Introducción

En los últimos años, bajo el término “envejecer con éxito”, ha surgido una mirada más positiva del envejecimiento¹, la cual pone de manifiesto la importancia de retomar conceptos como la resiliencia o capacidad de responder de forma adaptativa a condiciones adversas integrando sistemas centrales y específicos del cuerpo². También se conoce en el ámbito médico la expresión “carga alostática”, empleada para cuantificar y medir los diferentes y sucesivos parámetros que el organismo se ve forzado a modificar para adaptarse a las diferentes situaciones, ya sean cambios físicos o psicosociales, y del medio ambiente³. De esta manera, el exposoma se entiende como “todas las exposiciones ambientales a las que el ser humano está sometido desde la concepción en adelante y surge como una nueva estrategia para evidenciar los factores de riesgo de enfermedades generadas por el medio ambiente”⁴; determinando así el epigenoma, el cual “está formado por compuestos químicos y proteínas, o etiquetas químicas, que pueden unirse al ADN y dirigir acciones tales como la activación o desactivación de genes, y el control de la producción de proteínas en células específicas”⁵. Como se muestra en la figura 1, existe relación entre estas variables.

Figura 1 Relación entre exposoma y epigenoma que influye en el envejecimiento. 

La primera revisión científica de la resiliencia como fenómeno de adecuación en el contexto de riesgo o adversidad tuvo lugar en la década de 1970 y, desde entonces, han surgido diferentes enfoques para su abordaje. El primero corresponde al estudio de la resiliencia física o capacidad para resistir el declive funcional después de la exposición a un factor estresante; el segundo, corresponde a la resiliencia psicológica resultante de la capacidad de adaptación frente a fuentes significativas de estrés psicológico⁶,⁷.

En el abordaje de los diferentes tipos de resiliencia se involucran factores internos, como la capacidad intrínseca, la reserva biológica, los recursos psicológicos de las personas, y factores externos, como la red de apoyo, el soporte económico y el contexto cultural; el equilibrio entre ellos es la clave para responder a las cargas alostáticas y mantener la homeostasis del organismo²-⁷.

En la actualidad, el potencial de recuperación en un adulto mayor se predice con pruebas estáticas de las reservas fisiológicas que se construyen a lo largo de la vida (estado funcional, cognitivo, nutricional, multimorbilidad, fuerza de prensión, red de apoyo social, síntomas depresivos), no obstante, entendiendo que el envejecimiento exitoso no es aquel libre de enfermedad sino el que integre una mejor respuesta frente a ella⁸, se justifica una revisión de la literatura que responda a la relevancia del concepto dinámico de resiliencia, como oportunidad para trascender en beneficio del adulto mayor el espectro robustez-fragilidad.

Materiales y método

Se realizó una revisión de la literatura mediante una búsqueda bibliográfica en bases de datos (PubMed y BVS) incluyendo un documento referente para aclarar conceptos clave. Los criterios de búsqueda se fundamentaron en los descriptores MeSH y DeCS que fueron usados al combinar palabras: resiliencia, resiliencia fisiológica y adultos mayores; se utilizaron filtros referentes al año de publicación, limitando la búsqueda a los últimos cinco años, incluyendo sólo artículos en inglés y en español.

Se organizaron los documentos por bases de datos y se procedió a realizar la lectura de los títulos y resúmenes para centrar la búsqueda en datos referidos a resiliencia fisiológica en adultos mayores.

Los criterios de inclusión fueron: revisiones y revisiones sistemáticas con los descriptores (resiliencia, resiliencia fisiológica y adultos mayores) publicadas en los últimos 5 años, en inglés o en español. Los criterios de exclusión fueron: revisiones de más de 5 años, que no se relacionan con los temas de relevancia o revisiones centradas en la resiliencia de adultos jóvenes o resiliencia frente a una enfermedad específica. De los 67 artículos iniciales, 23 cumplieron con los criterios de inclusión para el análisis y la lectura de los títulos y resúmenes; fueron elegidos 10 de ellos, para la revisión narrativa.

Resultados

Los 10 artículos incluidos abordan de forma diferente la resiliencia y se enfocan en los siguientes puntos clave: 1 en los tipos¹, 1 en la trayectoria de morbilidad asociada, 3 en la neurobiología, 3 en los factores exposicionales modificadores y 2 en el abordaje clínico⁹-¹⁵.

Como resultado de la búsqueda y correspondiente lectura de los artículos es posible afirmar la relevancia que tiene la inclusión del estudio de la resiliencia como factor protector dentro del proceso de envejecimiento exitoso¹¹-¹³; lo anterior considera el exposoma individual que al ser intervenido puede generar modificaciones en el epigenoma y permitir la generación de una respuesta diferencial a la carga alostática¹⁴.

Debido a la naturaleza heterogénea de los datos incluidos de las revisiones escogidas, se adopta la síntesis narrativa para presentar los resultados.

Generalidades

La resiliencia se define como la capacidad de responder de forma adaptativa a condiciones adversas integrando sistemas centrales y específicos del cuerpo, y se divide en resiliencia física, o capacidad de resistir o recuperarse del declive funcional después de un factor estresante de salud agudo o crónico; y en resiliencia psicológica, definida por la Asociación Estadounidense de Psicología como el proceso de adaptarse bien frente a la adversidad, el trauma, la tragedia, las amenazas o las fuentes significativas de estrés¹-⁶.

Se han descrito mecanismos neurobiológicos de la resiliencia al estrés a nivel central y periférico, los primeros son: a) disminución en la neurogénesis del hipocampo, b) reducción en la activación de las neuronas dopaminérgicas proyectadas a la corteza prefrontal, c) menor liberación de norepinefrina en el locus ceruleus, y d) aumento en la activación y transmisión postsináptica de neuronas dopaminérgicas proyectadas desde el área tegmental ventral al núcleo accumbens⁷,¹¹. A nivel periférico, los cambios se presentan con el estrés psicosocial aumentando la producción de citoquinas proinflamatorias¹² y el estrés ambiental que incorpora cambios hormonales y de señalización en el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, generando un desequilibrio metabólico temprano que favorece la presentación de enfermedades cardiovasculares⁸,¹⁰.

Trayectoria de morbilidad en la resiliencia

Los centenarios resilientes son capaces de desarrollar mecanismos antiinflamatorios para luchar contra el daño molecular relacionado con la edad. Es así como la “teoría de la compresión de la morbilidad” descrita por Franceschi et al., en el 2018⁵, expone tres modelos de morbilidad basados en los pacientes centenarios, en los que se cree que, en el primer modelo, el inicio de la morbilidad es constante y las ganancias de años de vida van acompañadas de un aumento de la morbilidad. En un segundo modelo, tanto el inicio de la morbilidad como los años de vida acumulados se desplazan hacia la derecha, sin ganancias ni pérdidas de morbilidad, y en el tercer modelo, el inicio de la morbilidad se retrasa y se acompaña de años de vida acumulados, lo que da lugar a una compresión de la morbilidad. Esta teoría se comprueba con un estudio realizado en Massachussets que indica que la cohorte de centenarios vive el 96% o más de su vida funcionalmente independiente y con buena salud²,⁸.

A lo largo del ciclo vital se han descrito factores modificadores en la resiliencia; los protectores corresponden a una sólida red de apoyo social, rasgos intrínsecos del comportamiento (optimismo) y estrategias individuales y grupales de afrontamiento activo que facilitan la respuesta adaptativa²; mientras que algunos factores estresantes se refieren a las respuestas de afrontamiento pasivo (evitación, impotencia), cirugías, hospitalizaciones, quimioterapia, períodos de inactividad, procesos fisiopatológicos agudos, estresantes psicosociales y ambientales. La cronicidad y la forma de presentación aislada o simultánea de los factores detallados se asocian a mayor o menor vulnerabilidad⁹-¹⁵.

Resiliencia en el cuidado clínico

La forma de medir la resiliencia sugerida incluye evaluar la trayectoria de recuperación a lo largo de la vida, haciendo uso para ello de pruebas estímulo-respuesta y valoración de microrecuperaciones tras exposición a factores estresantes; cuyos resultados pueden ser representados bajo dos enfoques: a) el fenotipo de recuperación bajo el modelo de Fried que se mide por la edad, la ecomorbilidad y el estado funcional previo al estrés, siendo la última el predictor más fuerte de recuperación; b) el enfoque diferencial de recuperación esperada vs. lo observado de acuerdo con la variabilidad interindividual¹³,¹⁵.

A medida que se realizan estudios clínicos se definen diferentes biomarcadores que interpretan los mecanismos de senescencia celular: inflamación, disfunción mitocondrial y deterioro muscular¹⁴ descritos en la tabla 1.

Un ejemplo de valoración clínica es el sistema de la presión arterial: el cambio en la tensión arterial y la frecuencia cardíaca con el cambio postural, que puede ser utilizado como disminución de la resiliencia cardiovascular y un incremento en la mortalidad al evaluar cambios hormonales, vasculares y fisiológicos; sin embargo, no se cuenta con la suficiente evidencia, dado que las pruebas deben ser validadas, replicables y seguras para ser usadas de manera rutinaria. No obstante, la pérdida de la resiliencia anticipa el inicio clínico de la fragilidad, aún más si se valora por subsistemas de un organismo¹⁴.

Evaluación geriátrica integral

La evaluación multidisciplinaria en el adulto mayor es una prueba estática que permite medir los estados biológicos, que, al realizarse de manera longitudinal, favorece una vigilancia de la monitorización de las reservas cognitivas, físicas y psicosociales, permitiendo, además, identificar a los pacientes con baja resiliencia o en riesgo de deterioro. No obstante, se cree que lo que permite resultados positivos en aumentar la resiliencia, son intervenciones de pre-rehabilitación en edades más tempranas¹⁴.

Resiliencia global e individual frente al factor estresor

En la actualidad, la mayoría de los predictores clínicos de recuperación son pruebas estáticas de reservas fisiológicas en múltiples dimensiones del funcionamiento. Es necesario incluir la medición dinámica de la resiliencia para completar las intuiciones clínicas basadas en la valoración geriátrica integral y, por lo tanto, impulsar la gestión de la resiliencia clínica. Para ampliar la visión de la medicina que está centrada en el manejo de la enfermedad, sería importante evaluar el potencial de recuperación de los adultos mayores de forma rutinaria dentro de un enfoque holístico que proporcione información sobre los tiempos de rehabilitación previstos para un alta temprana¹⁴.

Así mismo, la valoración geriátrica integral permite la interpretación de características físicas, sociales y cognitivas del individuo, al igual que de características resilientes físicas, como movilidad, independencia en las actividades de la vida diaria y percepción de buen estado de salud general; de características resilientes sociales, como vínculos estrechos con familiares y amigos, el desarrollo en una comunidad y un rol dentro de su entorno; finalmente, de características cognitivas y psicológicas resilientes como estilos de afrontamiento adaptativos, satisfacción, optimismo y esperanza con la vida. En este orden de ideas, es preciso anotar que la realización de modelos predictivos de resiliencia es compleja, incluso si se clasifica por estresores o condiciones agudas de estrés¹³.

Intervenciones multidominio

Las intervenciones que abordan la baja resiliencia fisiológica se conocen como senoterapéuticos, que corresponden a un “grupo terapéutico que contribuye a un envejecimiento saludable y se clasifican como senolíticos, que eliminan selectivamente las células senescentes; y senomórficos, que modulan las células senescentes bloqueando SASP (fenotipo secretor asociado a la senescencia); y la inflamación y el aclaramiento de células senescentes por el sistema inmune”⁹. Incluyen manejo nutricional, siendo ésta una de las estrategias más estudiadas, que abarca desde la restricción calórica con un consumo moderado de alimentos (proteína y grasa animal, dieta reducida en calorías), hasta dietas de tipo mediterráneo y regularidad en el horario de las comidas; las intervenciones encierran, además, el ejercicio, la continuidad en ciclos circadianos habituales, estilos de vida activos y estrategias de afrontamiento o terapia cognitivo-conductual¹³.

Se incluyen entre las razones que han generado interés en el ámbito de la resiliencia fisiológica, la realización de estudios en búsqueda de la disminución de la inflamación persistente de bajo grado, la toxicidad de los fosfatos, la disminución de la actividad de Nrf2 (factor nuclear eritroide derivado del 2 similar a 2), capacidad metabólica mermada, biogénesis mitocondrial deprimida y microbioma intestinal de baja diversidad observada en adultos mayores comórbidos. Ahora bien, se acota que estudios basados en terapias hormonales físicas, como la estimulación cerebral y muscular, y nutracéuticos, como vitamina D y Omega-3, mejoran el estado inmunológico como los inhibidores mTor y agonistas Nrf2¹⁵.

Conclusiones

Para la geriatría, cuyo objetivo principal es favorecer un envejecimiento activo y saludable, la comprensión de la relación del estrés con las enfermedades crónicas asociadas con la edad, que generan una afectación significativa del adulto mayor, trasciende al reconocimiento de la importancia de generar cambios adaptativos positivos que inciden sobre los síndromes geriátricos y disminuyen el riesgo del envejecimiento acelerado. Es así como la enseñanza y la aplicación de la resiliencia en la práctica clínica, desde el proceso de formación a profesionales de la salud, se reviste de interés y relevancia al constituirse como una visión preventiva e integral para el acercamiento al paciente adulto mayor.

En los avances tecnológicos se abordan cuestiones relativas a los mecanismos moleculares responsables de la mediación de la carga alostática y la resiliencia en poblaciones vulnerables, con el objetivo último de desarrollar estrategias de intervención eficaces y la implementación de programas de liderazgo ante los desafíos y el entorno de constante cambio. Como resultado de esta revisión, también se estima conveniente implementar instrumentos de medición objetivos para documentar la adquisición de esta competencia.

En conclusión, la estimación de la resiliencia debe ir más allá de factores neurobiológicos e incluir la evaluación de agentes estresores y modificadores ambientales, incluso comportamentales, debido a su variabilidad interindividual.