Introducción

Las enfermedades del corazón son la primera causa de muerte en el mundo (17.9 millones) tanto en hombres como en mujeres¹. En las Américas, en el año 2019, la cardiopatía isquémica presentó una tasa de fallecidos de 108.1 por cada 100 000 habitantes, específicamente 95.8 en la mujer; en la región de Centroamérica y el Caribe, la tasa de fallecidos fue de 95.6 y 87.0, respectivamente, en el género femenino². En ese mismo año, 874 613 personas fallecieron en los Estados Unidos, el 41.3% como consecuencia de una cardiopatía isquémica³. En Cuba, en el 2021, este comportamiento fue similar, con un total de 25 849 muertes, para una tasa de 231.1 por cada 100 000 habitantes y de 214.8 para las mujeres⁴.

La cardiopatía isquémica puede presentarse de forma crónica e insidiosa o como un evento coronario agudo. La frecuencia de sus presentaciones varía dependiendo de múltiples factores, entre ellos el género, en cuyo caso, el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), es el más común entre las mujeres. Actualmente, a pesar del tratamiento de reperfusión, las complicaciones cardiovasculares intrahospitalarias representan un problema de salud para estos pacientes, especialmente para las mujeres. Numerosas hipótesis han intentado dar respuesta a este suceso, incluyendo las relacionadas con los marcadores inflamatorios y la hemostasis⁵.

No obstante, el rol de los factores de riesgo en las complicaciones cardiovasculares durante un evento coronario agudo es determinante. En el grupo de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), la edad entre las mujeres es cuatro o cinco años más alta que en los hombres, así como también lo son el número de comorbilidades (diabetes mellitus, hipertensión arterial o insuficiencia cardiaca). Los síntomas atípicos son más frecuentes en el género femenino y, por lo general, se acompañan de pródromos, como fatiga excesiva, trastornos del sueño, ansiedad, debilidad de los brazos o disconfort, sobre todo en pacientes menores de 65 años⁵,⁶.

A pesar de la elevada incidencia del SCA en la población cubana, se desconoce su comportamiento en los pacientes hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos coronarios de nuestro hospital con relación al género, los factores de riesgo cardiovascular y las complicaciones intrahospitalarias. Esta investigación se llevó a cabo con el fin de caracterizar este síndrome en el género femenino, así como de determinar posibles asociaciones entre factores de riesgo tradicionales de la enfermedad cardiovascular y complicaciones cardíacas intrahospitalarias.

Materiales y método

Estudio observacional, transversal, con componente analítico de todos los pacientes ingresados con SCA en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos del Hospital Docente Clínico-Quirúrgico Comandante Manuel Fajardo de La Habana, entre enero del 2016 y diciembre del 2020. La población de estudio quedó constituida por todos los pacientes ingresados de manera consecutiva entre enero del 2016 a diciembre del año 2022 en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios, con diagnóstico de SCA, mayores de 18 años, y por los pacientes egresados vivos de dicha Unidad. Por otro lado, se excluyeron pacientes que no cumplieran con el 95% de las variables que se evaluaron en este estudio en la base de datos confeccionada para la investigación y pacientes ingresados en el Hospital Manuel Fajardo con diagnóstico negativo de SCA.

El electrocardiograma (ECG) de doce derivaciones se realizó en el momento del primer contacto médico; así mismo, se realizó un seguimiento evolutivo diario, en estado de reposo y con el dispositivo Cardiocid VV modelo A5102. Se practicaron análisis de laboratorio en el momento de ingreso en la Unidad de Cuidados Coronarios Intensivos, entre ellos, isoenzima MB de la creatina cinasa (CKMB) o troponinas T. Además, operadores con más de cinco años de experiencia realizaron ecocardiograma evolutivo en las primeras 72 horas del ingreso a la unidad, con ecógrafo Aloka Prosound Alpha 10.

Los datos fueron extraídos del registro de pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos del hospital y las historias clínicas, y fueron desagregados de cualquier dato de carácter personal.

Las variables demográficas y clínicas fueron edad, género, antecedentes patológicos personales (cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad), complicaciones intrahospitalarias no letales: hemodinámicas (insuficiencia cardíaca aguda, edema agudo del pulmón, shock cardiogénico), eléctricas (bloqueos auriculoventriculares, taquicardias supraventriculares y taquicardia ventricular), clínicas (reinfarto, angina posinfarto agudo de miocardio).

Las variables de laboratorio fueron isoenzima MB de la creatina cinasa (medida en μmol/L, troponina T (medida en ng/L) y creatinina sérica (medida en μmol/L),

Finalmente, en las variables imagenológicas se evaluó la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Las variables continuas se expresaron como media, con desviación estándar (DE) o mediana (rango intercuartílico RIC), según distribución normal o asimétrica de datos, que fue evaluada por la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Las variables categóricas se presentan como números y porcentajes.

Se empleó la prueba de χ2 para comparaciones entre variables cualitativas, usando el riesgo relativo (RR) para definir la intensidad de esta asociación, así como la prueba T de Student para la comparación de medias entre variables cuantitativas. Se trabajó para un nivel de confianza del 95% y se prefijó una zona crítica o de rechazo (alfa) de 0.05, asociada al valor de probabilidades p. Se aplicó un modelo de regresión logística bivariante para determinar la correlación de las variables analizadas en la aparición de shock, con un porcentaje de acierto del 79.7%. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 25 para el análisis de los datos.

Los investigadores participantes en este estudio siguieron las normas éticas y legales aplicables, en concreto la Declaración de Helsinki, y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes y la aprobación del comité de ética del hospital.

Resultados

Se incluyeron 836 pacientes con diagnóstico de SCA, de los cuales el 42% correspondió al género femenino. La mediana de edad del género femenino (Mdn = 73, RIC: 62-80) fue significativamente superior a la del género masculino (Mdn = 63, RIC: 56-74) con una p < 0.01. Los antecedentes patológicos personales más frecuentes fueron cardiopatía isquémica (60%), hipertensión arterial y diabetes mellitus, más representados en el género femenino (n = 353 y n = 143, respectivamente; p < 0.01), mientras el tabaquismo fue significativamente mayor en los hombres (n = 306; p < 0.01) (Tabla 1).

La presentación más común del SCA en las mujeres fue el SCASEST (n = 304), en cambio el síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) lo fue en el género masculino, con una significancia estadística de p < 0.01. Se le realizó angiografía coronaria al 29.2% de los pacientes hospitalizados con SCA, sin que hallaran diferencias estadísticas entre uno u otro sexo (Tabla 1). La mediana de creatinina (Mdn = 88; RIC: 74-103) y la CKMB (Mdn: 20; RIC: 10-20) fueron significativamente menores en el género femenino (p < 0.01); el resto de los valores se describen en la tabla 1.

Se presentaron complicaciones cardiovasculares en el 19.4% de los pacientes, sin diferencias estadísticas relacionadas con el género. Entre los pacientes del género femenino, el antecedente de cardiopatía isquémica se relacionó, de manera significativa, con complicaciones cardiovasculares intrahospitalarias (p = 0.03). Similar resultado se presentó con la edad, la creatinina y el valor de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, todas con una significancia estadística de p < 0.01 (Tabla 2).

Finalmente, se realizó un análisis multivariado para determinar la correlación de determinadas variables en pacientes del género femenino con la aparición de complicaciones cardiovasculares intrahospitalarias, identificándose la edad, el valor de la creatinina y el SCACEST como factores desencadenantes de complicaciones cardíacas (RR: 1.01; IC 95%: 1.00-1.07; p = 0,03; RR: 1.01; IC 95%: 1.00-1.02; p = 0.01; y RR: 2.77; IC 95%: 1.31-5.87; p = 0.02) (Fig. 1).

Figura 1 Predictores de riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares en la mujer. 

Discusión

Como se ha destacado en numerosas publicaciones, las presentaciones agudas de la cardiopatía isquémica se producen con mayor frecuencia en personas de más edad, lo cual coincide con los resultados de nuestra investigación⁷-⁹. El efecto protector de los estrógenos contribuye a que los pacientes del género femenino con SCA presenten una media de edad superior con relación a los hombres. El impacto de los factores de riesgo cardiovascular sobre el endotelio vascular y la progresión de la arteriosclerosis, los cambios fisiológicos propios del sistema cardiovascular, además del mayor número de factores de riesgo asociados en pacientes más envejecidos, contribuyen a que estos eventos sucedan en personas que, generalmente, superan los sesenta años.

Aunque los factores de riesgo tradicionales de la cardiopatía isquémica son los mismos en uno u otro género, las diferencias en la prevalencia y el impacto de estos varían dependiendo del sexo¹⁰. Esta diferencia se manifiesta aún más en el SCA, ya que las mujeres presentan habitualmente más edad y un número mayor de comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e insuficiencia cardíaca)¹¹,¹². En el séptimo reporte del Comité Nacional Conjunto para la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial, más de dos tercios de las personas después de 65 años, preferentemente mujeres, vivían con hipertensión arterial¹³. Resultado similar obtuvieron Jhih-Yuan et al.¹⁴ y Richards et al.¹⁵, con la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, mientras entre los hombres prevaleció el hábito tabáquico. En el análisis de los resultados del presente trabajo y en el de De la Torre et al.¹⁶ en pacientes geriátricos, recientemente publicado, la hipertensión y la diabetes mellitus tuvieron mayor prevalencia entre las mujeres.

La frecuencia y distribución de las formas de presentación del SCA dependerá de múltiples factores, entre ellos el género; las mujeres padecen con mayor frecuencia SCASEST, mientras los hombres SCACEST, lo cual fue similar a lo arrojado en nuestro estudio¹⁷-¹⁹. En la investigación cubana de Sellen-Sanchén et al.²⁰ la incidencia del SCASEST entre las mujeres fue significativamente superior en comparación con la de los hombres. Las diferencias hormonales entre uno y otro sexo, así como la distribución de determinados factores de riesgo vasculares clásicos según el género y su asociación con una u otra forma del SCA, condicionan estos resultados.

En la actualidad, las mujeres se someten a menos controles de colesterol y menos terapia para reducir los niveles de lípidos, menos uso de heparina, betabloqueadores e ICP en comparación con los hombres. Enfrentan, a diario, más retrasos prehospitalarios y en los tiempos óptimos para el tratamiento de reperfusión farmacológico o intervencionista²¹,²². En el estudio GENESIS-PRAXY, las mujeres con SCACEST tenían menos probabilidades de recibir terapia de reperfusión que los hombres. De la misma manera, las mujeres con SCASEST presentaron una probabilidad menor de someterse a ICP, aunque las proporciones de hombres y mujeres con SCASEST que recibieron cateterismo cardíaco, fueron similares²³ A pesar de esta evidencia, en la población estudiada por nuestros investigadores, no se evidenciaron diferencias significativas con relación al tratamiento percutáneo entre uno u otro sexo.

Por otra parte, independientemente del ingreso de los pacientes con SCA en unidades de cuidados coronarios y el tratamiento intervencionista, las complicaciones intrahospitalarias no son infrecuentes. Factores como la edad, el valor de la creatinina y el SCACEST se han relacionado con un aumento de las complicaciones cardiovasculares intrahospitalarias; sin embargo, los estudios en el género femenino son escasos.

Los grupos de mayor edad, como sucede en nuestro estudio, presentan un riesgo incrementado de complicaciones cardiovasculares intrahospitalarias. Las características propias de la fisiología cardiovascular en el paciente anciano, el mayor número de comorbilidades asociadas, la demora en la atención médica y el tratamiento de reperfusión, contribuyen a que la edad, en uno u otro género, constituya un factor determinante en la aparición de complicaciones. Estudios recientes concluyen que los pacientes con mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, como complicación de un SCA, son las mujeres y los ancianos²⁴,²⁵. Los resultados de las investigaciones de Dakhil²⁶ y Angeli et al.²⁷ también corroboran esta afirmación.

La determinación de la creatinina sérica en el momento del ingreso es una de las variables más importantes en la estratificación pronóstica inicial de los pacientes con SCA. Las concentraciones elevadas de creatinina aumentan el riesgo de complicaciones intrahospitalarias y muerte. A pesar de que los pacientes del género masculino presenten mayores concentraciones de creatinina sérica, su papel en las complicaciones cardíacas en las mujeres ha quedado demostrado en nuestra investigación. La elevación de sus valores en pacientes con SCA, según los resultados de los estudios de Qian²⁸ y Brankovic et al.²⁹ contribuyeron a aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte; igual sucede con el riesgo de shock cardiogénico en pacientes con infarto agudo del miocardio³⁰.

A partir del análisis de los resultados de Cruz et al.³¹ y Cenko et al.³², los pacientes de género femenino con diagnóstico de SCACEST presentaron mayor porcentaje de complicaciones hemodinámicas. Este resultado fue similar en un estudio de cohorte en los Estados Unidos; las mujeres con SCACEST que recibieron o no tratamiento de reperfusión por ICP, presentaron mayor riesgo de complicaciones clínicas e insuficiencia cardíaca³³. Por el contrario, en la investigación de Berrabes et al.³⁴ se evidenció un aumento de las complicaciones eléctricas y el shock cardiogénico en pacientes con SCACEST. El daño miocárdico en el SCACEST puede ser persistente, con alteraciones en el engrosamiento miocárdico y las presiones de llenado, mientras las mujeres sufren demoras en el tratamiento de reperfusión y se someten a un menor número de coronariografías que los hombres.

Limitaciones

Las principales limitaciones de esta investigación radican en las propias características del estudio y su realización en un solo centro. Al no llevarse a cabo un seguimiento extrahospitalario de los pacientes, no se identificaron las complicaciones cardíacas extrahospitalarias relacionadas también con el SCA. El desconocimiento de los pacientes con tratamiento exitoso de reperfusión, bien sea farmacológico o por ICP, dificulta el análisis de su probable relación con la aparición de complicaciones cardiovasculares.

Conclusiones

Las mujeres con SCA presentaron una edad superior a los hombres, y mayor prevalencia de hipertensión arterial y diabetes mellitus. La forma de presentación más habitual en este grupo fue el SCASEST, en tanto que las variables predictoras de complicaciones cardiovasculares intrahospitalarias identificadas fueron la edad, el valor de la creatinina sérica y el SCACEST.