Introducción

La hipertensión arterial (HTA) puede debutar o complicarse con una crisis hipertensiva¹,². Aproximadamente el 1% de los pacientes hipertensos experimentarán una crisis hipertensiva³,⁴, con mayor probabilidad de presentar complicaciones. Según estudios previos, se conoce que la prevalencia de la crisis hipertensiva es del 1 al 2%; no obstante, dada la alta prevalencia de HTA, la crisis hipertensiva representa un predictor para morbimortalidad cardiovascular importante³,⁴.

La crisis hipertensiva se define como una elevación aguda de la presión arterial, capaz de producir, en teoría, alteraciones funcionales o estructurales en los órganos diana de la HTA: cerebro, corazón, riñón, retina y arterias⁵. Se clasifica según el VIII Comité Nacional conjunto en prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión (JNC8), en urgencia hipertensiva, emergencia hipertensiva y pseudocrisis hipertensiva⁵-⁷. La urgencia hipertensiva se define como el aumento súbito de la presión arterial que no genera daño de órgano diana o si este se produce es de carácter leve, y no representa un riesgo vital⁵,⁸; se presenta con cifras tensionales ≥ 180/120 mmHg según el JNC8⁶ y la Sociedad Europea de Cardiología (SEC)⁹. Usualmente es asintomática o, de manera poco frecuente, genera síntomas inespecíficos, como cefalea, mareo y epistaxis, y requiere tratamiento farmacológico por vía oral para obtener una reducción gradual de la presión arterial del 20 al 25% en un intervalo de 12 a 48 horas⁵.

La emergencia hipertensiva es la elevación aguda y grave de la presión arterial, asociada a daño nuevo o empeoramiento de órgano diana⁸, que puede representar un riesgo vital; ocurre con cifras variables ≥ 200-220/120-140 mmHg³,⁵,⁶,⁹; sin embargo, el marcador diferencial no es la cifra tensional, sino la presentación de síntomas que indican compromiso de órgano diana, como dolor torácico, disnea e hipoxemia, oliguria y azoemia, alteración visual, neurológica, o ambas, y asimetría en pulsos asociada a dolor abdominal o dorsal⁴,⁵,¹⁰. Estos pacientes precisan un descenso rápido de la presión arterial, no necesariamente a cifras normales, con requerimiento de fármacos por vía parenteral y monitorización continua, con el objetivo de reducir las cifras entre 15 a 25% en intervalos de 5 minutos hasta 2 horas en función del tipo de emergencia hipertensiva ya que la normalización brusca puede causar episodios de isquemia tisular. La hipertensión maligna es un término que hace parte de la emergencia hipertensiva y se caracteriza por cifras de presión en rango grado III, asociadas a retinopatía hipertensiva grado III o IV, junto con lesión arteriolar difusa aguda⁵.

La pseudocrisis hipertensiva o falsa crisis ocurre por la elevación aguda o progresivamente rápida de la presión arterial, de manera reactiva, transitoria y asociada a activación simpática provocada por estímulos psíquicos o dolorosos, consumo de cafeína o energizantes, exposición al frío, retención urinaria, ejercicio, fármacos o HTA de bata blanca. No compromete órganos diana, es asintomática o cursa con la semiología específica del desencadenante. Se recomienda el uso de analgésicos o ansiolíticos para valoración a los 30 minutos; si la presión arterial reduce ≤ 180/120 mmHg se trata, entonces, de una pseudocrisis hipertensiva⁵,⁷.

En la actualidad no existen pautas o recomendaciones internacionales formales en consenso para ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas⁹, por lo que el mejor enfoque terapéutico individualizado resulta ser un desafío. En Colombia existen pocos datos publicados sobre caracterización clínica y epidemiológica, y de correlación de algunas comorbilidades con la emergencia hipertensiva, que han aportado datos de frecuencias en muestras pequeñas¹¹-¹³.

Este estudio tuvo como objetivo determinar la caracterización clínica y la identificación de factores asociados a la crisis hipertensiva en el servicio de urgencias.

Materiales y método

Se diseñó un estudio observacional, de corte transversal, analítico, retrospectivo, con recolección de datos, basado en registros clínicos hospitalarios.

Se incluyeron hombres y mujeres de 18 años o más, que acudieron al servicio de urgencias de una institución de alto nivel de complejidad en Bogotá, del 1.° de enero del 2020, al 31 de diciembre del 2021, que tuvieron cifras de presión arterial ≥ 180/120 mmHg a su ingreso y fueron diagnosticados con crisis hipertensiva por el médico de urgencias o por especialistas en medicina de emergencias, medicina interna, nefrología, cardiología, neurología y neurocirugía. Se incluyeron todos los registros clínicos. Un médico entrenado verificó el cumplimiento de los criterios de selección. Se excluyeron mujeres embarazadas, pacientes intoxicados por drogas de recreación o abuso, incluido el alcohol, medicamentos y accidentes con animales o especies venenosas; pacientes con cáncer, tuberculosis activa, quemaduras, politraumatismo, trauma mayor, traumatismos craneales o raquimedulares, posoperatorio mediato, sospecha o confirmación de COVID-19 y aquellos registros sin datos en las variables seleccionadas.

Las variables de resultado fueron la urgencia, la emergencia y la pseudocrisis hipertensiva determinadas mediante los diagnósticos declarados por el cuerpo médico de urgencias. Las variables de estudio fueron sociodemográficas, antecedentes y comorbilidades, signos y síntomas, y manejo farmacológico de la crisis hipertensiva.

El análisis estadístico tuvo tres fases: univariado, bivariado y multivariado. Se calculó la potencia estadística para cada variable de resultado. Se estimó la prevalencia puntual y lápsica de la crisis hipertensiva. Mediante tablas de frecuencias se describieron las características generales y clínicas de la población en cuanto a la presentación de la crisis hipertensiva. Se evaluó la distribución de las variables cuantitativas y se presentaron con medias y desviación estándar o medianas y rangos intercuartílicos, según el caso. Se exploraron los factores asociados con la crisis hipertensiva mediante el cálculo de estadísticos de Chi² o prueba exacta de Fisher con un nivel de confianza del 95%, y medidas de asociación de razón de disparidad con intervalo de confianza del 95%. Se consideraron variables significativas con valor de p ≤ 0.25¹⁴ en el análisis bivariado. Se analizó el efecto de las variables significativas y clínicamente relevantes en modelos de regresión logística binaria para cada variable de resultado, teniendo en cuenta su distribución binomial, ajustado por covariables. Se calculó la bondad del ajuste (Hosmer-Lemeshow) para el modelo logístico final. Se emplearon los paquetes estadísticos SPSS^® versión 25.0, JASP^® versión 0.16.1.0 y Epidat^® versión 4.2, licencias propias adquiridas por los investigadores.

Se contó con la aprobación de un comité de ética institucional y se garantizó el anonimato de los pacientes y la confidencialidad de la información. El estudio no contó con financiación externa.

Resultados

A partir de una base de datos con 17.668 registros se excluyeron 17.375 que no cumplieron con los criterios de selección. Se analizaron 293 registros de pacientes, de los cuales 82 presentaban urgencia hipertensiva, 160 emergencia hipertensiva y 51 pseudocrisis hipertensiva (Fig. 1).

Figura 1 Flujograma: Población incluida en el estudio.Fuente: elaboración propia. 

La prevalencia general de crisis hipertensiva fue de 1.7%, mientras que la prevalencia lápsica en 2020 y 2021 fue del 1.23 y del 2.06%, respectivamente. Para quienes presentaron crisis hipertensiva, la prevalencia de urgencia hipertensiva fue del 28%, la de emergencia hipertensiva del 54.6% y la de pseudocrisis del 17.4%. La potencia estadística basada en la razón de disparidad fue 90.4% (crisis hipertensiva), 80.4% (emergencia hipertensiva) y 99.2% (pseudocrisis hipertensiva).

El 59.4% eran mujeres, con edad media de 66.34 ± 13.8 años. El 97.6% se identificaba como mestizo. El 63.8% se dedicaba a las labores del hogar. Fue más frecuente el estrato socioeconómico 1 (78.2%). El 62.1% culminó básica primaria, y el 76.1% eran del régimen subsidiado (Tabla 1).

El 88.7% tenía historia de HTA, el 27% de diabetes mellitus y el 14.3% de enfermedad renal crónica (ERC). En la tabla 1 se describen otras enfermedades. Se encontraron diferencias significativas entre la proporción de ERC en el grupo de urgencia hipertensiva (p = 0.011). La enfermedad cerebrovascular (antecedente de ataque cerebrovascular, demencia, epilepsia y Parkinson) fue significativamente mayor en el grupo de emergencia hipertensiva (p = 0.002), al igual que la hiperplasia prostática benigna lo fue en el grupo de pseudocrisis hipertensiva (p = 0.041) (Tabla 1).

Los cinco medicamentos más usados para la HTA fueron: ARAII (52.9%), calcioantagonista (29.01%), betabloqueador (16.72%), IECA (11.6%) y diurético tiazida (8.53%).

Se encontró mayor proporción con el compromiso de órgano blanco cerebro (80.6%), seguido del corazón (16.9%). En la figura 2 se describe la distribución de compromiso de órgano blanco de manera específica. Se observó mayor compromiso de ataque cerebro vascular (ACV) isquémico y hemorrágico (33.1 y 32.5%, respectivamente). La encefalopatía se ubicó en tercer lugar, con un 15.0%, seguida del infarto agudo del miocardio, en un 9.4%, la angina de pecho, en un 4.4% y la falla cardiaca aguda, en un 3.1%.

Figura 2 Frecuencias del órgano blanco específico comprometido. Fuente: elaboración propia. 

Las cinco manifestaciones clínicas más prevalentes fueron: cefalea (30%), déficit motor (27.0%), mareo o vértigo (18.8%), disartria (15.4%) y dolor torácico (14.3%). Los signos y síntomas menos frecuentes fueron epistaxis (1.0%), diarrea (0.7%) y palpitaciones (0.7%).

En el grupo de urgencia hipertensiva hubo mayor frecuencia de disnea (19.5%) y edema en miembros inferiores (14.6%), con diferencias estadísticamente significativas (p = 0.005).

En el grupo de emergencia hipertensiva se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de cefalea (33.1%), emesis (11.3%), síncope (15.0%), lipotimia (8.1%), déficit motor (48.8%) y la relajación de esfínteres (8.1%).

En la pseudocrisis hipertensiva hubo mayor frecuencia de retención urinaria (5.9%), dolor abdominal (41.2%), trauma, dolor en extremidad (21.6%) y agitación psicomotora (9.8%), con diferencias estadísticamente significativas.

El grupo con valores más altos de presión arterial fue el de emergencia hipertensiva; sin embargo, no hubo diferencia significativa en su distribución entre las categorías de tipo de crisis hipertensiva: mediana de presión arterial media: emergencia hipertensiva = 145.5 con RI: 22.8 mmHg; urgencia hipertensiva = 140 con RI: 17.1 mmHg; y pseudocrisis hipertensiva = 132.7 con RI: 15.3 mmHg.

El manejo farmacológico de la crisis hipertensiva se hizo con losartán (40.27%), amlodipino (30.03%) y captopril (15.36%). El labetalol fue el medicamento parenteral más usado (27.3%), mientras que la administración de nitroglicerina y nitroprusiato fue baja (5.80 y 0.68%, respectivamente).

Para el manejo específico de la urgencia hipertensiva, también fue frecuente el uso de losartán (47.56%), amlodipino (45.12%) y captopril (26.83%).

El manejo farmacológico de la emergencia hipertensiva se hizo principalmente con labetalol (48.75%), losartán (35.63%) y amlodipino (20.63%); así mismo, para el manejo de emergencia hipertensiva con órgano blanco cerebro se usó labetalol (56.2%), losartán (34.6%) y amlodipino (21.5%). La emergencia hipertensiva con órgano blanco corazón se trató principalmente con losartán (43.9%), furosemida (36.6%), nitroglicerina (31.7%) y amlodipino (24.4%).

En la pseudocrisis hipertensiva también fue común el uso de losartán (43.14%), amlodipino (35.29%), furosemida (15.69%) o ningún medicamento (11.76%).

En cuanto a los factores asociados a la urgencia hipertensiva, el análisis bivariado mostró asociación estadísticamente significativa de la urgencia hipertensiva con ERC y los síntomas emesis, disnea y dolor abdominal. Los pacientes que presentaron urgencia hipertensiva tuvieron 2.7 veces más posibilidad de haber tenido ERC, 2.6 de administración crónica del diurético tiazida, 3.6 disnea y 2.9 dolor abdominal en el servicio de urgencias, asociaciones que fueron estadísticamente significativas en el análisis multivariado (Tabla 2).

En lo que atañe a los factores asociados a la emergencia hipertensiva, en el análisis multivariado que se presenta en la tabla 3, la emergencia hipertensiva se asoció significativamente de manera positiva (más en expuestos que en no expuestos) con antecedente de enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular (antecedente de ACV, demencia, epilepsia, Parkinson); síntomas como emesis y dolor abdominal y torácico; alteración transitoria del estado mental y déficit motor. De ahí que los pacientes con emergencia hipertensiva tenían mayor posibilidad (razón de disparidad) de haber presentado esas condiciones, y se asoció negativamente, es decir, se presentó más en no expuestos que en expuestos con ERC, tratamiento con IECA y espironolactona y dolor abdominal, lo que indica que haber estado expuestos a esas condiciones disminuye la posibilidad de presentar emergencia hipertensiva.

En pacientes con compromiso de órgano blanco cerebro, los síntomas y condiciones asociados con mayor posibilidad del evento fueron cefalea, emesis, convulsión, alteración transitoria del estado mental y déficit motor. Por otra parte, el tratamiento con clonidina disminuyó la posibilidad de presentar compromiso de este órgano blanco en un 96%.

El compromiso de órgano blanco cerebro tipo ACV isquémico se asoció con déficit motor y disartria o afasia, mientras que el tipo ACV hemorrágico tuvo mayor posibilidad de presentarse si el paciente no contaba con tratamiento farmacológico, presentaba cefalea, emesis, alteración transitoria del estado mental; somnolencia, estupor o coma, y déficit motor, y menor posibilidad de aparición con el tratamiento con betabloqueador (77%). Finalmente, la probabilidad de comprometerse el sistema nervioso central con encefalopatía aumentó si se presentaba enfermedad cardiovascular, cefalea y convulsión.

Por otra parte, el compromiso de órgano blanco corazón tuvo mayor posibilidad de presentarse en el paciente con disnea, dolor torácico y edema de miembros inferiores, y menor posibilidad de aparición si el paciente tenía ERC. La angina de pecho aumentó en pacientes con enfermedad coronaria, en tanto que la falla cardiaca incrementó ante la disnea y edema de miembros inferiores.

No se identificaron factores asociados a la complicación con órgano blanco retina y riñón.

Acerca de los factores asociados a pseudocrisis hipertensiva, la tabla 4 muestra el análisis bivariado y multivariado. Aquellos con pseudocrisis hipertensiva tenían mayor posibilidad de presentar los siguientes factores: estar afiliados al régimen subsidiado o no contar con aseguramiento en salud, dolor abdominal, edema de miembros inferiores, trauma y dolor en extremidades, y agitación psicomotora.

Discusión

Conclusiones

La crisis hipertensiva representó el 1.7% de los ingresos a urgencias. El tipo más común fue la emergencia hipertensiva, mientras que el órgano blanco mayormente comprometido fue el cerebro y la forma más común de compromiso fue el ACV isquémico. La mayoría de los pacientes recibieron el manejo recomendado por las guías y la literatura universal. El conocimiento de la frecuencia de presentación y su asociación con el evento permite aprovechar, de manera efectiva, la valoración médica y las pruebas adicionales para identificar y diferenciar la crisis hipertensiva, así como mejorar el pronóstico⁵,³⁵.

Este estudio estuvo limitado por el pequeño tamaño de muestra para detectar un mayor número de asociaciones con significancia estadística. Por consiguiente, es necesario analizar con cautela diferentes estimaciones dada la falta de precisión por los tamaños de muestra insuficientes para determinadas variables. En este estudio no se realizó seguimiento al comportamiento de la enfermedad, desenlaces posteriores, incluido mortalidad, ni la efectividad de los medicamentos en la reducción de la presión arterial. No obstante, se reportan datos sobre la caracterización clínica y epidemiológica de la crisis hipertensiva, que proporcionan información que puede ser usada en la toma de decisiones en la práctica clínica.