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Introducción
La hipertrofia ventricular izquierda es considerada un marcador de daño cardíaco subclínico y representa un factor de riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares en la población general1,2. Diferentes estudios han mostrado que la hipertrofia ventricular izquierda predice fuertemente infarto de miocardio y accidente cerebrovascular y es un marcador de mortalidad cardiovascular en la población general y con hipertensión arterial3-5. Esta entidad se presenta principalmente en respuesta a sobrecargas de presión y volumen, que puede ser dado por hipertensión arterial, valvulopatías o falla cardíaca6.
La prevalencia global varía de un área a otra en pacientes hipertensos; por ejemplo, en China, con edad media de 58.6 años, la prevalencia fue de 42.7%7; en España con edad media de 64 años, diferentes estudios reportan del 10 al 20%8-11; en Grecia con edad media de 61.9 años, fue de 33.0%12; en Nigeria con edad media de 59 años, fue de 20.79%13 y en Boyacá (Colombia) con edad media de 67.5 años, fue de 17.9%, con rangos entre localidades que oscilaban entre 4.9 y 52.7%2.
El ECG es un método accesible y económico para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda. En los últimos setenta años se han realizado numerosos trabajos con el fin de formular criterios electrocardiográficos para poder hacer un diagnóstico más preciso de hipertrofia ventricular izquierda, sin encontrar alguno que sobrepase una sensibilidad del 65%14. En 2017, se publicó el criterio de Peguero-Lo Presti, el cual demostró una mejor sensibilidad en la población en la que fue estudiado15. Por otra parte, una herramienta útil para confirmar el diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda es el ecocardiograma transtorácico en modo M y bidimensional (2D), el cual tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 95%3. El objetivo del presente estudio es determinar la precisión diagnóstica de la hipertrofia ventricular izquierda a través de electrocardiografía.
Materiales y método
Se realizó un estudio observacional de corte transversal con un enfoque analítico, cuyo fundamento básico fue evaluar la precisión diagnóstica de los diferentes criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda comparado con la prueba de referencia, que es el ecocardiograma transtorácico modo M y 2D.
La población del estudio estuvo constituida por el registro de pacientes adultos que consultaron a centros especializados en cardiología de la ciudad de Medellín con diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda y tuvieran un ecocardiograma transtorácico en modo M y 2D a partir del año 2011, incluyendo la población comparador o sana. El diseño muestral se realizó tomando como referencia los estudios de Peguero-Lo Presti et al.15 y Cabezas et al.16, que reportaron sensibilidades del 70 y el 22%, respectivamente; así mismo, se tomó un nivel de confianza del 95% y una potencia del 80% con una relación enfermos/sanos de 1, obteniendo una muestra de 40 pacientes con corrección de Yates (20 sanos y 20 con hipertrofia ventricular izquierda).
El objetivo primario fue determinar la capacidad predictiva de los criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda comparado con la prueba de referencia. Los objetivos secundarios fueron la caracterización de la población y las sensibilidades y especificidades de los diferentes criterios electrocardiográficos comparados con la prueba de referencia.
Se incluyeron pacientes con diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda definida por alguno de los criterios siguientes: Sokolow-Lyon, Sokolow modificado, Cornell, Nuevos Criterios, Romhilt Estes o Peguero-Lo Presti y que contaran con ecocardiografía en donde se tuvieran las mediciones 2D o modo M del ventrículo izquierdo con sus respectivas medidas indexadas, y como grupo comparador pacientes con ECG normal y ecocardiografía con las respectivas mediciones 2D o modo M del ventrículo izquierdo. Se excluyeron pacientes con datos insuficientes, bloqueo de rama del haz de His, miocardiopatía hipertrófica, preexcitación ventricular y calidad inadecuada del ECG o ecocardiograma.
Se recolectó información de la historia clínica realizada en el servicio de CES Cardiología y Clínica CES de los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión a partir del año 2011 y se almacenaron los datos en una hoja de cálculo de Excel diseñada por los investigadores para posteriormente exportar al programa estadístico.
La definición de hipertrofia ventricular izquierda se hizo con base en los diferentes criterios establecidos en la literatura tanto en electrocardiografía de 12 derivaciones6,14,15, como en ecocardiografía transtorácica en modo M y 2D según la Sociedad Americana del Corazón y la Sociedad Europea de Imagen Cardiovascular. La masa ventricular fue calculada con la fórmula de Devereux: masa ventricular izquierda = 0.80 x {1.04 x [(diámetro interno + espesor de la pared septal + espesor de la pared posterior)3 - (diámetro interno)3]} + 0.6 g. La masa del ventrículo izquierdo fue indexada según la superficie corporal. Se definió hipertrofia ventricular izquierda como un índice de masa ventricular izquierda > 115 g/m2 en hombres y > 95 g/m2 en mujeres17 (Tabla 1).
Tabla 1 Criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda
| Sokolow-Lyon | S en V1 + R en V5 o V6: > 35 mm |
| Sokolow Modificado | S en V2 + R en V6: > 45 mm |
| Cornell | R en aVL+S en V3: > 20 mm en mujeres; < 28 mm en hombres |
| Nuevos criterios para hipertrofia ventricular izquierda | |
| Hombres | Mujeres |
| < 40 años: R en aVL + S en V3 > 22 mm; T en V1 ≥ 0 mm | < 40 años: R en aVL + S en V3 > 12 mm; T en V1 ≥ 0 mm |
| > 40 años: R en aVL + S en V3 > 22 mm; T en V1 ≥ 2 mm | > 40 años: R en aVL + S en V3 > 12 mm; T en V1 ≥ 2 mm |
| Romhilt-Estes (5-13 puntos) | |
| Criterio | Puntaje |
| Amplitud: cualesquiera de los siguientes: | 3 |
| – Onda R o S en cualesquiera de las derivaciones del plano frontal ≥ 20 mm – Onda S en V1 o V2 ≥ 30 mm – Onda R en V5 o V6 ≥ 30 mm | |
| Cambios en el segmento ST opuestos al eje (patrón típico de sobrecarga ventricular): | |
| – Sin digoxina | 3 |
| – Con digoxina | 1 |
| Compromiso auricular izquierdo: | 3 |
| – Fuerza terminal de la onda P en V1 > 40 mm/ms | |
| Desviación del eje hacia la izquierda ≥ 30° | 2 |
| Duración del complejo QRS ≥ 90 ms | 1 |
| Deflexión intrinsecoide en V5 y V6 ≥ 50 ms | 1 |
| 4 puntos: hipertrofia ventricular izquierda probable; 5 puntos: hipertrofia ventricular izquierda definitiva | |
| Peguero-Lo Presti | SD* + SV4 ≥ 2.3 mV en mujeres; ≥ 2.8 mV en hombres. En los casos en los cuales la SD se encuentra en la derivación V4, se duplica la amplitud de la onda S para obtener el valor de SD + SV4. |
*SD: S más profunda de cualquier derivación precordial. Adaptada de Uribe AW, 20146y Peguero et al., 201715.
En cuanto al análisis estadístico, los datos electrocardiográficos, ecocardiográficos y clínicos basales fueron obtenidos por dos revisores independientes ciegos. Las variables continuas que se ajustaron a la distribución normal se informaron como media ± desviación estándar; de lo contrario, fueron reportados como mediana y rango intercuartílico (25 a 75%). Las variables categóricas se informaron como frecuencias y porcentajes. Se consideró un valor de p < 0.05 estadísticamente significativo. El análisis AUC fue el método estadístico utilizado para estimar el rendimiento diagnóstico del ECG comparado con la prueba de referencia. Todo el análisis fue realizado en el programa SPSS versión 25.
Resultados
Durante el período de investigación se encontraron 18 pacientes con criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda, confirmados mediante ecocardiografía, y se compararon los diferentes criterios diagnósticos de hipertrofia ventricular izquierda con 33 controles; en la tabla 2 se presentan las características basales de los pacientes. Se encontró que los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda son de mayor edad y presentan mayor frecuencia de HTA y enfermedad renal crónica. La diferencia encontrada en las valvulopatías se debe a que la hipertrofia ventricular izquierda es secundaria a la enfermedad valvular.
Tabla 2 Características generales de la población
| Variable | Presencia de hipertrofia ventricular izquierda (n = 18) | Ausencia de hipertrofia ventricular izquierda (n = 33) | Valor de p |
|---|---|---|---|
| Edad – años | 65 ± 15 | 53 ± 19 | 0.04 |
| Sexo masculino | 13 (72.2) | 15 (45.5) | 0.06 |
| Etnia – Afrocolombiana | 2 (11.1) | 1 (3.0) | 0.24 |
| Enfermedad coronaria | 3 (16.7) | 3 (9.1) | 0.42 |
| Hipertensión arterial | 13 (72.2) | 13 (39.4) | 0.02 |
| Diabetes mellitus | 3 (16.7) | 1 (3.0) | 0.08 |
| Sobrepeso | 3 (16.7) | 11 (33.3) | 0.20 |
| Obesidad | 1 (5.6) | 4 (12.1) | 0.45 |
| Dislipidemia | 4 (22.2) | 4 (12.1) | 0.34 |
| Tabaquismo pesado | 2 (11.1) | 1 (3.0) | 0.24 |
| Enfermedad renal crónica | 5 (27.8) | 0 | 0.01 |
| Valvulopatía mitral o aórtica grave* | 2 (11.8) | 0 | 0.04 |
| Índice de masa ventricular izquierda – g/m2 | 143 ± 28 | 77 ± 14 | 0.00 |
| Frecuencia cardiaca – LPM | 77 ± 11 | 75 ± 10 | 0.43 |
| Presión arterial > 140/90 mmHg | 10 (55.5) | 4 (12.1) | 0.06 |
Los valores son media ± desviación estándar o n (%)
*Insuficiencia mitral primaria, estenosis aórtica. LPM: latidos por minuto.
En este estudio se encontró una sensibilidad general del 94% con un valor predictivo positivo (VPP) del 65% y una especificidad del 72% con un valor predictivo negativo (VPN) de 96%; sin embargo, la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda confirmada por ecocardiografía fue solo del 35%.
La mejor sensibilidad para el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiografía la presentó el criterio de Peguero-Lo Presti, que fue del 77%, seguida del criterio de Romhilt-Estes con una sensibilidad del 55%. En cuanto a especificidad, la mejor fue evidenciada con el criterio de Cornell con 93%, seguida del criterio de Sokolow modificado, con una especificidad del 90%, y finalmente del de Peguero-Lo Presti, que fue del 84%; en la tabla 3 se presentan otros rendimientos diagnósticos encontrados.
Tabla 3 Rendimiento diagnóstico de criterios electrocardiográficos para hipertrofia ventricular izquierda
| Criterio | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) | Valor predictivo positivo (%) | Valor predictivo negativo (%) |
|---|---|---|---|---|
| Hipertrofia ventricular izquierda por Sokolow-Lyon | 44 | 84 | 61 | 73 |
| Hipertrofia ventricular izquierda por Sokolow modificado | 22 | 90 | 57 | 68 |
| Hipertrofia ventricular izquierda por Cornell | 38 | 93 | 77 | 73 |
| Hipertrofia ventricular izquierda por nuevos criterios | 33 | 84 | 54 | 70 |
| Hipertrofia ventricular izquierda por Romhilt-Estes | 55 | 81 | 62 | 77 |
| hipertrofia ventricular izquierda por Peguero-Lo Presti | 77 | 84 | 73 | 87 |
Se calcularon curvas ROC y se determinó que el mejor criterio para el diagnóstico electrocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda identificado por ecocardiografía es el de Peguero-Lo Presti (ROC: 0.81) seguido del de Romhilt-Estes (ROC: 0.68) (Fig. 1 y tabla 4).
Figura 1 Área bajo la curva para criterios diagnósticos por electrocardiografía de hipertrofia ventricular izquierda.
Tabla 4 Área bajo la curva para criterios diagnósticos por electrocardiografía de hipertrofia ventricular izquierda
| Criterios | Área bajo la curva (AUC) |
|---|---|
| Hipertrofia ventricular izquierda por Sokolow-Lyon | 0.64 |
| Hipertrofia ventricular izquierda por Sokolow modificado | 0.56 |
| Hipertrofia ventricular izquierda por Cornell | 0.66 |
| Hipertrofia ventricular izquierda por nuevos criterios | 0.59 |
| Hipertrofia ventricular izquierda por Romhilt-Estes | 0.68 |
| Hipertrofia ventricular izquierda por Peguero-Lo Presti | 0.81 |
Discusión
El ECG se ha utilizado a lo largo de los años como herramienta fundamental en la evaluación de los pacientes en el servicio de urgencias, hospitalización o consulta externa. Esta herramienta útil permite una aproximación en el diagnóstico de hipertrofia ventricular izquierda en el primer nivel de atención. Para el médico es importante conocer los criterios electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda con el fin de lograr una aproximación en la atención del paciente, principalmente en aquel que tiene factores de riesgo cardiovascular, debido a que la prevalencia de enfermedad cardiovascular es mayor en quienes padecen hipertrofia ventricular izquierda4, aún más en pacientes de mayor edad y con inadecuado control de cifras tensionales que puede aumentar hasta el 24%9. En este estudio, se evidenciaron similares características, pero también se encontró que la población con enfermedad renal crónica tiene mayor frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda. Uno de los estudios que analizó este hallazgo fue el PREVEND, el cual, mediante el criterio electrocardiográfico de Cornell, encontró que los clasificados con tasa de filtración glomerular de < 60 ml/min/1.73 m2 tienen mayor prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda, la cual oscila alrededor del 5.3%18. Por tal motivo, el hallazgo electrocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda debe hacer sospechar un daño de órgano blanco subclínico, el cual requiere optimización del control de los factores de riesgo cardiovascular19,20, además de estudio ecocardiográfico transtorácico o por resonancia magnética cardíaca21.
En este estudio se comparan diferentes criterios electrocardiográficos para la identificación de hipertrofia ventricular izquierda, con el diagnóstico ecocardiográfico de hipertrofia ventricular izquierda. De acuerdo con lo reportado en la literatura, nuestro estudio muestra resultados similares, pues se hallaron sensibilidades entre 20-60% y especificidades > 90%6,14-16. La mayoría de criterios tradicionales se han enfatizado en la medición de la amplitud más alta de la onda R en varias derivaciones, motivo por el cual se añadió el criterio de Peguero-Lo Presti en la evaluación, que incluye la medición de la onda S en las derivaciones precordiales, permite detectar de manera temprana los cambios de hipertrofia ventricular izquierda leve a moderada y mejorar la sensibilidad electrocardiográfica15. Cabe resaltar que se aplicó el anterior criterio en nuestro estudio, y se encontró un rendimiento similar, con una sensibilidad del 77% y una especificidad del 84%, con un mayor VPN de 87%; es decir, es altamente probable que el paciente no tenga hipertrofia ventricular izquierda con un resultado negativo del criterio electrocardiográfico.
También es conocido que la geometría del ventrículo izquierdo se relaciona con el rendimiento de cada uno de los criterios; la hipertrofia excéntrica disminuye la precisión del ECG22, como lo han demostrado estudios previos en los que la sensibilidad del criterio de Cornell fue menor en ese grupo de pacientes14,23,24. En nuestro estudio, la sensibilidad fue menor en los criterios de Sokolow-Lyon modificado y nuevos criterios (Tabla 4).
En el estudio VIIDA25, se encontró que la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda suele ser mayor en mujeres por el criterio de Cornell, mientras que en los hombres lo suele ser por el de Sokolow-Lyon. A diferencia de nuestro estudio, mostró mayor frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda por Sokolow-Lyon y Peguero-Lo Presti en las mujeres, y en hombres mayor frecuencia con Peguero-Lo Presti.
De acuerdo con lo encontrado en nuestro estudio, creemos que la aplicación de los criterios de Peguero-Lo Presti permite identificar de manera temprana los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda subclínica que requiere imagen para su confirmación. Este hallazgo ayudará al nivel de atención primaria para enfatizar en el control de comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular, evaluar la estructuralidad cardíaca de manera oportuna y así impactar en la disminución de complicaciones cardiovasculares1,2.
Limitaciones
El estudio tiene un diseño retrospectivo de dos centros y un tamaño de muestra relativamente pequeño; probablemente, esto se debe a que es un centro especializado en Cardiología que tiene mayor control de los factores de riesgo cardiovascular. A pesar de la muestra relativamente pequeña, en los diferentes estudios de electrocardiografía e hipertrofia ventricular izquierda realizados, las metodologías son similares a las del presente estudio15,26. Otra limitación es que la estimación de la masa ventricular izquierda se realizó mediante ecocardiografía bidimensional, pese a que informes recientes demuestran superioridad de la imagen por resonancia magnética cardíaca21.
Conclusión
El ECG sigue siendo una herramienta fundamental y útil en la evaluación de los pacientes con factores de riesgo cardiovascular. El criterio electrocardiográfico con mejor rendimiento diagnóstico para identificar hipertrofia ventricular izquierda diagnosticada mediante ecocardiografía es el de Peguero-Lo Presti, respecto a los criterios tradicionales conocidos en la población evaluada.
