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Introducción
Las alteraciones del metabolismo lipídico (dislipidemia) son el principal factor de riesgo para el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares (ECV), que a su vez constituyen la principal causa de muerte en el mundo1.
En Colombia, según datos obtenidos del Departamento Nacional de Estadística (DANE), las ECV (incluyendo las cerebrovasculares) representaron la primera causa de mortalidad en el año 2022 (175.73 por 100,000 habitantes), principalmente a expensas de la enfermedad isquémica coronaria (96.57 por 100,000 habitantes), la enfermedad cerebrovascular (33.53 por 100,000 habitantes) y la enfermedad hipertensiva (21 por 100,000 habitantes)2. En el año 2022, 100.5 de cada 100.000 personas de 30 a 70 años fallecieron por ECV en el país (24,395 defunciones)3,4. En el año 2023, la enfermedad isquémica del corazón siguió siendo la primera causa de defunción en Colombia, con 45,465 casos y un porcentaje del 17.2% del total de la mortalidad, seguida por la enfermedad cerebrovascular, que acumuló 16,946 defunciones que equivalen al 6.4% del total5.
Adicionalmente, según informes del Banco de la República de Colombia, se estima un aumento del costo de atención de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), entre 2022 y 2030, cercano al 40% en términos reales. Dentro de las ECNT, las ECV presentan la mayor tasa de atención por 100.000 habitantes, lo que genera un importante consumo de recursos del sistema de salud para el manejo de estas patologías6.
Es un grave problema de salud pública, para el que todos los actores del sector (médicos, instituciones de salud, aseguradores, Ministerio de Salud, laboratorios clínicos, sociedades científicas y pacientes) deben actuar en forma colaborativa y coordinada para prevenir la ECV, disminuir la mortalidad atribuida a este grupo de enfermedades y reducir los gastos de atención y sociales resultantes de esta enfermedad.
Es necesario diseñar, ejecutar e implementar estrategias dirigidas para a) educar a los actores del sistema de salud, incluyendo los laboratorios clínicos y población en general, sobre la presencia del riesgo y la necesidad de intervenir las dislipidemias; b) informar acerca de la importancia de realizar un diagnóstico temprano y una adecuada evaluación de riesgo cardiovascular (RCV) basada en datos de laboratorio válidos y estandarizados; c) promover la prevención y manejo oportuno de las dislipidemias, y d) contar con un modelo nacional unificado de reporte de los niveles de los lípidos en los laboratorios de todo el territorio nacional y que refleje el enfoque de RCV.
Método
Por iniciativa de la Sociedad Colombiana de Cardiología se propuso elaborar, con base en la evidencia actualizada y en la experiencia de expertos en el tema, un documento enfocado en la importancia de la medición de los lípidos en sangre como parte de la valoración de RCV, la necesidad de obtener reportes estandarizados de las mediciones de lípidos en todos los laboratorios a nivel nacional, y la definición de metas de tratamiento según el nivel de riesgo. Esta iniciativa fue discutida y acogida por otras sociedades científicas, conscientes de la importancia de este proyecto para la salud de los colombianos: Sociedad Colombiana de Medicina Familiar (SOCMEF), Asociación Colombiana de Medicina Interna (ACMI), Asociación Colombiana de Medicina Vascular (ACMV), Colegio Nacional de Bacteriología (CNB), Asociación Colombiana de Gerontología y Geriatría (ACCG) y Asociación Colombiana de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo (ACE).
Discusión
La disminución de los niveles del c-LDL es un medio efectivo para reducir el riesgo cardiovascular
El papel causal del colesterol vinculado a las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) en el desarrollo de la ECV se ha demostrado más allá de toda duda mediante estudios genéticos, observacionales y múltiples ensayos clínicos7,8. Se ha comprobado que una reducción temprana y prolongada del c-LDL se asocia a un menor riesgo de ECV, situación que es proporcional a la magnitud de la reducción de c-LDL, independientemente de la vía o método de reducción9,10.
Las guías para el manejo de dislipidemias en diferentes países y regiones geográficas (European Societyu of Cardiology/European Atherosclerosis Society [ESC/EAS] 2019, American Heart Association/American College of Cardiology [AHA/ACC] 2018, guías colombianas y guías mexicanas, entre otras) han sugerido objetivos terapéuticos principalmente basados en niveles de c-LDL y colesterol no vinculado a lipoproteínas de alta densidad (c-no HDL), de acuerdo con el perfil de RCV, presencia de comorbilidades o ECV manifiesta11-16.
Esta situación plantea retos interesantes. En primer lugar, retos derivados de la necesidad de utilizar intervenciones combinadas y potentes que logren las reducciones necesarias para asegurar el logro de las metas de tratamiento y maximizar el beneficio en la reducción de las fracciones lipídicas, intentando mantener una alta adherencia y persistencia en la terapia, que minimice el impacto logístico, administrativo y económico en los sistemas de salud.
Adicionalmente, hay retos asociados a la necesidad de reevaluar la forma de reporte desde los laboratorios clínicos al grupo médico, especialmente en atención primaria, y al concepto errado de valores «normales» poblacionales y su interpretación no ajustada a los diferentes perfiles de RCV. Finalmente, en Colombia, con frecuencia se han promovido informes basados en recomendaciones desactualizadas, descritas hace más de dos décadas en las guías ATP III17.
Importancia de los reportes de laboratorio estandarizados para una adecuada valoración del riesgo cardiovascular
Hasta que los objetivos planteados relacionados con el logro de las metas de tratamiento y la optimización del beneficio de la reducción de las fracciones lipídicas sean una realidad, es necesario asegurar que se hagan diagnósticos válidos y acertados de los pacientes con dislipidemia y que los valores de lípidos sean un marcador real de RCV. Con este propósito, los laboratorios de bioquímica clínica deben ser un aliado importante de los pacientes, médicos y del sistema de salud, lo cual hace necesario implementar cambios que permitan al clínico realizar una adecuada interpretación química/clínica de los reportes de laboratorio y, de esta manera, estimar de una mejor forma el RCV del paciente y posteriormente determinar el tratamiento que requiere.
Aunque existe consenso sobre los objetivos de tratamiento hipolipemiante según el RCV, los reportes de los laboratorios a menudo presentan como normales valores elevados que son considerados como indicación para la prevención cardiovascular, y presentan como bajos valores que serían ideales en términos de prevención cardiovascular. Con esta información se pueden cometer errores que conducen a la subestimación del RCV, dejando sin tratamiento a pacientes que lo requieren o reduciendo el tratamiento en pacientes que requieren dosis superiores para conseguir los valores requeridos.
Son evidentes los grandes avances logrados por los laboratorios de bioquímica clínica en cuanto a calidad de los procesos analíticos que realizan; sin embargo, hasta el momento no es posible asegurar la comparabilidad y concordancia de los resultados obtenidos por diferentes laboratorios clínicos. En este aspecto, es importante considerar que son análisis con alto índice de variabilidad biológica, y que para poder tener resultados concordantes entre distintos laboratorios, sería necesario comparar los resultados usando la misma muestra, del mismo paciente y procesarlos con la misma técnica, dado que si se utilizan distintas muestras los resultados pueden variar.
Las iniciativas destinadas a mejorar la armonización (en técnicas, reportes e interpretación) de los resultados de laboratorio tienen gran importancia en el diagnóstico de la dislipidemia y la predicción del RCV, mediante el diseño de un perfil de pruebas de laboratorio con marcadores estandarizados y armonizados (capaces de lograr el mismo resultado y la misma interpretación en forma independiente del procedimiento analítico utilizado, las unidades y el intervalo de referencia aplicado). De ser posible, la comparación de los resultados del laboratorio clínico, independientemente de dónde y cuándo se tomaron, podría garantizarse y, que con base en esos resultados se pueda tomar una decisión clínica segura y eficaz para el paciente con base en el cálculo del RCV18-20.
Medición de los lípidos en sangre como parte de la valoración del riesgo cardiovascular y seguimiento de la terapia
En las tablas 1 y 2 se encuentran recomendaciones sobre cómo realizar las mediciones de los lípidos en sangre, como parte de la evaluación de RCV y como parte del seguimiento de la terapia. La información se ha obtenido de distintas fuentes que tratan el tema21-23 de las metas de tratamiento según el nivel de RCV.
Tabla 1 Determinación de lípidos como parte de la valoración del RCV
| Se recomienda realizar evaluación sistemática completa de RCV en personas con cualquier factor de RCV mayor (p. ej., antecedentes familiares de ECV prematura, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, enfermedad renal crónica, obesidad o comorbilidades que aumenten el riesgo de ECV)23,24 |
| Para la evaluación de RCV en adultos con diagnóstico de dislipidemia en Colombia se recomienda el uso de una escala de estimación de RCV validada y ajustada recientemente en Colombia (p. ej., ASCVD)25 |
| La determinación del perfil lipídico se debe solicitar como parte de la evaluación de la población aparentemente sana, en personas que se cree que están en riesgo de presentar ECV (cigarrillo, obesidad, hipercolesterolemia familiar, sedentarismo, hipertensión arterial, diabetes), con familiares en primer grado con enfermedad cardiaca a edad temprana y en pacientes de alto riesgo (con antecedentes de ECV)23 |
| Se recomienda, como estrategia de tamizaje para dislipidemia en adultos, la medición de CT, TG, c-HDL y el cálculo del c-LDL. La determinación de Lp (a) se debe realizar en todos los pacientes, por lo menos una vez en la vida25 |
| Para la estimación de c-LDL, el nivel de TG debe ser < 400 mg/dl. Debe utilizarse una fórmula de cálculo, por ejemplo, las fórmulas de Friedewald, Sampson y otras*. Sin embargo, de estar disponible, se prefiere la medición del c-LDL directo. |
| En pacientes con TG > 400 mg/dl no es posible su estimación y se requiere la medición del c-LDL directo |
| La Lp (a) debe ser medida, de preferencia, en nanomoles/litro (nota: no hay una medida de conversión a mg/dl) |
| En Colombia, se recomienda iniciar el tamizaje de dislipidemia a partir de los 18 años25 |
| El tamizaje se debe realizar cada 5 años |
| En personas con condiciones especiales y RCV aumentado (evidencia clínica de aterosclerosis, aneurisma de aorta abdominal, historia familiar de ECV prematura [hombres < 55 años, mujeres < 65 años], historia familiar de dislipidemia, signos clínicos de hipercolesterolemia familiar, enfermedad crónica basada en adiposidad [IMC ≥ 30, diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo, ERC [TFGe ≤ 60 ml/min/1,73 m2], enfermedad inflamatoria autoinmune [artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, enfermedad inflamatoria intestinal], infección por VIH, disfunción eréctil, preeclampsia) debe realizarse tamizaje anualmente Después de los 40 años la frecuencia de tamizaje deberá ser anual |
| *Ecuaciones |
| Ecuación de Friedewald: c-LDL=CT – c-HDL – (TG/5) |
| Ecuación de Sampson: c-LDL=CT/0.948 – c-HDL/0.971 – (TG/0.56 + [TG x c-no HDL]/2.140 – [TG2/16.100] - 9.44) |
| Ecuación de Martin/Hopkins: integra un factor individualizado en el denominador, para tener en cuenta la heterogeneidad de la relación de TG y c-VLDL |
CT: colesterol total; c-HDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de baja densidad; c-VLDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de muy baja densidad; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; HF: hipercolesterolemia familiar; IMC: índice de masa corporal; Lp (a): lipoproteína (a); RCV: riesgo cardiovascular; TFGe: tasa de filtrado glomerular estimada; TG: triglicéridos.
Tabla 2 Determinación de lípidos como parte del seguimiento de la terapia
| Antes de iniciar el tratamiento con fármacos hipolipemiantes se debe realizar al menos una determinación de los valores de las fracciones lipídicas, excepto cuando se ha presentado un evento cardiovascular y en pacientes con riesgo muy alto e indicación de tratamiento inmediato23,24 |
| En las personas en quienes se inicie tratamiento farmacológico o no farmacológico, la frecuencia de los controles estará determinada por el perfil de riesgo y los objetivos terapéuticos |
| Se recomienda realizar control de fracciones lipídicas cada 6 semanas hasta alcanzar las metas de tratamiento propuestas25 |
| Para pacientes que han alcanzado las metas de tratamiento, se recomienda realizar control anual de fracciones lipídicas, o con menos frecuencia en caso de que existan condiciones específicas del paciente (definidas en pregunta anterior) |
| En cada consulta, se deberán realizar actividades de educación para la adopción de estilos de vida saludables, ejercicio y adecuada nutrición |
| Las fracciones lipídicas para las que se sugiere medición son: CT, c-HDL, TG y c-LDL directo |
| Las metas propuestas de tratamiento se definirán de acuerdo con la categoría de riesgo del paciente |
CT: colesterol total; c-HDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de baja densidad.
Para la elaboración de esta tabla se ha tomado como base la información contenida en un artículo que analiza en detalle estas metas: Documento de consenso para la determinación e informe del perfil lipídico en laboratorios clínicos españoles. ¿Qué parámetros debe incluir un perfil lipídico básico?23.
Factores importantes en la determinación, el reporte y la evaluación del perfil lipídico del paciente23
–Se desaconseja la determinación de los niveles lipídicos en el contexto de un proceso inflamatorio agudo no cardiovascular.
–Se recomienda la determinación de los niveles lipídicos en las primeras 24 horas posteriores a un proceso isquémico agudo arterioscleroso.
–No se requiere de forma sistemática ayuno para la determinación de un perfil de lípidos en la valoración del riesgo inicial. La ausencia de ayuno puede alterar solo los triglicéridos (TG) en un 20%. Si la concentración de TG es ≥ 4.5 mmol/l (≥ 398 mg/dl), es recomendable una segunda determinación en ayunas para confirmación.
–El laboratorio clínico debe informar sobre la metodología de las técnicas analíticas o modificación de las unidades utilizadas, para una correcta interpretación de los resultados.
-
–El laboratorio clínico es clave para la estimación del RCV de los pacientes con dislipidemia.
Es importante establecer valores de referencia diferenciados para la población pediátrica.
Es deseable que las determinaciones lipídicas se referencien a los valores deseables en términos de riesgo y prevención cardiovascular (Tabla 3)7,27.
Los laboratorios deben contar con un sistema de alertas, para tener en cuenta en los informes de laboratorio, cuando se reporten valores críticos (Tabla 4).
Ninguna de las ecuaciones realiza una estimación perfecta de los niveles de c-LDL. Se recomienda su medición directa y, en los casos en que no se encuentre disponible, realizar el cálculo mediante la fórmula de Friedwald o Sampson, teniendo precaución con la interpretación y precisión de la estimación con valores de c-LDL < 100 mg/dl o TG > 200 mg/dl.
Tabla 3 Valores lipídicos deseables en adultos según las sociedades europeas de cardiología, arteriosclerosis y medicina de laboratorio
| Parámetro | Valor deseable adultos |
|---|---|
| CT | < 200 mg/dl (5.17 mmol/l) |
| c-HDL | > 50 mg/dl mujeres (1.29 mmol/l) |
| > 40 mg/dl hombres (1.03 mmol/l) | |
| c-no HDL | Valores recomendados según el RCV |
| Prevención secundaria y RCV muy alto | < 85 mg/dl (< 2.2 mmol/l) |
| RCV alto | < 100 mg/dl (< 2.6 mmol/l) |
| RCV moderado | < 130 mg/dl (< 3.4 mmol/l) |
| c-LDL | Valores recomendados según RCV |
| Prevención secundaria y RCV muy alto | < 55 mg/dl (< 1.4 mmol/l) |
| RCV alto | < 70 mg/dl (< 1.8 mmol/l) |
| RCV moderado | < 100 mg/dl (< 2.6 mmol/l) |
| RCV bajo | < 116 mg/dl (< 3 mmol/l) |
| Triglicéridos | TG < 150 mg/dl en ayunas (< 1.69 mmol/l) |
| TG < 175 mg/dl no en ayunas (< 1.97 mmol/l) | |
| Colesterol de partículas residuales* | < 30 mg/dl (0.78 mmol/l) en ayunas |
| < 35 mg/dl (0.91 mmol/l) no en ayunas | |
| ApoB | Valores recomendados según RCV |
| Prevención secundaria y RCV muy alto | < 65 mg/dl (1.27 mol/l) |
| RCV alto | < 80 mg/dl (1.56 mol/l) |
| RCV moderado | < 100 mg/dl (1.95 mol/l) |
| Lp (a) | < 50 mg/dl (< 105 nmol/l) |
*Colesterol residual: colesterol contenido en las VLDL, en las lipoproteínas de densidad intermedia (IDL) y en los quilomicrones remanentes. Puede ser calculado de forma simple sustrayendo al colesterol total el c-LDL y el cHDL. Apo: apolipoprteína; c-HDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; Lp (a): lipoproteína (a); RCV: riesgo cardiovascular; VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad. Adaptada de Nordestgaard et al., 202028, Wilson et al., 202129y Borén et al., 202030.
Tabla 4 Alertas recomendadas para el sistema informático/informe de laboratorio
| Parámetro | Valor crítico | Alerta |
|---|---|---|
| CT | 310 mg/dl | Paciente de alto RCV |
| TG | TG > 880 mg/dl | Hipertrigliceridemia grave con riesgo de pancreatitis aguda |
| c-LDL adultos | > 190 mg/dl | Considerar hipercolesterolemia familiar heterocigota |
| c-LDL adultos | > 500 mg/dl | Considerar hipercolesterolemia familiar homocigota |
| Tríada lipídica aterogénica | Si: TG > 150 mg/dl y c-HDL < 30 mg/dl c-LDL/Apo B < 1.3 o TG/c-HDL > 2 | Tríada lipídica orientativa de dislipidemia aterogénica de muy alto riesgo vascular |
| Lp (a) | > 120 mg/dl | Riesgo muy elevado de enfermedad cardiovascular aterosclerosa y estenosis de la válvula aórtica |
| ApoA-1 | < 10 mg/dl | Valorar hipoalfalipoproteinemia |
| ApoB | < 10 mg/dl | Valorar hipobetalipoproteinemia |
Apo: apolipoprteína; c-HDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de alta densidad; c-LDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; Lp (a): lipoproteína (a); RCV: riesgo cardiovascular; VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad. Nota: El mensaje que debería aparecer en el reporte cuando se quiere transmitir alarma va dirigido al paciente: «Este valor sugiere que su riesgo cardiovascular está aumentado. Le recomendamos consultar a su médico».
En la tabla 5 se encuentra un ejemplo que muestra cómo se hacía un reporte previamente con valores «normales» y cómo debería quedar el reporte de acuerdo con este artículo (con los ajustes mencionados).
Tabla 5 Objetivos lipídicos según RCV
| En RCV muy alto se recomienda reducir en 50% el valor basal y establecer un objetivo de c-LDL < 1.4 mmol/l (< 55 mg/dl) |
| En RCV alto, se recomienda reducir en un 50% el valor basal y establecer un objetivo de c-LDL < 1.8 mmol/l (< 70 mg/dl) |
| En RCV moderado, se debe definir un objetivo de c-LDL < 2.6 mmol/l (< 100 mg/dl) |
| En RCV bajo, se puede considerar un objetivo de c-LDL < 3.0 mmol/l (< 116 mg/dl) |
| ¿En quiénes se debe sospechar hipercolesterolemia familiar? |
| Personas con c-LDL muy alto (adultos > 5 mmol/l [190 mg/dl]; niños > 4 mmol/l [150 mg/dl]) y triglicéridos generalmente dentro de límites normales |
| ECV aterosclerótica antes de los 55 años (varones) o de los 60 (mujeres) |
| Antecedentes familiares: un familiar que haya tenido ECV prematura; familiares de primer grado con hipercolesterolemia familiar |
| Presencia de xantomas tendinosos y/o arco corneal |
| Para los niños, cuando se sospeche HFHo, se recomienda realizar las pruebas desde los cinco años o antes |
c-LDL: colesterol vinculado a lipoproteínas de baja densidad; ECV: enfermedades cardiovasculares; HF: hipercolesterolemia familiar; HFHo: hipercolesterolemia familiar homocigota; RCV: riesgo cardiovascular. Adaptada de Visseren et al., 20217, Arrobas et al., 202323y Fundación Hipercolesterolemia Familiar26.
Conclusiones
Teniendo en cuenta el trabajo que durante más de 30 años han venido realizando los diferentes actores del sistema, entre ellos el Ministerio de Salud, las sociedades científicas, los aseguradores, los prestadores de servicios de salud, la industria farmacéutica y los pacientes, con el objetivo de prevenir la incidencia de ECV en Colombia, y la importancia del adecuado reporte e interpretación del perfil lipídico en términos de RCV para conseguir esta meta, para los participantes en este consenso es de vital importancia la discusión, difusión e implementación de las recomendaciones dadas en este documento con el que se desea impactar positivamente en las ECV y sus consecuencias médicas y económicas.
Este documento se ha elaborado como parte de un esfuerzo colaborativo multisocietario, en el cual se dan recomendaciones básicas sobre la definición del perfil lipídico y la evaluación del RCV, con el fin de orientar a los médicos acerca de la prevención, toma de decisiones, tratamiento y seguimiento de la ECV. Se hace énfasis en la necesidad de estandarizar los criterios de análisis en el laboratorio, de reporte y el uso de pautas unificadas para evaluar el riesgo del paciente de acuerdo con los perfiles lipídicos que aparecen en los reportes del laboratorio.
