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Introducción
El síndrome coronario agudo (SCA) constituye la forma de presentación más peligrosa de la enfermedad arterial coronaria (EAC), que conlleva un riesgo significativo de mortalidad1,2.
Aunque se ha logrado un progreso sustancial en el diagnóstico y tratamiento de los síndromes coronarios agudos que ha traído consigo una tendencia a la disminución de la mortalidad, fundamentalmente en los países desarrollados, aún la enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte en todo el planeta, con casi la mitad de estas muertes debidas a cardiopatía isquémica, lo que continúa siendo un enorme problema de salud pública de trascendencia mundial3,4.
En la práctica, el SCA se clasifica en dos grupos teniendo en cuenta las alteraciones del segmento ST en el electrocardiograma: aquellos que presentan un infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST (IAMCEST), candidatos a reperfusión inmediata, y los que no presentan elevación persistente del ST, entre los que se incluyen el IAM sin elevación del ST (IAMSEST) y la angina inestable (AI)3-5. El número de pacientes hospitalizados por SCA sin elevación persistente del segmento ST (SCASEST) excede al de admitidos por SCA con elevación persistente del segmento ST (SCACEST)6.
El aspecto más importante de esta clasificación es su utilidad para elegir con prontitud el tratamiento, mientras que en el SCACEST se debe aplicar una terapia de reperfusión inmediata, en los pacientes sin elevación del segmento ST debe realizarse una estratificación individualizada de su grado de riesgo para determinar el tipo y la intensidad de la terapia3,7.
Las evidencias recopiladas han traído consigo que las guías de actuación clínica indiquen sin lugar a dudas el tratamiento farmacológico antitrombótico y antiisquémico para todos los pacientes que sufren un SCASEST8,9. En cuanto al tratamiento invasivo, los resultados de estudios clínicos y sus metaanálisis subrayan el papel de la estratificación del riesgo en el proceso de toma de decisiones, respaldando la estrategia invasiva sistemática para los pacientes con riesgo muy alto y la estrategia invasiva selectiva para el resto. Sin embargo, el tiempo óptimo para la estrategia invasiva en este grupo de pacientes aún es controversial y a menudo, en muchos países, no es posible una estrategia extendida de revascularización en las primeras 24 horas, ni la aplicación del principio de la transferencia en el mismo día de un centro radial a un centro central8-11.
El ecocardiograma cada día es más utilizado en el contexto del dolor torácico para complementar el diagnóstico y estratificar el riesgo de los pacientes con cardiopatía isquémica, en algunos casos para determinar la realización de pruebas diagnósticas invasivas en la sospecha de enfermedad coronaria12,13. Este estudio permite detectar alteraciones de la contractilidad segmentaria, traduciendo de forma indirecta la presencia de enfermedad coronaria. Las alteraciones de la contractilidad en un territorio determinado no solo sugieren afectación de una arteria coronaria concreta (descendente anterior, circunfleja o coronaria derecha), sino que en función de la extensión de estos trastornos se puede inferir si la afectación es en el tercio proximal, medial o distal de la arteria12.
El grado y la extensión de las anomalías del movimiento de las paredes se correlaciona bien con la gravedad y la extensión de la isquemia. La ecocardiografía bidimensional proporciona evaluaciones de las ubicaciones y la extensión de las etapas agudas/crónicas de la cardiopatía coronaria.
La principal ventaja de esta técnica es el uso clínico directo de este método, por ejemplo, como método de cabecera en la sala de urgencias y en estaciones hospitalarias y práctica clínica, además de su accesibilidad y su bajo costo respecto a otras técnicas ecocardiográficas y de imágenes13.
Los pacientes con angina inestable e IAMSEST son un grupo heterogéneo. Aquellos pacientes con anomalías persistentes del movimiento de la pared tienen una isquemia más grave y tienen un mayor riesgo de eventos adversos14,15. En estos pacientes la realización de un ecocardiograma pudiera ayudar a la toma de decisiones, fundamentalmente si la idoneidad de la reperfusión es incierta, demostrando la localización y extensión de la anormalidad del movimiento de la pared, que nos pudiera indicar la gravedad de las lesiones coronarias y nos permitiría una mejor estratificación de los pacientes hospitalizados con un SCASEST. Esto podría ser útil, sobre todo, para los hospitales que no cuentan con servicios de hemodinamia y necesitan derivar a sus pacientes a otros centros para que se puedan realizar las angiografías coronarias invasivas, por lo que se realizó un estudio, con el objetivo de determinar la validez del ecocardiograma bidimensional (E2D) en el diagnóstico de ECS en pacientes que sufrieron un SCASEST.
Método
Diseño metodológico
Se realizó un estudio observacional, analítico, transversal, en pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados coronarios con diagnóstico de SCASEST en el periodo comprendido entre septiembre de 2018 y septiembre de 2021.
Muestra
Se incluyeron todos los pacientes consecutivos que ingresaron en la unidad de cuidados coronarios y cumplieron los siguientes criterios.
-
− Criterios de exclusión:
Antecedentes previos de cardiopatía isquémica.
Pacientes con criterios de muy alto riesgo de complicaciones isquémicas
Ventana acústica subóptima.
Valvulopatía significativa documentada por ecocardiografía.
Miocardiopatía hipertrófica o cualquier otro tipo de miocardiopatía.
Presencia de marcapasos, bloqueo completo de rama izquierda o cualquier otro trastorno de conducción.
Presencia de arritmias cardíacas en el electrocardiograma.
Enfermedades autoinmunes, infecciosas, inflamatorias o neoplásicas, así como tratamiento reciente con drogas inmunosupresoras.
Procedimientos
− Sobre la obtención de la información. La información sobre el cuadro clínico y antecedentes de los pacientes se obtuvo mediante entrevista y datos de la historia clínica.
− Metodología utilizada. A los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión se les realizó E2D entre 48 y 72 horas después del ingreso, previo a la realización de coronariografía invasiva. Se usó un ecógrafo ALOKA Alfa 10, con transductor de 2.5 MHz. Para definir las alteraciones de la contractilidad regional se utilizó el modelo de 17 segmentos que guarda relación con el área de perfusión de las arterias coronarias epicárdicas, propuesto por la Sociedad Americana de Ecocardiografía16. Para la realización de coronariografía los pacientes fueron trasladados hacia un centro con intervencionismo coronario percutáneo. Los intervencionistas se mantuvieron ciegos a los resultados del ecocardiograma realizado previamente. Se consideró ECS una estenosis ≥ 70% para la arteria descendente anterior izquierda (DA), la arteria circunfleja izquierda (Cx) y la arteria coronaria derecha (CD). La enfermedad grave del tronco de la arteria coronaria izquierda) se definió como una estenosis > 50% del diámetro17.
Posterior a la realización de la coronariografía invasiva los pacientes fueron regresados al hospital de origen, donde se buscó concordancia entre las alteraciones de la contractilidad regional por territorios evidenciadas en el ecocardiograma y las arterias epicárdicas afectadas con estenosis graves. Además, se determinó la validez y seguridad del ecocardiograma en el diagnóstico de ECS, tomando como método de referencia la coronariografía invasiva.
− Métodos de procesamiento, análisis de la información y técnicas que utilizar. Los resultados se registraron en una guía de recolección de datos. Se creó una base de datos en el programa Excel del paquete Microsoft Office 10.
El procesamiento de los datos se realizó por medio de los programas SPSS versión 20.0 y Epidat versión 3.1. Los resultados se presentaron en tablas y figuras estadísticas.
Para valorar la concordancia entre los territorios afectados percibidos en el ecocardiograma y las arterias con lesiones significativas observadas en la coronariografía se utilizó la determinación del índice kappa de Cohen. Se tuvieron como medidores los valores que se muestran en la tabla 1.
Para evaluar la exactitud diagnóstica se determinó la sensibilidad (probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo) como el parámetro de desempeño fundamental, siempre que no existiera una diferencia significativa con la especificidad (probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano); además se calcularon los valores predictivos positivo y negativo con el programa Epidat 3.1.
Aspectos éticos
Esta investigación conllevó la realización de un ecocardiograma de reposo y una coronariografía invasiva, ambos estudios con técnicas perfectamente estandarizadas.
Por lo tanto, la realización de esta investigación no comportó un riesgo adicional para las pacientes, sino que contribuyó a una mejor evaluación y tratamiento de su enfermedad. Cumplió con la Declaración de Helsinki. No originó afectaciones sociales, territoriales o ambientales de ningún tipo.
Resultados
La muestra estuvo integrada por 108 pacientes con SCASEST, de los cuales se confirmó IAMSEST en el 37%, y el 63% recibió diagnóstico de angina inestable. En el 87% de los casos se evidenció estenosis grave de al menos una de las arterias coronarias, como se representa en la tabla 2.
Tabla 2 Distribución de pacientes según el número de coronarias con estenosis graves en la coronariografía
| Número de coronarias con estenosis graves | Número de pacientes | % |
|---|---|---|
| 1 | 29 | 30.85 |
| 2 | 25 | 26.59 |
| 3 | 40 | 42.56 |
| Total | 94 | 87.04 |
| Ninguna | 14 | 12.96 |
| Total | 108 | 100 |
Del total, 74 (68.52%) fueron del sexo masculino y 34 (31.48%) del sexo femenino. El grupo de edad con mayor número de pacientes fue el comprendido entre 50 y 70 años (72.22%), como se evidencia en la tabla 3.
Tabla 3 Distribución de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST según edad y sexo
| Grupo de edad | Sexo | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Masculino | % | Femenino | % | Total | % | |
| Menores de 50 años | 8 | 7.41 | 3 | 2.78 | 11 | 10.19 |
| Entre 50 y 70 años | 56 | 51.85 | 22 | 20.37 | 78 | 72.22 |
| Más de 70 años | 10 | 9.26 | 9 | 8.33 | 19 | 17.59 |
| Total | 74 | 68.52 | 34 | 31.48 | 108 | 100 |
La tabla 4 muestra el índice de concordancia entre ambas pruebas teniendo en cuenta territorios afectados por E2D y las arterias coronarias correspondientes con lesiones graves en la coronariografía, el cual fue aceptable para las coronarias DA, CD y, aunque con índice menor, en la combinación entre cada una de ellas con la arteria Cx. En el diagnóstico de los tres territorios al unísono el índice fue leve.
Tabla 4 Concordancia entre territorios afectados en el ecocardiograma bidimensional y arterias con estenosis graves detectadas por coronariografía
| Arterias y territorios | Kappa |
|---|---|
| DA | 0.333 |
| CD | 0.341 |
| DA + CX | 0.260 |
| CD + CX | 0.266 |
| DA + CD | 0.233 |
| DA + Cx + CD | 0.173 |
CD: arteria coronaria derecha; Cx: arteria circunfleja; CD: arteria coronaria derecha; DA: arteria descendente anterior izquierda.
La validez y la seguridad del ecocardiograma en el diagnóstico de ECS en pacientes con SCASEST se representa en la tabla 5. La sensibilidad fue del 61.7% y la especificidad del 64.29%. Valor predictivo positivo (VPP) 92.06%, valor predictivo negativo (VPN) 20%.
Tabla 5 Validez y seguridad del ecocardiograma en el diagnóstico de estenosis coronarias graves
| Características operativas | Valor | Intervalo de confianza del 95% | |
|---|---|---|---|
| Sensibilidad | 61.70 | 51.34 | 72.06 |
| Especificidad | 64.29 | 35.61 | 92.96 |
| VPP | 92.06 | 84.60 | 99.53 |
| VPN | 20.00 | 7.20 | 32.80 |
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
Al analizar la validez y la seguridad del ecocardiograma en el diagnóstico de ECS en pacientes con SCASEST según el número de coronarias afectadas se encontró que la sensibilidad disminuyó a medida que fueron aumentando el número de coronarias con lesiones graves, mientras que la especificidad aumentó, siendo el 97.06% en la enfermedad de tres vasos. El VPP resultó del 21.79, 19.0% y 33.33% para una arteria con estenosis grave, dos arterias y tres arterias respectivamente; mientras que el VPN fue de 73.15, 76.85 y 62.96%, siguiendo el orden anterior (Tabla 6).
Tabla 6 Validez y seguridad del ecocardiograma en el diagnóstico de estenosis coronarias graves según el número de arterias afectadas
| Número de coronarias con estenosis graves | Sensibilidad | Especificidad | VPP | VPN |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 41.38 | 77.22 | 21.79 | 73.15 |
| 2 | 36.00 | 81.93 | 19.05 | 76.85 |
| 3 | 17.50 | 97.06 | 33.33 | 62.96 |
VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.
Discusión
El SCASEST engloba a un grupo de pacientes con una marcada variedad clínica y múltiples fenómenos fisiopatológicos implicados que condicionan un pronóstico variable8. Desde esta óptica se justifica el esfuerzo realizado para estratificar el riesgo de los pacientes y establecer pautas terapéuticas en virtud de la estratificación, donde juegan un importante rol los estudios de imágenes cardíacas, en especial la ecocardiografía13,18.
Generalmente, los segmentos del miocardio se suelen corresponder con las tres arterias coronarias principales, aunque existe cierta variabilidad en la irrigación sanguínea coronaria16. A la agrupación de los segmentos según irrigación de las arterias coronarias se le denomina territorios. Se sabe que algunos territorios pueden estar irrigados por una u otra coronaria o, incluso, recibir irrigación dual16,19. En este estudio existió una concordancia aceptable entre ambas pruebas, teniendo en cuenta los territorios afectados por algún tipo de alteración de la motilidad regional diagnosticado por E2D y las coronarias con lesiones significativas en la coronariografía, fundamentalmente para la DA y la CD por separado (enfermedad de un vaso) y con un menor índice la combinación de cada una de ellas con la circunfleja; mientras que la concordancia fue leve o insignificante cuando las tres arterias estuvieron afectadas al unísono. En estudio realizado por Ternera et al.20 se observó una baja concordancia entre los hallazgos del ecocardiograma en reposo y el cateterismo cardíaco en pacientes con IAM; sin embargo, en la investigación de Guaricci et al.21 encontraron una diferencia estadísticamente significativa entre la gravedad de las alteraciones de la motilidad parietal con EAC grave diagnosticada por coronariografía en pacientes con SCASEST, en comparación con ninguna EAC. La mayoría de los autores concuerdan en que, independientemente de una menor o mayor asociación, la evaluación temprana de las alteraciones de la contractilidad regional en este grupo de pacientes es útil para elegir la estrategia de tratamiento adecuada, incluido el momento de la terapia de reperfusión4,21-23.
La sensibilidad y especificidad del E2D en el diagnóstico de ECS en esta investigación fue del 61.70 y 64.29% respectivamente, lo cual se califica como regular; sin embargo el valor predictivo positivo fue del 92%, lo que revela que hay una alta probabilidad de estenosis grave en al menos una de las arterias coronarias cuando la prueba es positiva, o sea, cuando se detectan alteraciones de la motilidad parietal regional24.
La utilidad de los parámetros de sensibilidad y especificidad dependen en gran medida del escenario en que se apliquen, son medidas importantes de la exactitud diagnóstica de una prueba. Los valores predictivos positivos y negativos proporcionan estimaciones de la probabilidad de la enfermedad y dependen de la prevalencia de esta, variando considerablemente de forma inversa: al aumentar la prevalencia aumenta el VPP y disminuye el VPN y viceversa24,25. Cuando una determinada entidad es muy prevalente en la población estudiada (como se supone que ocurra con la ECS en pacientes hospitalizados con SCASEST), la prueba es mejor para «declarar» la enfermedad y peor para «descartarla», por lo que cobra importancia un alto VPP25, como sucedió en este estudio, al igual que en el de Ha et al.23, los cuales encontraron que las alteraciones de la motilidad regional tuvieron un alto VPP junto a otras variables en el diagnóstico de ECS en pacientes con IAMSEST.
El VPN en este estudio resultó bajo, de un 20%, lo cual se justifica por lo explicado anteriormente e indica que la prueba no excluye la enfermedad a pesar de que haya resultado negativa24. El flujo sanguíneo miocárdico es un complejo juego entre la permeabilidad epicárdica, microvascular, y el metabolismo del miocito. El flujo sanguíneo coronario a la máxima vasodilatación cae por debajo del nivel isquémico en estenosis del 75% o más26. En el caso de que la interrupción del flujo sea lo suficientemente breve como para que no exista necrosis, el restablecimiento de la perfusión puede acompañarse de una normalización inmediata de la contracción. Por ello, el ecocardiograma puede ser normal una vez que ha pasado la fase de isquemia aguda si no ha habido infarto de miocardio26,27. En la isquemia reversible la restauración de la función de los miocitos está determinada por factores como el restablecimiento temprano del flujo sanguíneo coronario y fenómenos de preacondicionamiento y posacondicionamiento isquémico. Conceptos como el miocardio aturdido (disfunción mecánica temporal luego de una lesión isquémica, pero con flujo sanguíneo normal en ausencia de cualquier lesión irreversible) y el miocardio hibernante (región miocárdica viable, sin contractilidad) son formas quiescentes de la función cardíaca y explican un poco la capacidad del miocardio de restablecer su funcionamiento normal luego de un episodio de isquemia28.
Algunos autores asociaron la presencia de alteraciones de la motilidad parietal en el E2D con otras variables, como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la deformación miocárdica, variables demográficas, factores de riesgo coronario y alteraciones en las enzimas cardíacas, obteniendo una mayor sensibilidad, especificidad y valores predictivos para el diagnóstico de lesiones coronarias graves en pacientes con SCASEST, incluso por encima del 90%23,27,29,30.
En este grupo de pacientes, al analizar la validez del E2D según el número de coronarias con estenosis graves, se encontró baja sensibilidad y alta especificidad, este último parámetro fue aumentando a medida que aumentó el número de coronarias afectadas, alcanzando el 97% en la enfermedad de tres vasos. A medida que aumenta el número de coronarias con estenosis graves existe una mayor afectación en la irrigación del músculo cardíaco y una mayor extensión del daño, por lo que las alteraciones de la contractilidad de la pared serán más extensas y más fáciles de apreciar en el ecocardiograma31, lo que explica que a mayor número de coronarias enfermas exista una menor probabilidad de falsos positivos (alta especificidad).
Conclusiones
El E2D en pacientes ingresados con SCASEST no resultó tener una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de ECS; sin embargo, ante la presencia de alguna alteración de la contractilidad regional es altamente probable la existencia de una estenosis grave debido a que la prueba tuvo un alto VPP.
La especificidad del E2D en el diagnóstico de estenosis graves según el número de vasos fue alta, fundamentalmente para la enfermedad de tres vasos, por lo que pudiera utilizarse para ayudar a excluir esta entidad.
