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El tratamiento de la hipertensión arterial (HTA) sigue siendo un reto en la práctica diaria del médico pese a que existen guías de manejo tanto nacionales, como de otros países y organizaciones; se dificulta su utilización por diferencias en cuanto a valores de presión arterial (PA) que se consideren patológicos, gravedad, método para realizar la evaluación de riesgo del paciente, momento de inicio del tratamiento farmacológico y metas de PA. La otra barrera persistente es su implementación, incluso luego de seis años de la publicación de las guías de HTA de la American Heart Association, aún en los Estados Unidos no se aplican de forma adecuada1.
Un ejemplo del largo camino recorrido en el manejo de la HTA en Estados Unidos es la evolución de los reportes del Comité Nacional Conjunto de los Estados Unidos de América para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC, su sigla en Inglés) desde su primera publicación en 1977, que recomendaba tratamiento farmacológico con presiones diastólicas (PAD) ≥ 105 mmHg, y en donde la PA sistólica (PAS) no se tenía en cuenta2, hasta la Guía de HTA del ACC/AHA en el 2017 en la que se consideran como HTA valores de PA ≥ de 130/80 e inicio de tratamiento farmacológico en pacientes de riesgo cardiovascular moderado con estas cifras3.
La publicación de las guías de HTA de Estados Unidos del 2017 generaron una controversia mundial que las guías de HTA de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) del 2018 no calmaron del todo4. La publicación posterior de las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS)5 y de la International Society of Hypertension (ISH)6, con lineamientos similares a los de la SEC, crearon, entonces, dos corrientes en el manejo de la HTA: Estados Unidos vs. el resto del mundo.
Diferencias en valores de presión arterial para el diagnóstico de hipertensión arterial
El primer concepto es desde el punto de corte para el diagnóstico de HTA. Las Guías de la ESC/ESH, la OMS y la ISH no cambian los valores de referencia, que fueron originalmente establecidos por los JNC 3, 4, 5 y 6, desde hace treinta años en Estados Unidos7. Por otro lado, las Guías del ACC/AHA cambiaron drásticamente su punto de corte argumentando que valores de PA ≥ 130/80 se asocian con más eventos vasculares (Tabla 1).
Tabla 1 Diferencias en los puntos de corte del diagnóstico de presión arterial entre las guías ACC/AHA vs. ESC/ESH
| Diferencias | Guía ACC/AHA 2017 | Guía ESC/ESH 2018 | ||
|---|---|---|---|---|
| Valores de PA que definen HTA en diferentes escenarios | PAS y/o PAD en mmHg | PAS y/o PAD en mmHg | ||
| Consultorio | ≥ 130 | ≥ 80 | ≥ 140 | ≥ 90 |
| Promedio diurno (MAPA) | ≥ 130 | ≥ 80 | ≥ 135 | ≥ 85 |
| Promedio nocturno (MAPA) | ≥ 110 | ≥ 65 | ≥ 120 | ≥ 70 |
| Promedio 24 horas (MAPA) | ≥ 125 | ≥ 75 | ≥ 130 | ≥ 80 |
| Promedio MAPA | ≥ 130 | ≥ 80 | ≥ 135 | ≥ 85 |
HTA estadio 1 (ACC/AHA) vs. presión normal alta (ES/ESH), ¿qué tan diferentes son realmente?
Los valores de PA que contemplan estas dos clasificaciones se asemejan, pero sus denominaciones suenan radicalmente diferentes. Al revisar las recomendaciones del manejo para estos grupos de pacientes, en ambas guías se encuentran similitudes (Tabla 2).
Tabla 2 Comparación entre hipertensión arterial estadio I vs. presión arterial normal alta
| ACC/AHA 2017 | ESC/ESH 2018 | |
|---|---|---|
| HTA estadio I | PA normal alta | |
| PAS y/o PAD en mmHg | 130-139 80-89 | 130-139 85-89 |
| Se recomienda modificación en el estilo de vida para disminución del riesgo cardiovascular | Sí | Sí |
| Se recomienda inicio de tratamiento farmacológico a todos los pacientes | No | No |
| Tratamiento farmacológico determinado por el nivel de riesgo cardiovascular del paciente | Sí | Sí |
| Tratamiento farmacológico para pacientes con bajo riesgo cardiovascular | No | No |
| Tratamiento farmacológico para pacientes con riesgo cardiovascular moderado | Sí | No |
| Tratamiento farmacológico para pacientes con alto riesgo cardiovascular | Sí | Sí |
| Escala de riesgo a utilizar | ASCVD | SCORE |
En consecuencia, el mensaje más importante es que en pacientes con valores de PA de dichas categorías se debe evaluar el riesgo cardiovascular para definir el inicio del tratamiento farmacológico; no se necesitan valores de PA ≥ 140/90 para iniciar fármacos.
Todas las guías antes mencionadas3-6 recomiendan tratamiento farmacológico en pacientes con PA ≥ 140/90.
Un documento muy interesante es el de armonización publicado en el 2022 por autores de Europa y Estados Unidos8, en el cual también consideran que, en general, existen más puntos de acuerdo que de desacuerdo, tales como:
– La recomendación de inicio de tratamiento con alguna de cuatro clases de medicamentos antihipertensivos: calcioantagonistas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de angiotensina y diuréticos tiazídicos o similares a las tiazidas.
– Ambas guías recomiendan el uso temprano de combinaciones fijas en una sola píldora.
– Las dos guías concuerdan en el cambio del estilo de vida como el eje fundamental del tratamiento de la HTA.
Metas de tratamiento ACC/AHA (EE.UU.) vs. ESC/ESH, ISH, OMS (el resto del mundo)
En este punto existen más encuentros que desencuentros; la diferencia fundamental está dada por lo estricto de las metas en las guías ACC/AHA, mientras que las otras guías hablan de metas según tolerancia individual del paciente3-6 (Tabla 3).
Tabla 3 Comparación entre metas de tratamiento en mmHg entre diferentes guías de hipertensión arterial
| Escenario | ACC/AHA 2017 | ESC/ESH 2018 | ISH 2020 | OMS 2021 |
|---|---|---|---|---|
| Edad ≥ 65 años | < 130/80 | 130-140/70-79 | < 140/80 | < 140/90 |
| Posevento cerebrovascular | < 130/80 | < 130/70-79 (o menos si el paciente lo tolera) | < 130/80 o < 140/80 en ancianos | < 130/80 |
| Diabetes mellitus | < 130/80 | < 130/70-79 (o menos si el paciente lo tolera) | < 130/80 o < 140/80 en ancianos | < 130/80 |
| Insuficiencia renal crónica (TFG) < 60 ml/min) | < 130/80 | < 130/70-79 | < 130/80 o < 140/80 en ancianos | < 130/80 |
| Enfermedad coronaria | < 130/80 | < 130/70-79 (o menos si el paciente lo tolera) | < 130/80 o < 140/80 en ancianos | < 130/80 |
Conclusiones
Ante el acercamiento entre las posiciones de las guías de Estados Unidos y Europa, el cual es evidente en el documento de armonización del 20228 con autores de la ESC y del ACC/AHA, lo ideal sería llegar a una definición y clasificación universal de la HTA, semejante a la cuarta definición universal del infarto9 y así lograr un lenguaje único, el cual facilitaría todo los procesos de investigación, educación y puesta en práctica de las guías de manejo sobre HTA, pues el objetivo primordial debe ser disminuir la mortalidad y morbilidad por enfermedad cardiovascular en el mundo.
