Introducción

La estenosis de la válvula aórtica es la valvulopatía más común y requiere manejo quirúrgico¹. Las valvulopatías aórticas, la estenosis y la insuficiencia aórtica, caracterizada por una disminución en el orificio de salida efectivo a causa de una apertura incompleta de las valvas y un reflujo sanguíneo de la aorta al ventrículo izquierdo por un cierre incompleto de las valvas, se presentan clínicamente con síntomas clásicos de angina de pecho debido a un aumento de la demanda de oxígeno del ventrículo izquierdo, episodios de síncope por la obstrucción de la vía de salida del ventrículo izquierdo y disnea por aumento de la presión diastólica². Hoy en día, la técnica quirúrgica más utilizada para el tratamiento de estas enfermedades sigue siendo la esternotomía total media, pero también se ha buscado mejorar la técnica quirúrgica con cirugías de mínima invasión, entre las cuales la minitoracotomía anterior derecha es una de las más seguras y eficientes debido a que muestra una asociación con un menor tiempo hospitalario, menor tiempo de recuperación, menos dolor posoperatorio, reducción de la mortalidad y menor riesgo de sangrado y necesidad de transfusión²,³. La hemorragia mayor a lo habitual (HMH) se relaciona con la complejidad del procedimiento, la dosis de heparina, antiplaquetarios y anticoagulantes utilizada, además de comorbilidades asociadas, como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus⁴.

El objetivo de este estudio es analizar los factores de riesgo asociados a la hemorragia mayor a lo habitual en pacientes sometidos a cambio valvular aórtico por minitoracotomía anterior derecha, además de compartir los resultados encontrados en nuestro centro.

Materiales y método

Se realizó un estudio observacional, longitudinal y retrospectivo, conformado por pacientes operados por minitoracotomía anterior derecha, en el periodo comprendido entre julio de 2015 a diciembre de 2022 en el Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez, por un solo cirujano. Se incluyeron pacientes operados de cambio valvular aórtico único por minitoracotomía anterior derecha, y se excluyeron todos aquellos a quienes, en el mismo tiempo quirúrgico, se les realizó otro procedimiento, como revascularización coronaria o cambio valvular tricúspide o mitral. Se reportaron pacientes portadores de insuficiencia o estenosis aórtica grave, con base en los criterios de la Asociación Americana del Corazón en la actualización 2020² analizando variables generales, como edad, sexo, peso, talla, comorbilidades, uso de medicamentos preoperatorios, así como puntaje de EuroSCORE y STSRisk, además de variables transoperatorias, como tiempo de bomba de circulación extracorpórea, tiempo de pinzamiento aórtico, tipo de prótesis usada (biológica o mecánica), uso de heparina y protamina junto con la valoración del tiempo de coagulación activado, sangrado en sala y complicaciones reportadas.

Todos los pacientes pertenecientes a este estudio firmaron un consentimiento informado para la utilización y divulgación científica de sus resultados, además de contar con la autorización del comité de investigación del Instituto Nacional de Cardiología en el oficio número INCAR-DG-DI-CI-139-2023.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se describen con la mediana y el rango intercuartil. La distribución de las variables se evaluó mediante la prueba de normalidad Shapiro-Wilk y la homocedasticidad con la prueba de Levene. Para evaluar las diferencias de las variables continuas entre los grupos con y sin hemorragia mayor a lo habitual, se utilizó la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Las variables cualitativas se describen con la frecuencia absoluta y relativa. Para evaluar las diferencias de las variables categóricas entre los grupos antes mencionados, se utilizó la prueba exacta de Fisher; el valor de p fue calculado con la prueba de Montecarlo con 2.000 repeticiones.

El nivel de significancia estadística para todas las pruebas fue considerado con un valor de p < 0.05. El análisis de los datos se realizó con el software R versión 4.2.2 y RStudio versión 2023.06.0+421 para Windows.

Técnica quirúrgica

Cambio valvular aórtico por minitoracotomía anterior derecha

Se realizó baipás cardiopulmonar mediante protocolo institucional de canulación extratorácica, arterial y venosa femoral derecha con disección de ambos vasos; se colocaron jaretas en bolsa de tabaco con polipropileno 5-0, posterior punción dirigida con técnica de Seldinger para intercambio de guías hidrofílicas guiadas por ecocardiografía transesofágica y monitorización eléctrica cardiaca utilizando cánulas correspondientes según el área de superficie corporal ideal. Se hizo abordaje transversal paraesternal derecho a nivel del segundo espacio intercostal de 5 cm, así como disección y hemostasia de espacio y músculos intercostales respetando la arteria mamaria interna derecha en el 91% de los pacientes y se ligó en los casos en los que se extendió la incisión medialmente 8.9%. Se colocó retractor de tejidos blandos tipo Alexis (Fig. 1) y se visualizó, de forma directa, saco pericárdico, el cual se abrió de forma longitudinal; se colocó cánula de aspiración de cavidades izquierdas a través de vena pulmonar superior derecha, se pinzó la aorta, y, por protocolo institucional, se administró cardioplejía cristaloide tipo custodiol de forma anterógrada, con una dosis única de 20-30 ml/kg. Posteriormente, se realizó aortotomía y se retiró la válvula nativa; en caso de insuficiencia aórtica se administró cardioplejía con cánulas de Spencer directamente. Se colocaron puntos en «u» con ETHIBOND EXCEL^® y se descendió la prótesis con técnica de paracaídas usando Cor-Knot^® Device (Fig. 2). Se realizó aortorrafia con PROLENE^®|Ethicon, y se procedió al retiro de la circulación extracorpórea y decanulación. La arteria fue reparada con técnica de sutura en dos planos, guardia griega y segunda línea en surgete con polipropileno 5-0, en tanto que la vena femoral con jareta en bolsa de tabaco con polipropileno 5-0. Se administró protamina y se realizó hemostasia.

Figura 1 Abordaje mínimamente invasivo por minitora- cotomía anterior derecha en el segundo espacio intercostal con colocación de separador tipo Alexis. 

Figura 2 Colocación de puntos en «u» con ETHIBOND* EXCEL usando Cor-Knot Mini^® Device. 

Resultados

De una población de 67 pacientes intervenidos, 64 (95.5%) no presentaron HMH (Grupo 1) mientras que 3 (4.5%) sí (Grupo 2). Las características demográficas de los pacientes se encuentran recopiladas en la tabla 1. Los pacientes tenían una mediana de edad de 58 años, con mayor frecuencia de pacientes menores de 65 años, siendo más frecuente la proporción de hombres, con un 66%. Los principales diagnósticos fueron estenosis aórtica en 51.5%, seguida de doble lesión aórtica en 31.3%, insuficiencia aórtica en 14% y endocarditis aórtica pura en 3.1%. En el grupo 2 sobresalieron la estenosis aórtica, con un 67% y la doble lesión aórtica en un 33%.

Entre las comorbilidades reportadas en la población estudiada, se halló mayor prevalencia de hipertensión arterial sistémica, con un 49%, seguida de consumo de tabaco con un 33% y otras comorbilidades entre las que se incluían hipotiroidismo con un 7.46%, enfermedad renal crónica con un 4.47%, fiebre reumática con un 4.47%, glaucoma con el 1.49% e hipertensión pulmonar con el 1.49%.

Todos los pacientes pertenecientes al grupo 2 recibieron intervención quirúrgica debido a la HMH, donde únicamente en 1 paciente (1.49%) se reportó el sitio de sangrado en la unión ventrículo arterial posterior, mientras que en 2 (3%) no se reportó sitio de sangrado.

Se reportó una mortalidad global de 5.97% y únicamente un caso (1.49%) se asoció con HMH, según la escala de Riesgo EuroSCORE II, con una media global de 1.22, los cuales fueron catalogados como riesgo intermedio; el choque cardiogénico representó el 4.47% de la mortalidad general, seguido del choque séptico con el 1.49%.

En el grupo 2, se reportó una edad media de 67 años, con predominio del género masculino. Los 3 pacientes que presentaron HMH se encontraban en un rango de edad superior a los 65 años, lo cual demuestra una asociación significativa (p = 0.037). En lo que respecta al índice de masa corporal (IMC), se obtuvo una media global de 26 kg/m² con una p no significativa > 0.99.

En cuanto a las variables intraoperatorias recopiladas en la tabla 2, la circulación extracorpórea tuvo una media de 149 minutos en el grupo 1, mientras que en el grupo 2 se encontró un tiempo medio de 271 minutos, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.033); le siguió el pinzamiento aórtico, con una media de 102 minutos, sin una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.062).

El uso de prótesis biológicas en el grupo 1 fue de 50%, mientras en el grupo 2 fue del 100%, sin una diferencia estadísticamente significativa (p = 2); en el grupo 1 se encontró la prótesis número 21 en el 53%, la número 23 en el 30% y en la número 25 en el 9.4%, mientras en el grupo 2 se usaron prótesis números 21, 22 y 23 en el 33% cada uno.

En lo que atañe a la relación de dosis de heparina y protamina utilizadas durante el tiempo quirúrgico, el tiempo de coagulación activado (TCA) analizado al inicio y al final de la cirugía, junto al sangrado operatorio cuantificado antes del uso del recuperador celular, no se demostró una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos.

Las complicaciones reportadas en el grupo 1 fueron la infección superficial del sitio quirúrgico en el 9.4% y la conversión del abordaje en el 7.8% de los pacientes, de los cuales 2 fueron a esternotomía total y 3 a miniesternotomía en J; en el grupo 2 se presentó una conversión del abordaje 33% a esternotomía total.

Discusión

Hoy en día, la cirugía cardiovascular ha buscado evolucionar adoptando nuevas y mejores técnicas quirúrgicas que permitan una mejor y más rápida recuperación al paciente, junto a una menor estancia hospitalaria, además de proveer resultados más estéticos⁵ (Fig. 3), aunque con limitantes como el considerable aumento de los tiempos de circulación extracorpórea y pinzamiento aórtico, las disecciones retrógradas de la aorta, las lesiones del nervio frénico y los problemas de cardioprotección⁶. Por esto es de suma importancia realizar estudios de imagen que ayuden en el análisis del caso, como la tomografía axial computarizada para la valoración de la calcificación valvular y para el cálculo de la distancia entre el saco pericárdico y el esternón, ya que aporta estrategias para minimizar las posibles lesiones incidentales. Este estudio se complementará con el uso de ecocardiograma transtorácico, valorando el área del orificio regurgitante⁷.

Figura 3 Paciente masculino de 67 años; 8 días posteriores a la intervención quirúrgica, se observa incisión de 5 centímetros con abordaje transversal paraesternal derecho a nivel del segundo espacio intercostal. 

Por otra parte, se analizó el uso de medicamentos crónicos, como los recetados para las principales enfermedades mencionadas anteriormente, entre los que se incluyeron medicamentos antihipertensivos, anticoagulantes, antiplaquetarios, estatinas, diuréticos e hipoglucemiantes; sin embargo, al realizar el análisis univariado para buscar la relación de estos medicamentos con el desarrollo de HMH, no se encontró una relación estadísticamente significativa.

En el contexto de cirugía cardíaca, la hemorragia mayor a lo habitual se refiere a un episodio significativo y potencialmente mortal de sangrado que ocurre en el posoperatorio inmediato. Actualmente, se han establecido diferentes categorizaciones para esta complicación; para Arévalo-Espinoza, et al.⁴ se establece como hemorragia mayor a lo habitual un sangrado cuantificado por medio de drenaje en el posoperatorio inmediato > 300 ml en la primera hora, > 200 ml en la segunda hora y > 100 ml en la tercera hora, pudiendo presentarse en las primeras 12 y hasta las 24 horas posteriores a la cirugía. Por otro lado, Colson, et al.⁸, en una población de 129 pacientes, realizaron reoperación cuando la hemorragia fue > 1.5 ml/kg/h en menos de 6 horas, estando solo presente esta clasificación en el 40% de su población. Teniendo como base la información previa, Elassal et al.⁹ mencionan aplicar el mismo valor de hemorragia para proceder a la reoperación (> 1.5 ml/kg/h) modificando el tiempo del intervalo a menos de 3 horas, el cual fue aplicado en 13 de los 1.136 pacientes del estudio.

En nuestro centro, se utilizó la definición propuesta por Arévalo-Espinoza et al.⁴ para la evaluación de la hemorragia mayor a lo habitual, realizando la cuantificación del volumen sanguíneo en un periodo de 60 minutos posterior al término de la cirugía y, con base en esto, decidir si es necesaria una exploración quirúrgica debido a la hemorragia mayor a lo habitual o si puede permanecer en la unidad de terapia intensiva.

En el artículo de García et al.¹⁰ se reportan 15 reintervenciones por hemorragia mayor a lo habitual, de las cuales el 19.3% corresponde a pacientes sometidos a una técnica mínimamente invasiva, sin llegar a un valor de p estadísticamente significativo. Por otro lado, Corona-Perezgrovas¹¹, reporta únicamente 2 pacientes (7.1%) con un abordaje mínimamente invasivo (miniesternotomía), además de una tasa de conversión de técnica quirúrgica del 3.5%. Entre tanto, Gilmanov¹², en una población de 515 pacientes sometidos a cambio valvular aórtico por minitoracotomía anterior derecha, reportó 14 de estos pacientes explorados por hemorragia mayor a lo habitual. Por último Amirjamshidi¹³, en una población de 267 pacientes, sometidos a cambio valvular aórtico por toracotomía anterior derecha, se reportó un 6.2% de exploración quirúrgica por hemorragia mayor a lo habitual remarcando que, al realizar la exploración, todos los pacientes fueron abordados por la incisión previa y no observaban sitios de sangrado activo identificables, por lo que solo se realizó hemostasia y se continuó con el cierre quirúrgico¹³. Con base en este análisis, se determinó que los autores no hacen una clasificación clara para la definición de la hemorragia mayor a lo habitual.

Entre los factores de riesgo asociados a la hemorragia mayor a lo habitual se encuentran las cirugías de emergencia, el uso de doble antiplaquetario preoperatorio, el tiempo prolongado de circulación extracorpórea, el pinzamiento aórtico (más de 150 minutos para cada uno) y el hematocrito⁸. En nuestra serie, se buscó incluir los valores de STS Score, comorbilidades asociadas, así como dosis de heparina y protamina usadas durante la cirugía y valor del tiempo de coagulación activado, todos estos no estadísticamente significativos para el grupo de estudio, lo que muestra que, incluso en nuestra serie, a pesar de ser una población pequeña, la edad avanzada y el tiempo de bomba de circulación extracorpórea siguen presentando un valor de p estadísticamente significativo.

En lo que respecta al porcentaje de infección superficial del sitio quirúrgico, el protocolo institucional no ha alcanzado a todas las áreas, de ahí que el manejo de las heridas posquirúrgicas no se ha logrado estandarizar y, por consiguiente, se encuentra una ventana de oportunidad grande al hacer mínima invasión ya que en esternotomía media nuestra tasa de infección llegaba al 14%.

Nuestra principal limitación fue la cantidad de población a estudiar, aunque con esto se demuestra la seguridad de la cirugía mínimamente invasiva en cuanto al mínimo riesgo de sangrado; otra limitación es la cuantificación del sangrado en sala, ya que al ser subjetiva tiende a complicar su análisis.

Conclusiones

Al igual que en las series publicadas, en nuestra serie la tasa de sangrado posoperatorio fue baja, del 4.47%, y la edad avanzada (mayor a los 65 años) y el tiempo prolongado de circulación extracorpórea fueron los principales factores de riesgo descritos para esta complicación. Como factores asociados se resaltan el tiempo prolongado de circulación extracorpórea, la hipertensión arterial y la malnutrición. Cabe destacar que, a pesar de ser un grupo heterogéneo de pacientes, con múltiples diagnósticos, se realizó cirugía mínimamente invasiva y se entregaron así sus beneficios; sin embargo, se mencionan las complicaciones propias de las cirugías, previamente advertidas a los pacientes. Se recomienda realizar estudios con mayor población, en los que se puedan analizar más ampliamente las variables mencionadas para así tener una mejor compresión y seguridad, no solo hacia esta complicación, sino también hacia la cirugía mínimamente invasiva.