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Introducción
De acuerdo con las estadísticas nacionales, la enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte y discapacidad en Colombia1-5. A pesar de esto, aún existen retos en el posicionamiento de la ECV como prioridad en política pública y en el seguimiento de recomendaciones acerca del manejo de los factores de riesgo por parte de los profesionales de la salud. La Federación Mundial del Corazón (World Heart Federation) y la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC) están comprometidas en lo que respecta mejorar la salud cardiovascular mundial. Para el año 2030, se han propuesto metas ambiciosas tendientes a reducir las muertes prematuras a causa de las ECV, prevenir eventos cardiovasculares mayores, mejorar el acceso a los tratamientos, promover hábitos de vida saludable y aumentar la conciencia pública sobre este tipo de enfermedades.
Materiales y métodos
En 2017, la Federación Mundial del Corazón (World Heart Federation) y la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC), junto con el Ministerio de Salud y representantes de la sociedad civil y académica se reunieron para definir acciones decisivas para impactar la incidencia de infarto agudo de miocardio y la mortalidad asociada. Fruto de este trabajo, se publicó un manifiesto para la prevención del infarto agudo de miocardio, el cual fue firmado por todas las partes6. Para dar continuidad a este proceso, el 18 de marzo de 2023 se desarrolló una mesa redonda integrada por un selecto grupo de profesionales, expertos clínicos y representantes de las principales asociaciones relacionadas con el cuidado de la salud cardiovascular en Colombia. El objetivo de esta mesa de trabajo fue identificar barreras que limitaran el tratamiento adecuado de la hipercolesterolemia en Colombia y proponer acciones conjuntas, eficientes, y alcanzables en el contexto local. Así mismo, busca el compromiso y trabajo articulado intersectorial para lograr las metas propuestas en lo que atañe a la salud cardiovascular.
Esta reunión, desarrollada en el marco del XIII Simposio Internacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la SCC fue la plataforma de discusión de los tópicos más relevantes sobre la hipercolesterolemia en el mundo y en el escenario local. Se definieron tres ejes temáticos y para su discusión, se crearon tres mesas de trabajo distribuidas así:
– Educación, promoción y prevención
– Guías de práctica clínica y consensos
– Aseguramiento y financiación
Una vez se discutieron los temas propuestos, se llevó a cabo una mesa general para consolidar los aportes y comentarios relacionados con cada uno de los tópicos de interés, en busca de soluciones innovadoras y efectivas para combatir la hipercolesterolemia y mejorar la salud cardiovascular de la población.
Resultados
Reducir la carga la enfermedad cardiovascular aterosclerótica requiere diversos enfoques y estrategias para poder superar las brechas o barreras que limitan el tratamiento adecuado de la hipercolesterolemia en Colombia. A continuación, se describen los puntos principales de discusión y las acciones más relevantes que permitirán contribuir al desarrollo de las estrategias en cada uno de los tres ejes temáticos.
Grupo 1. Educación, promoción y prevención
Objetivo: generar un impacto significativo en la educación y promoción de la salud cardiovascular, en beneficio de toda la población. Para ello se propone fomentar una educación en salud cardiovascular más amplia y efectiva, con el fin de empoderar a la población general en la prevención de los factores de riesgo cardiovascular más frecuentes y la forma de evitarlos, y promover el autoconocimiento de su perfil de riesgo cardiovascular.
Se destaca la importancia de implementar campañas de concientización en diferentes entornos, como: medios de comunicación masivos, colegios, universidades y lugares de trabajo. Además, se consideran estrategias adicionales como la inclusión obligatoria de la cátedra del cuidado de la salud en el plan decenal de educación (colegios y universidades) y el uso de redes sociales para la diseminación del conocimiento, “call to action” mediante la puesta en marcha de embajadores de salud cardiovascular.
Se discutió la necesidad de certificación y cursos obligatorios en la evaluación y el tratamiento de factores de riesgo cardiovascular, así como el entrenamiento a promotores en salud.
Grupo 2. Adherencia a guías de práctica clínica y control de factores de riesgo cardiovascular
Objetivo: fomentar la implementación de las Guías de Práctica Clínica y/o consensos para el manejo de la hipercolesterolemia. Para ello se propone como acción generar herramientas pedagógicas sencillas que faciliten su aplicación
El impacto económico de las enfermedades cardiovasculares representa la mayor carga económica para el sistema de salud colombiano. Los costos directos de la atención médica de las enfermedades cardiovasculares en Colombia, explican aproximadamente el 10% del gasto total en salud del país. Los costos directos, como hospitalizaciones, procedimientos, medicamentos y seguimiento clínico, son solo la «punta del iceberg» 7,8. Además, estas enfermedades cardiovasculares afectan la productividad y calidad de vida de quienes las padecen, lo cual tiene un costo indirecto significativo en términos de discapacidad y pérdida de oportunidades que conlleva una carga económica adicional para sus familias y la sociedad en general9,10.
Si bien existen documentos nacionales relacionados con recomendaciones para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias en Colombia, estos ya son obsoletos (año 2013)11. Así, entonces, para abordar este problema, es necesario actualizar los documentos relacionados con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las dislipidemias en Colombia, con un enfoque holístico en la prevención cardiovascular y como una herramienta de evaluación del riesgo amigable para el usuario que permita establecer rutas y algoritmos claros para su uso sencillo y efectivo.
Así mismo, es crucial unificar las herramientas de evaluación de riesgo y establecer formas eficientes de tamización para la búsqueda activa de casos de hipercolesterolemia familiar, la identificación de personas de alto y muy alto riesgo cardiovascular que requieren, de forma indefinida, medicamentos para la reducción de los niveles de colesterol y, por ende, la disminución del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores para así lograr una reducción significativa en los costos económicos y humanos asociados con las ECV8.
Grupo 3. Aseguramiento y financiación
Objetivo: optimizar el uso de recursos, priorizar las tareas que representen la mayor ganancia en salud para la población en general, y utilizar diferentes estrategias para lograr mejorar los indicadores en salud cardiovascular obtenidos hasta el momento. De las alternativas planteadas, se considera necesario conocer el perfil de riesgo cardiovascular y la demografía de los habitantes, de manera que se prioricen y se destinen, de forma diferencial, los recursos para el manejo de factores de riesgo cardiovascular.
Se considera esencial entrenar, especialmente al profesional no médico para el abordaje de esta problemática en la Colombia dispersa. Además, se deben manejar sistemas de incentivos económicos para las aseguradoras, que arrojen mejores resultados en salud cardiovascular.
En este contexto, la prevención primaria y el control de los factores de riesgo son fundamentales para reducir la incidencia de las ECV en Colombia y disminuir los costos en salud asociados8. Para ello, se deben identificar y controlar los factores de riesgo, como la hipertensión arterial, el colesterol elevado, el tabaquismo, la obesidad y la diabetes mellitus. También se deben promover estilos de vida saludable y la educación en salud cardiovascular, con el fin de prevenir la aparición de ECV y mejorar la calidad de vida de la población colombiana.
Para garantizar la continuidad de la terapia médica, es preciso contemplar estrategias efectivas que garanticen la continuidad de medicamentos luego de la hospitalización en pacientes de alto y muy alto riesgo, como la estrategia «meds to bed», que consiste en la entrega de medicamentos directamente a la cama del paciente antes de su salida del hospital. Este programa ha demostrado ser efectivo en la disminución de la tasa de readmisión hospitalaria y en la mejora del cumplimiento de la adherencia a la terapia médica12. Adicionalmente, se pueden crear clínicas cardiovasculares especializadas en el control de los factores de riesgo cardiovascular que ofrezcan servicios de educación, en estilos de vida saludables, exámenes médicos para el control de factores de riesgo, prescripción de medicamentos y el seguimiento continuo de la salud cardiovascular del paciente.
Sin embargo, para que estas estrategias sean efectivas, se debe contemplar la realización de un piloto de implementación que permita afinar los flujogramas y desplegar las diferentes estrategias en los ámbitos local y nacional. De esta forma, se podrá enfrentar de manera efectiva el problema de las enfermedades cardiovasculares en Colombia y mejorar la salud y calidad de vida de la población.
Discusión
La ruta/mapa del Colesterol de la Federación Mundial del Corazón, con mesas redondas nacionales, ha sido una estrategia adoptada en varios países alrededor del mundo.
La ruta colombiana previa, se realizó en noviembre de 2017 con una mesa redonda organizada por la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, en colaboración con la Federación Mundial del Corazón, el Ministerio de Salud, la Academia y la sociedad civil. De esta reunión, nació el «Manifiesto Colombiano contra el Ataque Cardíaco», con la ambición de evitar 7000 ataques cardíacos menos por año para el 2025. Para lograr este objetivo, se decidieron tres acciones prioritarias para su implementación interinstitucional: la creación del Registro Nacional de Infartos en Colombia - Programa Bandera Roja, la reestructuración de la rehabilitación cardíaca en todos los programas de instituciones de atención médica y la implementación prioritaria de pautas clínicas sobre el colesterol para el manejo de pacientes de alto riesgo en todas las instituciones proveedoras de servicios en el país. Los principales actores del sistema de salud se comprometieron a fomentar una política pública que condujera a la reducción de las muertes por colesterol en Colombia, no solo para disminuir la mortalidad, sino también para mejorar la calidad de vida de los pacientes y la sostenibilidad del sistema de salud6.
Existen diferentes publicaciones de las rutas de colesterol en colaboración con la Federación Mundial del Corazón que se han realizado en países como Arabia Saudita, con la Asociación Saudita del Corazón en 2017; en Filipinas, con la Asociación Filipina del Corazón en 2018 y en Bélgica, con la Liga Belga del Corazón en 20216. Estas publicaciones han buscado identificar soluciones prioritarias para mejorar la educación, la prevención, el cribado y la actualización en las guías nacionales sobre las dislipidemias. En general, las rutas del colesterol han enfatizado la necesidad de unas guías de ECV simplificadas y de fácil implementación, la adaptación de la identificación del riesgo para regiones específicas y la capacitación de los trabajadores de salud comunitarios en la evaluación del riesgo, principalmente en países de ingresos bajos y medianos, además de la necesidad de campañas de concientización en salud pública destinadas a aumentar la comprensión de la sociedad sobre las causas y la prevención de las ECV, y superar así la desinformación sobre los tratamientos13.
Existe suficiente evidencia de los efectos adversos de la exposición acumulativa al colesterol LDL y las lipoproteínas que contienen apo B y el resultado en generar ECV. La implementación de diferentes estrategias preventivas destinadas a abordar eficazmente la aterosclerosis en diferentes etapas a lo largo de la vida humana, de políticas de salud, de cambios en el estilo de vida y, cuando sea necesario, de terapias farmacológicas para preservar la salud, permitirá prevenir la aterosclerosis y evitar los resultados adversos para la salud14,15.
En concordancia con lo anterior, las diferentes rutas de colesterol han identificado una serie de soluciones viables que cubren cinco áreas: a) mejorar la conciencia; b) implementar enfoques basados en la población para prevenir las ECV ateroscleróticas y reducir la exposición al colesterol a nivel poblacional a lo largo de toda la vida; c) reforzar la evaluación del riesgo de ECV ateroscleróticas y el cribado de la población para poder reducir el subdiagnóstico de dislipidemias genéticas; d) implementar enfoques dirigidos específicamente a individuos de alto riesgo; y e) establecer una vigilancia nacional/regional del colesterol y los resultados de las ECV (Figs. 1 y 2)6,13.
Conclusiones
Como resultado de esta discusión y plan de acción de los expertos, se busca mejorar la prevención y el manejo de la ECV en Colombia, donde se llevarán a cabo estas acciones prioritarias de forma colaborativa entre distintas instituciones. En primer lugar, se establecerá una mesa de trabajo multisectorial que permita hacer seguimiento a las propuestas surgidas en este foro. Así mismo, se acordará el colesterol LDL como el factor etiológico de la ECV y se implementarán guías de práctica clínica y/o consensos con evidencia actualizada para el manejo de pacientes de alto riesgo en el país, con énfasis en el control del colesterol LDL. Este acuerdo representa el compromiso de los actores del sistema de salud en incentivar una política pública que permita reducir las muertes por colesterol en Colombia, mejorar la calidad de vida de los pacientes en riesgo y lograr una mayor sostenibilidad del sistema de salud.
