Introducción

La falla cardíaca es un importante problema de salud pública que afecta más de 10 millones de personas en Europa y más de 5 millones de personas en Norteamérica¹,² y, en vista de que la población mundial cada día es más longeva y tiene más factores de riesgo cardiovascular, presenta mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular, incluida la falla cardíaca. Los avances en el conocimiento médico, tanto en el campo molecular, como fisiológico y clínico de pacientes con falla cardíaca, permiten que hoy día se pueda contar con diferentes opciones de manejo farmacológico, dispositivos cardíacos y procedimientos quirúrgicos.

Debido a los avances en el tratamiento integral de la falla cardíaca en los últimos años, la proporción de pacientes que llegan a una fase avanzada, refractaria o terminal (Estadio AHA/ACC D) de la enfermedad está creciendo constantemente¹. Entre las opciones de tratamiento que buscan mejorar la calidad de vida y disminuir los reingresos hospitalarios y la mortalidad relacionada con esta condición clínica se encuentran actualmente diferentes tratamientos farmacológicos orales y parenterales, dispositivos eléctricos (cardiodesfibrilador implantable, terapia de resincronización cardíaca), dispositivos de asistencia ventricular (corta, intermedia y larga duración) y trasplante cardíaco².

Este último es un procedimiento que se debe considerar cuando fallan las líneas de tratamiento farmacológico oral y parenteral disponibles, y cuando se han considerado, implementado o agotado otro tipo de intervenciones percutáneas o quirúrgicas; es, entonces, la última línea de manejo quirúrgico disponible. Así mismo, representa un recurso limitado y costoso para el sistema de salud de Colombia, ya que requiere un equipo multidisciplinario para su realización, el cual incluye equipos y procesos de alta tecnología, así como toda una logística y un trabajo de diferentes grupos especializados del ámbito nacional (donación, rescate y trasplante), que son coordinados por el Instituto Nacional de Salud a través de la Red Nacional de Donación y Trasplante de Órganos (RNDT)²,³.

Generalidades

El primer trasplante cardiaco del mundo se realizó en el Hospital Groote Schuur de Ciudad del Cabo, Sudáfrica, en 1967, mientras que el primer trasplante cardiaco en Colombia se hizo en la Clínica Cardio VID (antes, Clínica Cardiovascular Santa María) de Medellín, en 1985⁴,⁵. Han pasado más de cincuenta años desde que se realizó por primera vez este procedimiento en el mundo y más de 35 años desde que se realizó por primera vez en Colombia.

Cada año se hacen más de 3.000 procedimientos en el mundo. En este artículo se describe la evolución histórica del trasplante cardiaco en Colombia, país en vía de desarrollo, ubicado en el sur del continente americano (Suramérica), de nivel económico medio, con una población aproximada de 50.8 millones de habitantes⁶.

Trasplante cardíaco en el mundo

En 1905, Alexis Carrel (padre de la cirugía cardiovascular y del trasplante cardiaco) y Charles Guthrie describieron múltiples procedimientos quirúrgicos experimentales en animales, incluyendo el primer trasplante cardiaco⁷. En 1933, Mann y colaboradores describieron técnicas innovadoras para realizar un trasplante cardiaco de forma heterotópica. Más tarde, en 1951, Marcus y colaboradores avanzaron en técnicas quirúrgicas disponibles para la época y describieron, además, un método de preservación del corazón donante antes del trasplante cardiaco, para el cual utilizaron tres perros: un donante, un receptor y otro encargado de soportar el corazón del donante mientras estaba desconectado de la circulación⁸,⁹. A partir de este conocimiento y de estas investigaciones, el primer trasplante cardiaco en un humano fue realizado por Christiaan Barnard y su equipo el 3 de diciembre de 1967, en el Hospital Groote Schuur de Ciudad del Cabo (Sudáfrica). La donante fue Denise Darvall (mujer de 25 años víctima de accidente de tránsito) y el receptor fue Louis Washkansky (varón de 54 años con cardiopatía isquémica)⁴,¹⁰. Para evitar el rechazo del injerto se utilizó una combinación de radiación local, hidrocortisona, azatioprina, prednisona y actinomicina-C, con lo cual el paciente sobrevivió 18 días y murió de neumonía bilateral extensa¹⁰. Casi un mes después, el 2 de enero de 1968, el mismo grupo realizó su segundo trasplante cardiaco; el donante fue Clive Haupt (trabajador textil mulato de 24 años quien murió por una hemorragia cerebral) y el receptor Philip Blaiberg (dentista masculino de 58 años con cardiopatía isquémica), quien fue el primer paciente en ser dado de alta con vida del hospital después de un trasplante cardiaco. Blaiberg murió 20 meses después por rechazo crónico (17 de agosto de 1969)¹⁰,¹¹. Lo anterior resulta muy importante y relevante no solo en el ambiente médico, sino también en el social y en el político porque estos procedimientos se realizaron en Sudáfrica en pleno apogeo del “apartheid”, e implicaba que un hombre blanco (Louis Washkansky) recibiera un corazón de una donante de sexo femenino (Denise Darvall) y que, para el siguiente procedimiento, otro hombre blanco (Philip Blaiberg) recibiera un corazón de un donante de raza negra (Clive Haupt). De los siguientes diez pacientes que se sometieron a trasplante cardiaco por el equipo de cirugía cardiotorácica del Hospital Groote Schuur, cuatro sobrevivieron más de un año. Hasta 2017, este mismo grupo cardiovascular había realizado un total de 537 trasplantes cardiacos¹²-¹⁴.

En el mundo, debido a que las tasas de supervivencia eran menores a un año, el número de trasplantes cardiacos disminuyó gradualmente entre los años 1968 a 1971, pasando de 100 procedimientos en 1968, a 47 en 1969, 17 en 1970 y 9 en 1971. El trasplante cardiaco ortotópico se realizó en forma exclusiva entre los años 1967 y 1974, el trasplante cardiaco heterotópico se realizó en 49 casos consecutivos entre 1974 y 1983, y el xenotrasplante se abandonó luego de que los dos primeros casos fallecieran en 1977¹²-¹⁴.

Desde el año 1992 hasta el año 2018, el Registro de Trasplantes de Órganos Torácicos de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT Registry) incluyó un total de 108.034 procedimientos, lo que equivale al 80% de los trasplantes cardiacos realizados en ese periodo alrededor del mundo¹⁵. Este registro internacional recolecta datos de registros de los continentes americano, europeo, asiático y del Oriente medio. Según un reporte derivado del ISHLT Registry en el período comprendido entre los años 2010 y 2018, la edad promedio de los pacientes donantes fue 35 años (IC: 17-58), en tanto que la de los pacientes receptores fue 55 años (IC: 25-68) y la supervivencia de los receptores un año después del trasplante cardiaco osciló entre 84.1 y 89.9%. La supervivencia media de los pacientes ha aumentado con el tiempo, y ha pasado de 8.6 años para el período de 1982-1991 a 10.5 años para el período de 1992-2001 y finalmente a 12.5 años para el período de 2002-2009¹⁵.

De los centros que reportan al ISHLT Registry, 56% son de Norteamérica, 37% de Europa y el restante corresponde a centros de otras zonas o continentes, que incluyen países de Centroamérica y Sudamérica. En la actualidad no hay bases de datos que integren varios países o regiones de Latinoamérica (LATAM), y los reportes que se hacen en el período corresponden a esfuerzos institucionales (Colombia) o nacionales (Brasil y Argentina).

En LATAM, los primeros trasplantes cardiacos fueron realizados seis meses (1968) después del primer procedimiento practicado por el doctor Barnard (1967), y los tres países pioneros fueron, en orden cronológico, Brasil (26 de mayo de 1968) seguido cinco días después por Argentina (31 de mayo de 1968) y casi un mes después por Chile (28 de junio de 1968)¹⁶,¹⁷.

A pesar del inicio temprano de este procedimiento en LATAM, algunas de las limitantes para continuar con la realización regular del trasplante cardiaco en esta región incluyen el costo elevado del procedimiento, la logística necesaria para su realización y la baja tasa de donación de órganos en los diferentes países, esto comparado con tasas de donación mucho mayores en países de Europa y Norteamérica. En Europa el mejor ejemplo es España, con una tasa de donación de órganos de 35.3 pacientes por millón de habitantes, lo cual se debe, en parte, a la implementación de programas y políticas de donación y trasplantes a través de un trabajo coordinado y sostenido de legisladores y sistemas sanitarios nacionales¹⁸.

Trasplante cardíaco en Colombia

Colombia ha sido un país que históricamente se ha enfrentado a conflictos sociales, políticos y económicos durante las últimas décadas. En este contexto, ni los conflictos más importantes, como el conflicto armado y el narcotráfico, han sido inconveniente para que la salud pueda evolucionar en el país y para que puedan implementar y desarrollar instituciones con equipos humanos interdisciplinarios y multidisciplinarios y con una infraestructura física y técnica que permitan realizar estos procedimientos¹⁹.

Legislación colombiana para trasplantes

La primera ley en trasplante de órganos se promulgó en febrero de 1979. Posteriormente, la Resolución 214 de marzo del 2005 resuelve crear el grupo de donación y trasplantes, el cual tiene a su cargo la coordinación nacional de la Red de Donación y Trasplantes de Órganos y Tejidos, que hace referencia al conjunto de entidades relacionadas con los procesos de donación y trasplantes en el país.

La regulación de donación en Colombia da un giro importante con la Ley 1805 del 4 de agosto de 2016, en la cual se establece que “se presume que se es donante cuando una persona durante su vida se ha abstenido de ejercer el derecho que tiene a oponerse a que de su cuerpo se extraigan órganos, tejidos o componentes anatómicos después de su fallecimiento” y en el artículo 4 “toda persona puede oponerse a la presunción legal de donación expresando su voluntad de no ser donante de órganos y tejidos, mediante un documento escrito que deberá autenticarse ante Notario Público y radicarse ante el Instituto Nacional de Salud (INS). También podrá oponerse al momento de la afiliación a la Empresa Promotora de Salud, la cual estará obligada a informar al INS”²⁰. De esta manera, se estipula que los colombianos son potenciales donantes a no ser que en vida hayan dejado un documento autenticado en el cual rechacen este procedimiento. De igual forma, se establece que la voluntad de donación expresada en vida por una persona solo puede ser revocada por ella misma y no podrá ser sustituida por sus deudos y/o familiares. Desde la implementación de esta Ley en el 2016 se observó un aumento del 24.5% en trasplantes para el año 2018²¹.

Finalmente, la donación y el trasplante de órganos y tejidos en Colombia está coordinada a través de seis regionales, que se encuentran distribuidas en Cundinamarca, Antioquia, Valle del Cauca, Santander, Atlántico y Huila²¹.

Recuento histórico del trasplante cardíaco en Colombia

Por medio del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Asociación Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, y con el objetivo de realizar esta publicación, se logró recopilar información general y específica sobre los trasplantes cardiacos realizados hasta diciembre del 2021 en diferentes instituciones alrededor de Colombia.

En 1985, el país pasaba por uno de los años más oscuros y dolorosos de su historia; a manos de la guerrilla se presentó el holocausto del Palacio de Justicia, donde fallecieron más de 90 personas y, posteriormente, acaeció la avalancha de Armero, donde murieron más de 20.000 colombianos²¹. Sin embargo, en medio de la desesperanza y el luto, ese mismo año se realizó el primer trasplante cardiaco en Colombia, no solamente logrando el primer latido de un corazón externo en un paciente, sino reviviendo la esperanza y los latidos de todos los colombianos.

El primer trasplante cardiaco en Colombia se realizó el 1.^o de diciembre de 1985 en la Clínica Cardio VID (antes, Clínica Cardiovascular Santa María) de la ciudad de Medellín (Fig. 1); el equipo quirúrgico estaba a cargo del cirujano cardiovascular Alberto Villegas Hernández (Fig. 2)²¹,²², el receptor fue Antonio Yepes (Fig. 3), un obrero de 38 años de edad (cardiopatía isquémica con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 20%) y el donante fue un paciente de 35 años de edad (accidente de tránsito). La extracción del corazón fue realizada en las salas de cirugía del Hospital Universitario San Vicente de Paul de Medellín a las 8:23 a.m., el trasplante se realizó a las 9:00 a.m. y la cirugía terminó a las 11:45 a.m., con un tiempo de isquemia del corazón trasplantado de 110 minutos. El paciente fue dado de alta después de 34 días de realizado el procedimiento, refiriendo una clase funcional NYHA I, y pudiendo ver nacer a su último hijo. Este paciente fallecería después de 22 meses de realizado el trasplante cardiaco⁵.

Figura 1 Primer trasplante de corazón en Colombia (cortesía del archivo fotográfico de la Clínica Cardio VID, derechos reservados). 

Figura 2 Doctor Alberto Villegas con el general de la compañía de Jesus, Padre Kolvenbach (cortesía del archivo fotográfico de la Clínica Cardio VID, derechos reservados). 

Figura 3 Doctores Alberto Villegas y Mario Montoya con Antonio Yepes, primer trasplantado de corazón en Colombia (cortesía del archivo fotográfico de la Clínica Cardio VID, derechos reservados). 

El segundo trasplante cardiaco realizado en Colombia se llevó a cabo el 5 de julio de 1986 (7 meses después) en la misma institución. Este procedimiento se realizó en un paciente masculino de 40 años de edad (cardiopatía dilatada secundaria a miocarditis viral). Esta vez el tiempo de isquemia del corazón trasplantado se redujo a 60 minutos. Después de 36 días de realizado el procedimiento el paciente presentó una infección sistémica por Aspergillus fumigatus y falleció 41 días después del trasplante cardiaco⁵,²¹.

Posteriormente, después de más de diez años de haberse realizado el primer procedimiento en Colombia, se unieron a la lista de hospitales que realizaban su primer trasplante cardiaco la Fundación Valle del Lili en Cali y la Clínica Shaio en Bogotá en 1996, mientras que para este momento la Clínica Cardio VID ya había realizado 69 procedimientos. Durante ese mismo año la Fundación Valle del Lili realizó dos trasplantes cardiacos mientras que la Clínica Shaio efectuó tres. La realización de estos procedimientos en estas nuevas instituciones permitió que la opción de trasplante cardiaco se pudiera brindar en diferentes zonas geográficas (Medellín, Cali y Bogotá), brindando la oportunidad de atención a más pacientes en el país. Posteriormente, otros grupos multidisciplinarios se han ido sumando a esta lista de instituciones que realizan trasplante cardiaco en el territorio nacional. En la tabla 1 se describen las fechas en las que las diferentes instituciones realizaron su primer trasplante cardiaco en Colombia y en la tabla 2 se mencionan los coordinadores de los grupos multidisciplinarios (cirujano cardiovascular y cardiólogo) de cada institución. En total se estima que, hasta diciembre del 2021, en Colombia se han realizado aproximadamente 1.451 trasplantes cardiacos, incluidos adultos, pediátricos, retrasplantes de corazón (ReTC) y trasplantes combinados (TCC) (Figs. 4 y 5, tabla 3).

Figura 4 Trasplantes cardíacos en Colombia por año (1985-2021). 

Figura 5 Trasplante cardíaco pediátrico en Colombia, por año (1985-2021). 

El primer trasplante cardiaco en población pediátrica en nuestro país se realizó en 1990 en la Clínica Cardio Vid de Medellín, con lo que logra posicionarse como pionera tanto en el trasplante cardiaco en población adulta como pediátrica. Desde esa fecha hasta el 2021, se estima que se han realizado aproximadamente 124 trasplantes cardiacos en la población pediátrica. En la figura 5 se muestra el número de trasplantes cardiacos pediátricos realizados por institución y su tendencia en el tiempo.

Entre los múltiples retos que han surgido en el campo del trasplante de órganos y de los trasplantes cardiacos se incluye el lograr realizar ReTC. El primer caso de ReTC se realizó el 15 de octubre 1974 en Standford, Estados Unidos; llamativamente, se trataba de un paciente pediátrico (15 años) que presentó rechazo agudo del injerto⁵,²³. En Colombia, el primer ReTC se realizó en 1990 en la Clínica Cardio VID de Medellín. A partir de esa fecha y hasta diciembre del 2021 se han realizado 16 ReTC, 13 de ellos en la Clínica Cardio Vid, y los otros 3 en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá, Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá y Fundación Cardiovascular de Colombia en Floridablanca.

Otro reto para los cirujanos cardiovasculares, cardiólogos, intensivistas y demás especialidades relacionadas (nefrólogos, hepatólogos, neumólogos, entre otros) fue la realización de TCC, procedimiento en el que el mismo paciente recibía un trasplante cardiaco junto con el trasplante de otro órgano (riñón, hígado, pulmón, etc.). El primer caso mundial de TCC fue con trasplante de riñón en 1978, posteriormente se dio el primer caso de TCC con trasplante de pulmón en 1981 y el primer caso de TCC con trasplante de hígado en 1984²⁴-²⁶. En nuestro país, el primer caso de TCC se registró en 1995 en la Clínica Cardio VID de Medellín, y se trató de trasplante cardiaco y renal.

Con el paso de los años, diferentes hospitales se han sumado a la lista de instituciones que realizan trasplante cardiaco. Para el año 2021, se contaba con diez instituciones que realizaban trasplante cardiaco en nuestro país (Tabla 1). Llama la atención que estas instituciones se encuentran centralizadas en las tres principales ciudades del país: Bogotá (Fundación Clínica Shaio, Hospital Universitario San Ignacio, Fundación Cardioinfantil, Clínica Universitaria Colombia), Cali (Fundación Valle del Lili, Clínica Imbanaco y DIME Clínica Neurocardiovascular) y Medellín (Hospital Universitario San Vicente Fundación, Clínica Cardio VID). Solo una institución se encuentra por fuera de estas ciudades, y está ubicada en el departamento de Santander.

Es necesario consolidar la información del número de pacientes con trasplante cardiaco en Colombia con el fin de conocer la realizada en nuestro país, y de esta manera optimizar el acceso a estas terapias avanzadas, teniendo en cuenta los limitados recursos económicos y de donantes de la región. Por lo anterior, desde el Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Asociación Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular se seguirá trabajando por lograr una estadística nacional actualizada y lo más completa posible, que pueda estar al alcance de la comunidad médica.

Conclusiones

El trasplante cardiaco ha sido determinante en la mejoría de la calidad de vida y el aumento de la supervivencia de los pacientes con falla cardíaca avanzada y refractaria en todo el mundo.

En Colombia, pese a las limitaciones relacionadas con la cobertura en salud y la donación de órganos, además de las dificultades geográficas, este procedimiento se viene realizando desde hace más de 35 años en instituciones de alta complejidad de diferentes regiones del país.

Es importante continuar trabajando con la comunidad en general la educación sobre el proceso de donación de órganos, así como con la comunidad médica la remisión oportuna de los pacientes que pueden requerir este procedimiento, de manera que se pueda lograr una mayor cobertura de esta intervención terapéutica a los pacientes que lo requieren y que se encuentran en lista de espera para trasplante cardiaco en el país.