Estimado Editor:

Con mucho interés hemos leído detenidamente el artículo Propuesta para evaluación pre-participativa y seguimiento en la prescripción del ejercicio y el deporte en el entrenamiento de resistencia, de Botia-Osorio et al.¹. Consideramos necesario hacer algunas reflexiones sobre los métodos diagnósticos seleccionados en la evaluación preparticipativa para la actividad física en asintomáticos, con miras a detectar la enfermedad cardiovascular y prevenir la muerte súbita cardiaca.

En el artículo los autores proponen diferentes métodos diagnósticos según grupos etarios y objetivos de la práctica, sin embargo la selección de algunos de los métodos propuestos carece de evidencia científica para su uso en el contexto colombiano, y los autores omiten ciertos principios de tamización, diagnóstico y pronóstico.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó los principios y prácticas de la detección de enfermedades con programas de tamización². La OMS recomienda el uso de pruebas tamiz cuando se cumplen las siguientes condiciones: a) enfermad objeto de estudio frecuente; b) prueba tamiz válida y reproducible; c) disponibilidad de recursos para el diagnóstico y tratamiento oportuno, y d) costo de la detección equilibrado con el gasto sanitario. El no cumplimiento de alguno de los criterios generar más daño que beneficio.

Según el primer criterio, las principales causas de muerte en niños y adolescentes son la violencia, accidentes de tránsito, ahogamiento y suicido³. Si bien ocurren eventos de muerte cardiaca súbita en este grupo etario, sin desconocer el impacto familiar y social que la muerte de un joven durante la actividad física genera, su frecuencia es muy baja³.

En relación con la prueba tamiz (segundo criterio), la utilización del electrocardiograma en niños/adolescentes y adultos jóvenes no es una práctica uniforme en el mundo en la evaluación preparticipativa⁴-⁷. La selección de un método diagnóstico no solo debe considerar las características operativas de la prueba (sensibilidad y especificidad), sino también la frecuencia de la enfermedad que detectar donde dicha prueba se va a aplicar (prevalencia). Aunque las características operativas del electrocardiograma han mejorado recientemente al incorporar criterios específicos de anormalidad en físicamente activos⁸,⁹ e inteligencia artificial¹⁰, su interpretación requiere personal entrenado no siempre disponible. También, la baja frecuencia de la enfermedad cardiovascular en niños y jóvenes (0.3%)¹¹ limitan su aplicación por su bajo valor predictivo positivo (3.9%) (Fig. 1). En este escenario un resultado negativo posiblemente descarta la presencia de la enfermedad, pero un resultado positivo genera incertidumbre. Según, el tercer criterio, si no se dispone de un programa de tamización completo, con procesos estandarizados, que respondan oportunamente a las necesidades para confirmar el diagnóstico, un resultado positivo podría afectar emocionalmente al individuo y su familia.

Figura 1 Comparación de las características operativas del electrocardiograma, la historia clínica y el examen físico, en la evaluación preparticipativa de niños, adolescentes y jóvenes asintomáticos. Según el Teorema de Bayes, en presencia de una baja prevalencia de la enfermedad (0.3%), aún un método diagnóstico con buenas características operativas (electrocardiograma: 94% sensibilidad y 93% de especificidad), la probabilidad posprueba de la enfermedad con un resultado positivo es baja (VPP del 3.9%). Un bajo VPP y un alto VPN también se observa en la historia clínica y el examen físico, a pesar de tener peores características operativas que el electrocardiograma. Estos hallazgos demuestran la importancia de la probabilidad preprueba (prevalencia de la enfermedad) en el escenario donde se utilizará el método diagnóstico (características operativas de los tres métodos diagnósticos tomadas de: Harmon et al., 2015¹¹). 

VVP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; LR+: razón de verosimilitud positiva; LR–: razón de verosimilitud negativa.

Por otro lado, los estudios de costo-efectividad (cuarto criterio) realizados en EE.UU. mostraron un alto costo (hasta 14.4 millones de dólares) por cada vida salvada, cuando además de la historia clínica y el examen físico se incorpora el electrocardiograma en la evaluación preparticipativa de adolescentes y jóvenes¹². Un programa de tamización en Colombia que incluya el electrocardiograma no sería sostenible económicamente. Por las razones descritas, deberíamos ser críticos sobre el uso del electrocardiograma de forma sistemática en este grupo etario como parte de la evaluación para la práctica de la actividad física. Según la evidencia disponible, la evaluación preparticipativa y seguimiento de la actividad física de niños y jóvenes aficionados debería estar enfocada en la historia clínica y el examen físico (14 elementos de la Asociación Americana del Corazón)⁷; no obstante, se reconocen las limitaciones de sus características operativas¹¹ (Fig. 1).

Debido a que la enfermedad coronaria es la principal causa de muerte súbita cardiaca en mayores de 35 años¹³, la historia clínica y el examen físico deberían estar siempre acompañados de la estratificación del riesgo cardiovascular con modelos predictivos disponibles¹⁴,¹⁵. No obstante, la principal limitación de dichos modelos es la falta de validación en población colombiana. Actualmente hay evidencia del uso de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica debido a la incorporación de información adicional y potencial de reclasificación en la estratificación del riesgo cardiovascular¹⁶,¹⁷. Por el contrario, según el Teorema de Bayes, el uso de métodos de imagen como la ecocardiografía de estrés y la tomografía computarizada de las arterias coronarias solo debería considerarse en escenarios de mayor incertidumbre, cuando el riesgo cardiovascular es intermedio¹⁴, o en presencia de síntomas, con una probabilidad preprueba alta de enfermedad coronaria para confirmar el diagnóstico¹⁸,¹⁹. Las pruebas se deberían realizar en serie para incrementar la especificidad.

En deportistas competitivos/profesionales, la decisión de usar métodos diagnósticos en la evaluación preparticipativa debería considerar aspectos relacionados con el entrenamiento y características individuales. Teniendo en cuenta que dicha práctica podría llevar a la expresión fenotípica de alteraciones genéticas, además de los métodos diagnósticos propuestos, podría ser de utilidad el uso de pruebas cortas de esfuerzo máximo con electrocardiograma, como recomiendan los italianos²⁰. Aunque la ergoespirometría podría contribuir a la detección temprana de alteraciones cardiopulmonares y en la planificación del entrenamiento²¹, los resultados de laboratorio no siempre se pueden extrapolar al campo. Tampoco hay suficiente evidencia de la frecuencia de utilización de métodos de imagen en el seguimiento para la detección de enfermedad cardiovascular y prevención de la muerte súbita cardiaca.

Finalmente, pensamos que la historia clínica y el examen físico completo deberían ser la piedra angular de la evaluación preparticipativa y el seguimiento de la práctica de la actividad física, como recomiendan algunas asociaciones⁷. No hay evidencia de que la tamización cardiaca masiva reduzca los eventos de muerte súbita; además, existe el potencial de falsos positivos con afectación emocional y consiguientes descalificaciones innecesarias, y la tamización no previene todas las muertes cardiacas entre los jóvenes deportistas⁴. Recordar que el 72% de los niños y adolescentes que presentaron muerte súbita cardiaca presentaron signos o síntomas previos al desenlace fatal²². En eventos masivos (maratones), cuestionarios basados en la autogestión, con educación de los entrenadores y participantes, disminuyeron a más de la mitad la presentación de eventos que ponen en peligro la vida²³. Así mismo, en prevención secundaria la disponibilidad de un desfibrilador externo automático en escenarios deportivos y carreras, el entrenamiento en reanimación cardiopulmonar básica a entrenadores y la implantación de cardiodesfibriladores a deportistas con enfermedades cardiacas conocidas contribuyen a la reducción de la muerte súbita cardiaca⁴. Resultados de exámenes normales en asintomáticos podrían generar una falsa creencia de que todo está bien; no obstante, este hallazgo no es garantía de la no presencia de enfermedad, aunque algunos de los métodos propuestos tienen valor pronóstico. Lo más importante es el seguimiento y el acompañamiento continuo de las personas, estar atentos permanentemente a cualquier signo o síntoma de alarma por mínimo que este parezca, principalmente cuando este ocurre durante la práctica de la actividad física.