las intervenciones quirúrgicas para la corrección o paliación de las cardiopatías congénitas conlleva la necesidad de disponer de ECMO. En la actualidad no existen criterios objetivos para predecir la necesidad de ECMO luego de la cirugía cardiaca pediátrica. No obstante, el soporte con ECMO se destaca en niños con síndrome de bajo gasto poscardiotomía en quienes se prevé una recuperación miocárdica al cabo de pocos días³.

La indicación más frecuente para la implementación de ECMO luego de una cirugía cardiaca pediátrica es el fracaso en el destete de la CEC por disfunción ventricular posoperatoria³-⁸, al igual que lo reportado en nuestro estudio.

Según el último informe de la ELSO de octubre de 2021, la sobrevida al alta luego de la ECMO cardiaca en pacientes neonatales y pediátricos es del 43 y el 53%, respectivamente. En la serie reportada por ElMahrouk et al.,³ el 37.2% sobrevivieron al alta hospitalaria. En nuestro estudio, la sobrevida a la ECMO, definida como la presencia de circulación nativa 24 horas después de la decanulación, y la sobrevida al alta fueron menores a lo informado por la ELSO, con un 48 y un 25.97%, respectivamente.

El soporte con ECMO en la población neonatal con fisiología univentricular ha crecido sustancialmente en el mundo. Después de la primera etapa quirúrgica para la paliación del síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, entre el 13 y el 20% de los recién nacidos requerirán ECMO³. Al igual que lo reportado en nuestro estudio, la cardiopatía congénita más ingresada a ECMO fue el síndrome de corazón izquierdo hipoplásico (19.4%) en su posquirúrgico de Norwood (18.1%).

En el año 2004, Ungerleider et al.⁹ recomendaron la asistencia circulatoria mecánica de rutina después de la cirugía de Norwood con el fin de mejorar la supervivencia hospitalaria. Según el Pediatric Heart Network Single Ventricle Reconstruction trial, la mayoría de los recién nacidos que recibieron ECMO después de la primera etapa quirúrgica (70%) no se separaron de la CEC y tuvieron tasas de supervivencia libre de trasplante significativamente más bajas en comparación con los recién nacidos que no recibieron ECMO después de la cirugía de Norwood¹⁰. La fisiología univentricular es un factor de riesgo reconocido en la mayoría de las series¹¹-¹⁴. En nuestro estudio no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad entre los pacientes con fisiología univentricular y biventricular.

Los factores de riesgo de mortalidad asociados a la ECMO identificados por Aguilar et al.¹¹ fueron: sexo masculino, intervención en periodo neonatal, uso de cardioplejía St. Thomas, tiempo de CEC, fisiología univentricular, no drenaje de cavidades izquierdas, duración de la ECMO menor de 2 días o más de 5, y el uso de dispositivo diferente de centrífuga de segunda generación. En la serie de Pilán et al.,⁴ el peso < 5 kg y el uso de vasopresores durante la asistencia fueron los únicos factores de riesgo asociados a mortalidad. Alsoufi et al.,⁵. identificaron que las complicaciones neurológicas, la duración prolongada de ECMO, la necesidad de una segunda corrida de ECMO, la disfunción renal y el no realizar trasplante cardíaco fueron factores significativos para la muerte hospitalaria. En nuestra cohorte, la edad < 1 mes, el ácido láctico preECMO ≥ 5 mmol/L y el tiempo de normalización del lactato ≥ 24 horas se identificaron como factores de riesgo asociados a mortalidad.

En el estudio de Gaies et al.,¹⁵ los pacientes con VIS ≥ 20 tuvieron probabilidades significativamente mayores de desenlaces pobres, incluidos un incremento en la mortalidad, tiempo hasta la primera extubación y duración de la estancia en la UCI. El VIS_max24 ≥ 20 no se asoció con un incremento en la mortalidad en nuestra cohorte.

La mayoría de nuestros pacientes (76.6%) fueron soportados con ECMO previo a su retorno a la UCI, al igual que lo informaron ElMahrouk et al.,³. La CEC se convirtió a ECMO después de múltiples intentos fallidos del destete de la misma, lo que puede explicar un tiempo de CEC prolongado (mediana 202 minutos, RIC: 125-272) y un tiempo de pinzamiento aórtico relativamente más corto (mediana 95 minutos, RIC: 67-144).

Limitaciones

La naturaleza retrospectiva del estudio y los resultados de un único centro son las limitaciones identificadas en este estudio.

Conclusiones

La ECMO proporciona un soporte adecuado luego de la cirugía para la reparación o paliación de cardiopatías congénitas, si bien las tasas de mortalidad al egreso hospitalario son altas. La edad < 1 mes, el ácido láctico preECMO ≥ 5 mmol/l y el tiempo de normalización del lactato ≥ 24 horas fueron las variables que se asociaron con un mal resultado y mortalidad hospitalaria. El entrenamiento periódico en el uso de la ECMO, de todo el personal de salud que participa en la recuperación cardiovascular de los pacientes poscirugía cardiaca pediátrica, es fundamental para impactar de manera favorable la sobrevida de aquellos sometidos a esta terapia compleja.