Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Tradução automática
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Citado por Google 
Similares em
SciELO 
Similares em Google 
Permalink
Introducción
El electrofisiólogo a menudo se encuentra en el dilema de balancear el riesgo de eventos tromboembólicos y complicaciones hemorrágicas, en pacientes que son llevados a procedimientos invasivos (implante de dispositivos cardiacos electrónicos, ablación de arritmias cardiacas). Muchos de estos pacientes tienen alto riesgo embólico de base y, en general, están en tratamiento en terapia anticoagulante oral.
Las guías previas recomendaban la interrupción de la anticoagulación oral y el uso de terapia puente con heparinas en el perioperatorio1. Dicha terapia generaba polémica, pues la interrupción de la anticoagulación oral aumenta el riesgo de eventos embólicos. Así mismo, los pacientes implantados son susceptibles a sangrado por el bolsillo de implantación2. Esta guía busca actualizar las indicaciones para terapia anticoagulante periprocedimental en pacientes que serán llevados a procedimientos en electrofisiología.
Materiales y método
Esta guía se realizó de acuerdo con las pautas dadas por la guía metodológica de Adopción-Adaptación de Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia del Ministerio de Salud y Protección Social del 20173. Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura (RSL) en las bases de datos MEDLINE, Embase, LILACS y Cochrane Library. Sitios oficiales de grupos desarrolladores y repositorios de guías de práctica clínica (GPC), NICE, Epistemonikos, GuiaSalud, CENETEC y Ministerio de Salud de Chile, Ecuador, Perú y Colombia. En la búsqueda de literatura gris se consultaron Google y Google Scholar y expertos en el tema para rastrear referencias de interés. La estrategia de búsqueda se construyó a partir de términos clave, MeSH, Emtree y DeCS, de acuerdo con la fuente consultada.
El horizonte de búsqueda fue el 1.o de enero de 2014 y el 28 de febrero de 2022 para identificar la evidencia actualizada disponible. Se restringió por tipo de estudio a GPC y RSL considerando el gran desarrollo científico en el tema. No hubo restricción por idioma durante la búsqueda.
Criterios de inclusión
– Tipo de estudio: estudios secundarios GPC y RSL.
– Población: pacientes en terapia crónica de anticoagulación oral (con warfarina o anticoagulantes orales directos [ACOD] en riesgo alto y moderado de eventos embólicos, que fueron llevados a implante de dispositivos cardíacos (marcapasos o cardiodesfibriladores) o ablación de fibrilación o aleteo auricular.
– Intervención: anticoagulación oral ininterrumpida con warfarina o ACOD: apixabán, rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán.
– Comparador: terapia puente con heparinas o suspensión de la anticoagulación oral.
– Desenlaces: eventos tromboembólicos o hemorrágicos, y hematoma del bolsillo.
– Fecha de publicación: 1.º de enero de 2014 hasta 28 de febrero de 2022.
Criterios de exclusión
No se consideraron documentos de póster o resumen debido a baja cantidad de información disponible.
Tamización, selección y calidad de la evidencia
Los resultados de las búsquedas fueron tamizados a título y resumen de manera independiente por dos investigadores en la herramienta Rayyan®. Los desacuerdos se resolvieron en consenso. A partir de la tamización se evaluaron los documentos a texto completo y se verificaron los criterios de elegibilidad de manera independiente, lo cual estuvo a cargo de dos investigadores. La calidad de la evidencia para la GPC se evaluó con AGREE II4, mientras que para las RSL se usó AMSTAR-25.
Con base en la gran cantidad de información desde RSL, se definieron como cuerpo de evidencia las RSL más actualizadas y de mejor calidad para la generación de las recomendaciones. Un investigador realizó la extracción y otro hizo la revisión.
Resultados
Se encontraron 967 documentos en las diferentes fuentes consultadas. Posterior a la eliminación de duplicados, se consolidó una base de datos de 845 documentos, que fueron tamizados a título y resumen. En total, se revisaron, a texto completo, 156 documentos, 50 de los cuales cumplían los criterios de elegibilidad para la revisión. En el anexo 1 se presenta el diagrama PRISMA que resume el proceso de la RSL.
De los 50 documentos incluidos en la RSL, 5 eran GPC y 45 correspondían a RSL. Para todos se evaluó la calidad de la evidencia y se encontró que, en general, la evidencia disponible es de mala calidad. Las 5 GPC superaron el 60% de calificación en el criterio 3 de AGREE II; se eligieron 3 guías por su actualidad y claridad en la presentación de los datos, con más del 60% de calificación en el dominio 4 de AGREE II: Guía de la sociedad Canadiense de Cardiología, para implante de cardioversores-desfibriladores6, Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular7 y Guía australiana para el diagnóstico y manejo de la fibrilación auricular 20188.
La mayoría de las RSL (n = 40) obtuvieron calificación de evidencia críticamente baja y las 5 RSL restantes fueron calificadas con baja certeza en AMSTAR-2. En general, las limitaciones metodológicas encontradas fueron imposibilidad de verificar la metodología de elaboración de la GPC, falta de protocolos a priori, registro de protocolos, búsquedas de evidencia no estructuradas o reproducibles, falta de reporte de financiación de estudios primarios incluidos y análisis cuantitativo (metaanálisis) de estudios primarios, que agrupó los diferentes tipos de estudios para la evaluación del estimador (ensayos clínicos y observacionales). Con estos hallazgos, se definieron como cuerpo de la evidencia 4 GPC y 5 RSL.
Resultados de escogencia
De las 3 guías elegidas, se extrajeron sus recomendaciones más relevantes, con el grado de recomendación original, para adaptarse a nuestra guía actual. Dichas recomendaciones se resumen en la tabla 1.
Tabla 1 Guías de práctica clínica elegidas y resumen de la evidencia
| Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm. Society 2016 Implantable Cardioverter Defibrillator Guidelines 6 | |
|---|---|
| Se recomienda que el implante de DAI se realice con un INR terapéutico en pacientes que reciben AVK con riesgo anual estimado de eventos embólicos mayor al 5%. Para los pacientes que reciben AVK con un riesgo anual estimado de eventos embólicos menor al 5%, se recomienda que el implante de DAI se realice con un INR terapéutico o que la interrupción temporal de un AVK (sin puente). | Recomendación fuerte; Evidencia de alta calidad. |
| Guía ESC 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular, desarrollada en colaboración con la European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)7 | |
| Para pacientes que se someterán a ablación con catéter de la FA y han recibido anticoagulación terapéutica con warfarina, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán, se recomienda realizar el procedimiento de ablación sin interrumpir los ACO. | Clase IA |
| National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand: Australian Clinical Guidelines for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation 20188 | |
| Se recomienda anticoagulación oral ininterrumpida para pacientes sometidos a ablación de fibrilación auricular con catéter. | Nivel de evidencia GRADE: Moderado; Grado de recomendación: Fuerte. |
Actualización de la evidencia
Características de las revisiones sistemáticas de la literatura
Las 5 RSL incluidas9-13 fueron publicadas entre 2018 y 2020. Las búsquedas abarcaron desde la incepción de las fuentes, hasta marzo de 2020. Los detalles de las RSL incluidas se presentan en la tabla 2.
Tabla 2 Características de los estudios incluidos
| RSL | Tipo de estudio | Intervención | Comparador | Seguimiento | Estudios primarios | Procedimientos | Pacientes en metaanálisis |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Brunetti | RSL | ACOD oral in-interrumpido | AVK oral ininterrumpido | 4 años | 4 ECA: 4 AXAFA–AFNET 5, 2018 NCT02227550 ELIMINATE–AF, 2019 NCT02942576 Piccini, 2013 NCT00403767 Tomkins, 2010 | Ablación por catéter de FA | Total: 2.114 |
| Mendoza | RSL | ACOD Continuo | ACOD Interrumpido | 6 años | 5 ECA: 2 Birnie et al., 2018 NCT: 01675076 Ricciardi et al., 2018 Observacionales: 3 Black–Maier, 2017 Rowley, 2012 Sheldon, 2018 | Implante de Dispositivos cardiacos electrónicos | Total: 864 ECA: 763 Observacionales: 101 |
| VanVugt 2021 | RSL | ACOD mínimamente interrumpido | ACOD continuo | 2 años | 8 ECA: 6 Ando, 2019; Nagao, 2019; Reynolds, 2018; Yamaji, 2019; Yoshimura, 2017; Yu, 2018 Observacionales: 2 Nakamura, 2019; Vlachos, 2017 | Ablación por catéter de FA | total: 2.168 |
| Romero 2018 | RSL | ACOD oral ininterrumpid | AVK oral ininterrumpido | 3 años | 4 ECA: 4 AXAFA–AFNET 5, 2018 NCT02227550 Kosiuk, 2014 Piccini, 2013 NCT00403767 Tomkins, 2010 | Ablación por catéter de FANV | Total: 1.716 |
| Ottoffy 2020 | RSL | ACOD ininterrumpida o mínimamente interrumpidos | AVK ininterrumpido | 8 años | 42 ECA: 6 Calkins, 2017 Cappato, 2015 Hohnloser, 2019 Nogami, 2019 Kirchhof, 2018 Kuwahara, 2016 | Ablación por catéter de FA | Total: 22.715 ECA: 2,575 Observacionales: 20.140 |
Las intervenciones descritas incluyen ACOD oral ininterrumpidos9,11,12, ACOD mínimamente interrumpidos12,13 y ACOD continuo en bajas y altas dosis, incluyendo rivaroxabán, edoxabán, dabigatrán y apixabán10,13. Los comparadores en tres de las RSL fueron antagonistas de la vitamina K (AVK) orales ininterrumpidos, en una RSL la interrupción de ACOD10 y en otra ACOD mínimamente interrumpido13. El rango de tiempo de seguimiento de los estudios primarios osciló entre 2 y 8 años.
La calidad de la evidencia de los estudios primarios se realizó con la herramienta de riesgo de sesgo de Cochrane en todas las RSL. En dos documentos se aplicó la escala de Newcastle-Ottawa para estudios observacionales12,13. El resultado de los ECA fue catalogado por los autores de las RSL de bajo riesgo de sesgo, aunque ninguno de los estudios tuvo cegamiento de participantes y del personal que aplicó la intervención. Respecto a los estudios observacionales, el riesgo fue catalogado como alto debido al sesgo de selección y a la falta de emparejamiento de pacientes expuestos y no expuestos10, y en la revisión de Otoffy et al.12 los estudios observaciones fueron de bajo riesgo de sesgo.
Desenlaces
Las cinco revisiones evaluaron como desenlace los eventos tromboembólicos y los eventos hemorrágicos mayores. Tres de las RSL evaluaron el sangrado no mayor9,11,13; también se evaluó el hematoma posoperatorio y la mortalidad por todas las causas10, sangrado total13 infarto cerebral silencioso posablación11,13 y el desenlace compuesto de eventos de sangrado mayor y tromboembólicos12,13.
Ablación por catéter
ACOD ininterrumpidos vs. AVK ininterrumpidos
EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS
Al comparar la terapia ininterrumpida de ACOD (rivaroxabán, dabigatrán, apixabán o edoxabán) vs. warfarina ininterrumpida, no se encontró diferencia en la incidencia de eventos tromboembólicos (RR: 0.40; IC 95%: 0.09-1.76)9; en la revisión de Romero et al.11 se reportaron hallazgos semejantes.
Eventos hemorrágicos mayores
Posterior a la síntesis cuantitativa de ensayos clínicos aleatorizados (ECA), en la RSL de Bruneti et al.9 se encontró que el 3% (n = 35) de los pacientes con ACOD ininterrumpido presentaron el desenlace vs. el 5.36% (n = 51) que recibieron warfarina ininterrumpida, para una reducción del riesgo de desarrollar sangrado mayor al 39% (RR: 0.61; IC 95%: 0.39-0.3); el efecto estimado se mantuvo en el análisis de sensibilidad.
Sangrado no mayor
Al comparar la terapia ininterrumpida de ACOD (rivaroxabán, dabigatrán, apixabán o edoxabán) vs. warfarina ininterrumpida, no se encontró diferencia en la incidencia de eventos de sangrado no mayor (RR: 1.14; IC 95%: 0.83-1.57)9 (RR: 1.11; IC 95%: 0.82-1.52)11.
Compuesto de eventos de sangrado mayor y tromboembólicos
Solo la revisión de Ottoffy et al.12 incluyó este desenlace compuesto a partir de la combinación de eventos de sangrado mayor y tromboembólicos, para el cual estimaron un OR de 0.35 (IC 95%: 0.17-0.73) a partir de ECA, con hallazgo que favorece a la terapia con ACOD ininterrumpido respecto a AVK ininterrumpido.
ACOD mínimamente interrumpidos vs. ACOD continuos
En la RSL de VanVugt13, en el desenlace combinado de sangrado mayor y eventos tromboembólicos, no se encontró diferencia significativa al comparar ACOD mínimamente interrumpidos vs. ACOD continuos (OR: 1.2; IC 95%: 0.49-2.92).
Implante de dispositivos
La revisión de Mendoza et al.10 evaluó el efecto de la terapia continua e interrumpida con ACOD en la implantación de dispositivo cardiaco. A partir de la integración de 2 ECA no se encontraron diferencias en el riesgo de desarrollar hematoma de bolsillo posoperatorio (RR: 1.15; IC 95%: 0.44-3.05), eventos tromboembólicos (RR: 1.02; IC 95%: 0.06-16.21), sangrado clínicamente significativo (RR: 1.54; IC 95%: 0.45-5.27) y mortalidad por todas las causas (RR: 2.04; IC 95%: 0.19-22.35).
Evaluación GRADE y generación de recomendaciones
Se evalúo también la certeza de la evidencia con la metodología GRADE14 utilizando la herramienta GRADEpro. Se evaluaron ACOD ininterrumpidos vs. AVK ininterrumpidos en ablación de fibrilación auricular en los desenlaces de eventos tromboembólicos o hemorrágicos mayores, sangrado menor, infarto cerebral silencioso y el compuesto de sangrado mayor y eventos tromboembólicos. Se evaluaron ACOD mínimamente interrumpidos vs. ACOD ininterrumpidos en los compuestos de sangrado mayor o eventos tromboembólicos, sangrado total y sangrado menor. Se evaluaron, además, ACOD continuos vs. ACOD interrumpidos en implante de dispositivos cardiacos electrónicos en los desenlaces de hematoma de bolsillo y eventos tromboembólicos. Los hallazgos de la evaluación GRADE se presentan en el anexo 2. Las recomendaciones fueron llevadas a valoración por expertos de diferentes especialidades (Cardiología, Electrofisiología y Epidemiología Clínica).
Discusión
Recomendaciones
Despúes de revisar la evidencia y de ser llevada a consenso con expertos de diferentes especialidades (Cardiología, Electrofisiología y Epidemiología Clínica) se redactaron las siguientes recomendaciones (Tabla 3):
Tabla 3 Resumen de recomendaciones
| Recomendaciones | Nivel de evidencia (GRADE) | Grado de recomendación |
|---|---|---|
| Para pacientes que se van a someter a ablación de la FA con catéter y han recibido anticoagulación terapéutica con warfarina, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán, se recomienda realizar el procedimiento de ablación sin interrumpir los ACOD. | Moderado | Fuerte |
| Se recomienda el uso de ACOD ininterrumpidos para pacientes que se someterán a ablación de la FA con catéter, frente al uso de AVK ininterrumpida para disminuir el riesgo de sangrado mayor en aquellos pacientes que no tengan condición indispensable para el uso de AVK. | Moderado | Fuerte |
| Se recomienda que la última dosis de ACOD debe darse de forma ininterrumpida. Para agentes que se dan dos veces al día, como dabigatrán o apixabán, la última dosis se indicará en la mañana del día del procedimiento. Para agentes que se indican una vez al día, como rivaroxabán o edoxabán, la última dosis se indicará la noche anterior a la ablación por catéter. | Bajo | Débil a favor |
| Se recomienda que el implante de dispositivos cardiacos electrónicos se realice con un INR terapéutico en pacientes que reciben AVK con riesgo anual estimado de eventos embólicos mayor al 5%. Para los pacientes que reciben AVK con un riesgo anual estimado de eventos embólicos menor al 5%, se recomienda que el implante de DAI se realice con un INR terapéutico o la interrupción temporal de un AVK (sin puente). | Alto | Fuerte |
| No se encuentra diferencia en el uso de ACODs continuos vs ACODs interrumpidos en implante de Dispositivos Cardiacos electrónicos. | Moderado | Débil a favor |
Ablación de fibrilación auricular
– Se recomienda realizar el procedimiento de ablación sin interrumpir los ACOD en los pacientes que se someterán a ablación de la fibrilación auricular (FA) con catéter y que han recibido anticoagulación terapéutica con warfarina, dabigatrán, rivaroxabán, apixabán o edoxabán (Nivel de evidencia GRADE: Moderado; Grado de recomendación: Fuerte).
Justificación: esta recomendación es extraída de la guía del ESC 20207 para FA, la cual obtuvo una calificación en el dominio III de AGREE II del 90%.
– Se recomienda el uso de ACOD ininterrumpido en pacientes que se someterán a ablación de la FA con catéter, en lugar del uso de AVK ininterrumpida para disminuir el riesgo de sangrado mayor en aquellos pacientes que no tengan condición indispensable para el uso de AVK (Nivel de evidencia GRADE: Moderado; Grado de recomendación: Fuerte).
Justificación: La anterior recomendación surge de las revisiones sistemáticas de la literatura analizadas9,11,12, en las cuales se encontró que el uso de ACOD ininterrumpido vs. AVK ininterrumpido, disminuye el riesgo de eventos hemorrágicos mayores en un 39%9 (RR: 0.61; IC 95%: 0.39-0.93). La fuerza de la recomendación fue evaluada mediante la herramienta GRADE Pro (Anexo 2).
– Se recomienda que la última dosis de ACOD debe darse de forma ininterrumpida. Para agentes que se dan dos veces al día, como dabigatrán o apixabán, la última dosis se indicará en la mañana del día del procedimiento. Para los agentes que se indican una vez al día, como rivaroxabán o edoxabán, la última dosis se indicará la noche anterior a la ablación por catéter (Nivel de evidencia GRADE: Bajo; Grado de recomendación: Débil a favor).
Respecto a la estrategia mínimamente interrumpida vs. la estrategia continua, en la revisión sistemática de VanVugt, et al.13, no se encuentran diferencias en estas intervenciones ni en el compuesto de sangrado mayor o eventos tromboembólicos, ni en los compuestos de sangrado total, sangrado menor o embolia cerebral silente. La valoración GRADE de dicha revisión sistemática indica una calidad de la evidencia baja, debido a sesgos de enmascaramiento en los estudios primarios. Por el momento, imitar las pautas de los estudios primarios (AXAFA AFNET 5, RE-CIRCUIT, VENTURE AF, ELIMINATE AF)15-18, parece ser la estrategia más correcta.
En los estudios primarios, que compararon ACOD ininterrumpidos vs. AVK ininterrumpidos en procedimientos de ablación de FA –como en el RE-CIRCUIT para dabigatrán–, la dosis matutina se tomó el día de la ablación a la hora habitual del paciente. En el AXAFA AFNET 5 para apixabán, el ACOD se continuó en la mañana de la ablación, en tanto que en el VENTURE AF la última dosis de rivaroxabán se tomó en la cena, y en el ELIMINATE AF la última dosis de edoxabán se indicó la noche anterior al procedimiento.
Implante de dispositivos cardiacos electrónicos
-
– Se recomienda que el implante de dispositivos cardiacos electrónicos se realice con un INR terapéutico en pacientes que reciben AVK con riesgo anual estimado de eventos embólicos mayor al 5%. Para los pacientes que reciben AVK con un riesgo anual estimado de eventos embólicos menor al 5%, se recomienda que el implante de desfibrilador automático implantable (DAI) se realice con un INR terapéutico o la interrupción temporal de un AVK (sin puente) (Nivel de evidencia GRADE: Alto; Grado de recomendación: Fuerte).
Justificación: esta recomendación es extraída de la guía de la Sociedad Cardiovascular Canadiense del 2016 para implante de Cardioversor Desfibrilador6, la cual obtuvo una calificación en el dominio III de Agree II del 85%.
No se halló diferencia en el uso de ACOD continuo vs. ACOD interrumpido en el implante de dispositivos cardiacos electrónicos (Nivel de evidencia GRADE: Moderado; Grado de recomendación: Débil a favor).
La anterior recomendación surge de la revisión sistemática de la literatura analizada10, la cual incluye 2 ECA (Ricciardi19 y BRUISE CONTROL 2)20, en dicha RSL, al comparar ACOD continuos (no interrumpir ni la dosis matutina) vs. interrumpidos (suspenderlo dos días antes o según función renal), no se encontraron diferencias en el riesgo de desarrollar hematoma de bolsillo posoperatorio, eventos tromboembólicos o sangrado clínicamente significativo (el grado de recomendación se valoró con la herramienta GRADEPro Anexo 2). Por tanto, cualesquiera de las dos estrategias, tanto ACOD continuos, como interrumpidos, son igualmente válidas en pacientes que se lleven a implante de dispositivos cardiacos electrónicos.
