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Introducción
El síndrome coronario agudo (SCA) y su mayor complicación adversa son problemas importantes de salud en todo el mundo; representan casi 7 millones de fallecimientos por año1,2.
La valoración inicial del dolor precordial busca identificar aquellos pacientes que tengan SCA para agilizar el tratamiento requerido. Se han utilizado numerosas puntaciones clínicas para estratificar el riesgo en individuos indiscriminados con dolor torácico3,4
Se ha mostrado que los sistemas de puntuación pronóstica, incluyendo las puntuaciones de riesgo de GRACE, TIMI y PURSUIT, pueden predecir los desenlaces de morbilidad, mortalidad y hospitalización a largo plazo en pacientes con SCA5,6.
Las puntuaciones de riesgo fueron creadas como una herramienta predictiva de desenlaces a corto plazo: las complicaciones hospitalarias por medio de la puntuación de riesgo (PR) GRACE, a 14 días por medio de la PR TIMI, y a 30 días por medio de la PR PURSUIT. Sin embargo, una proporción significativa de complicaciones adversas en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) ocurren después del primer mes. Se desconoce si estas PR también pueden predecir su aparición7.
Con este estudio, se busca establecer la relación entre las puntuaciones de riesgo (TIMI, PURSUIT y GRACE) y los desenlaces intrahospitalarios y tres meses después del alta, en pacientes con SCA.
Método
Diseño del estudio y selección de pacientes
Este estudio unicéntrico observacional se llevó a cabo en la unidad de cuidados coronarios de Benha University Hospital entre diciembre del 2019 y marzo del 2021. Se incluyeron pacientes adultos, tanto masculinos como femeninos, que presentaron SCASEST. Previa autorización del estudio por parte del comité de ética para la investigación en humanos de la Facultad de Medicina de Benha University, todos los participantes firmaron un formato de consentimiento.
Se excluyeron aquellos pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST, cardiopatía reumática, insuficiencia renal terminal, insuficiencia hepática terminal o que rehusaron participar estudio.
Método
Todos los pacientes fueron sometidos a anamnesis incluyendo edad, sexo, factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria (EAC) (hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, dislipidemia, antecedentes familiares de EAC prematura), y examen clínico, incluyendo la clasificación de Killip al ingreso.
INVESTIGACIÓN
– Se evaluaron los exámenes de laboratorio; entre estos, hemograma, creatinina en sangre, urea, perfil lipídico y enzimas cardíacas (troponina y CK-MB).
– ECG: se evaluó la presencia o ausencia de desviación del segmento ST (elevación o depresión), ritmo sinusal o no sinusal (como fibrilación auricular, taquicardia ventricular, ritmo nodal o bloqueo AV) y un complejo QRS estándar o anómalo (bloqueo de rama izquierda, bloqueo de rama derecha o marcapasos).
– Ecocardiografía: todos los pacientes fueron valorados con un equipo Philips EPIQ 7C, Release 1.7 (Philips Healthcare, Andover, MA, EE.UU). Se obtuvieron imágenes bidimensionales durante apnea y se guardaron para análisis fuera de línea. El volumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI), el volumen telediastólico del ventrículo izquierdo (VTDVI) y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), se calcularon mediante el método de Simpson biplano8.
– Puntuaciones de riesgo: se usaron las puntuaciones de riesgo TIMI, PURSUIT y GRACE. Cada una se derivó de la historia clínica, el electrocardiograma y los valores de laboratorio tomados al ingreso9-11.
Análisis estadístico
Se realizó mediante la versión 22 de SPPSS. Los datos categóricos se presentaron con frecuencias y porcentajes y se compararon utilizando la prueba de Chi-cuadrado. Los datos continuos se presentaron como media ± desviación estándar (DE) y se compararon utilizando las pruebas U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis, luego de probar la normalidad.
Se realizó un análisis de sensibilidad utilizando la curva ROC para establecer los puntos de corte de las puntuaciones clínicas TIMI, GRACE y PURSUIT, además de la sensibilidad y especificidad de este punto de corte.
Resultados
El estudio incluyó 500 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y completaron la evaluación de seguimiento. La edad media fue de 57.4 ± 11.8 años; el 70.6% eran hombres, el 37.6% diabéticos, el 35.2% hipertensos, el 57.2% fumadores, el 2.8% tenía antecedentes de accidente cerebrovascular y el 0.6% tenía antecedentes familiares de EAC prematura. Los hallazgos demográficos, factores de riesgo, examen clínico y resultados de laboratorio de base se encuentran en la tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas y factores de riesgo de los pacientes incluidos
| n | % | ||
|---|---|---|---|
| Edad (media ± DE) | 57.4 | 11.8 | |
| Sexo | |||
| Masculino | 147 | 70.6% | |
| Femenino | 29.4% | ||
| Obesidad (IMC ≥ 30) | 164 | 32.8% | |
| Diabetes mellitus | 188 | 37.6% | |
| Hipertensión arterial | 176 | 35.2% | |
| Tabaquismo | 286 | 57.2% | |
| Accidente cerebrovascular antiguo | 14 | 2.8% | |
| Antecedentes familiares positivos | 3 | 0.6% | |
| Uso de AAS en los últimos 7 días | 37 | 7.4% | |
| > 1 episodio de angina en reposo en ≤ 24 horas | 212 | 42.4% | |
| Paro cardíaco al ingreso | 11 | 2.2% | |
| Desviación del segmento ST | 422 | 84.4% | |
| Bloqueo de rama izquierda | 5 | 1.0% | |
| Troponina elevada | 438 | 87.6% | |
| Creatinina sérica (media ± DE) | 1.1 ± 0.5 | ||
| Frecuencia cardíaca media (lpm) | 84.4 ± 18.3 | ||
| Presión arterial sistólica media (mmHg) | 129 ± 29 | ||
| Clasificación Killip | |||
| I | 405 | 81% | |
| II | 59 | 11.8% | |
| III | 18 | 3.4% | |
| IV | 18 | 3.4% | |
SCA: síndrome coronario agudo; AAS: ácido acetilsalicílico; IMC: índice de masa corporal; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.
La puntuación promedio de TIMI, GRACE y PURSUIT fue de 2.7 ± 1.9, 138.8 ± 39.6 y 10.9 ± 4.9, respectivamente.
Desenlace intrahospitalario
La falla cardíaca fue la complicación intrahospitalaria más común (17.8%), seguida por las arritmias, con un 14.8%, y por la muerte, con un 1.6%.
Correlación entre las puntuaciones y los desenlaces intrahospitalarios
Las puntuaciones TIMI, GRACE y PURSUIT tuvieron una correlación positiva con la incidencia de falla cardíaca intrahospitalaria (r = 0.51, 0.46, y 0.53, respectivamente, y p = 0.0001). La correlación entre la puntuación PURSUIT y el desarrollo de una arritmia intrahospitalaria fue mínima (p = 0.003 y r = 0.24). La mortalidad intrahospitalaria tuvo una correlación significativa con las puntuaciones TIMI y GRACE (r = 0.11, 0.18, p = 0.01, 0.0001, respectivamente) (Tabla 2).
Tabla 2 Matriz de correlaciones entre las complicaciones intrahospitalarias y las puntuaciones de riesgo
| Complicaciones intrahospitalarias | TIMI | GRACE | PURSUIT |
|---|---|---|---|
| Falla cardíaca | |||
| r | 0.512 | 0.465 | 0.533 |
| p | 0.0001 | 0.0001 | 0.0001 |
| Arritmia | |||
| r | 0.055 | 0.055 | 0.247 |
| p | 0.220 | 0.217 | 0.003 |
| Muerte | |||
| r | 0.113 | 0.187 | . |
| p | 0.011 | 0.0001 | . |
Desenlace a los tres meses de seguimiento
En cuanto al desenlace a los tres meses de seguimiento, ocho pacientes fallecieron durante la hospitalización, por lo que solo se incluyeron 492 pacientes para el seguimiento después de esta. En los tres meses después del alta hospitalaria, 4.8% de los pacientes fallecieron, 18.9% desarrollaron falla cardíaca y 28.6% tuvieron recurrencia con un ataque isquémico.
La mortalidad en el período de seguimiento de tres meses tuvo una correlación positiva con las puntuaciones de TIMI, GRACE y PURSUIT (r = 0.26, 0.29, y 0.15, respectivamente, y p = 0.0001). La incidencia de falla cardíaca durante el período de seguimiento de tres meses estuvo directamente ligada a las puntuaciones de TIMI, GRACE y PURSUIT (r = 0.45, 0.40, y 0.35; p = 0.0001). Además, la isquemia recurrente estuvo significativamente correlacionada con las puntuaciones de TIMI, GRACE y PURSUIT (r = 0.22, 0.49, y 0.44, respectivamente, y p = 0.0001) (Tabla 3).
Tabla 3 Matriz de correlaciones entre complicaciones a tres meses de seguimiento y las puntuaciones de riesgo
| Complicaciones a tres meses de seguimiento | TIMI | GRACE | PURSUIT |
|---|---|---|---|
| Mortalidad | |||
| r | 0.267 | 0.298 | 0.152 |
| p | 0.0001 | 0.0001 | 0.067 |
| Falla cardíaca | |||
| r | 0.452 | 0.405 | 0.359 |
| p | 0.0001 | 0.0001 | 0.0001 |
| Isquemia recurrente | |||
| r | 0.220 | 0.493 | 0.447 |
| p | 0.0001 | 0.0001 | 0.0001 |
Los puntos de corte > 2.5 para la puntuación TIMI, > 155 para GRACE y > 15.5 para PURSUIT tuvieron la más alta precisión diagnóstica para predecir falla cardíaca intrahospitalaria, con sensibilidades de 82.4, 100 y 88.2%, y especificidades de 78.3, 92.2 y 96.9%, respectivamente. La puntuación PURSUIT fue el predictor más significativo de las tres puntuaciones para la incidencia de falla cardíaca intrahospitalaria (Fig. 1).
Figura 1 La curva ROC muestra la previsibilidad de falla cardíaca intrahospitalaria utilizando las tres puntuaciones estudiadas (la puntuación PURSUIT fue el predictor más significativo de las tres puntuaciones para la incidencia de falla cardíaca intrahospitalaria).
La predicción de isquemia recurrente estuvo relacionada de manera significativa con todas las puntuaciones estudiadas; los puntos de corte > 1.5 para la puntuación TIMI, > 117.5 para GRACE y > 10.5 para PURSUIT tuvieron la mayor precisión diagnóstica, con sensibilidades de 100, 100 y 100%, y especificidades de 36, 64 y 40%, respectivamente. La puntuación GRACE fue el predictor más preciso de isquemia recurrente dentro de tres meses (Fig. 2).
Figura 2 La curva ROC muestra la previsibilidad de la isquemia recurrente utilizando las tres puntuaciones estudiadas (la puntuación GRACE fue el predictor más acertado de la recurrencia de isquemia dentro del lapso de tres meses).
El análisis de sensibilidad reveló que un punto de corte > 1.5 en la puntuación TIMI predice la incidencia de falla cardíaca durante tres meses de seguimiento, con una sensibilidad de 100% y una especificidad de 33.1%. Un punto de corte > 118.5 para la puntuación GRACE predice de manera significativa el desarrollo de falla cardíaca durante tres meses de seguimiento, con una sensibilidad de 100% y una especificidad de 62.2%. Finalmente, en cuanto a la puntuación PURSUIT, un punto de corte > 9.5 es un fuerte predictor del desarrollo de falla cardíaca durante el seguimiento, con una sensibilidad de 100% y una especificidad de 30% (Fig. 3). La puntuación GRACE fue la más precisa para falla cardíaca dentro de los tres meses después del alta.
Discusión
El SCA es un amplio espectro de entidades clínicas con una etiología común que varía en gravedad, desde una angina inestable (AI) hasta un IAMSEST o IAMCEST12.
A pesar de los avances en las estrategias de manejo, el síndrome coronario agudo es una causa significativa de mortalidad global13. La identificación de pacientes de alto riesgo y la selección de los que se beneficiarían de una terapia más agresiva y seguimiento estrecho son esenciales en el manejo del SCA14,15.
Se han desarrollado múltiples puntuaciones de riesgo basadas en parámetros clínicos para ayudar a los médicos en la estratificación del riesgo, complementando el juicio clínico16. Las guías recomiendan la estratificación del riesgo de pacientes con SCA utilizando modelos de puntuación de riesgo17. El objetivo de este estudio fue correlacionar las puntuaciones de riesgo coronario con los desenlaces intrahospitalarios y tres meses después del alta.
Se encontró que las puntuaciones TIMI más elevadas estaban asociadas a mayores complicaciones intrahospitalarias, con un punto de corte > 2.5. Esto concuerda con los hallazgos de Torralba et al., Backus et al., Six et al. y Sakamoto et al.18-21, quienes indicaron que una puntuación TIMI más alta estaba asociada a mayores complicaciones intrahospitalarias y a corto plazo. Además, nuestros resultados concuerdan con los de Iltaf et al.22, quienes revelaron que una puntuación TIMI alta se correlaciona de manera significativa con la mortalidad y con complicaciones, como choque cardiogénico y arritmias, en el período temprano posinfarto. Por otro lado, Kumar et al.1 encontraron que una puntuación TIMI ≥ 4 tenía la mejor precisión diagnóstica para predecir el desenlace de mortalidad a corto plazo, con una sensibilidad de 77.78% y una especificidad de 68.09%. La puntuación de riesgo TIMI es una herramienta sencilla y práctica para identificar a las personas con alto riesgo de mortalidad a 14 días, entre pacientes con SCASEST23. Esta herramienta tiene potencial para salvar vidas y reducir los costos en salud en escenarios cardíacos, si se utiliza correctamente24. Por lo tanto, se propone que los médicos lo utilicen para monitorizar a estos pacientes con terapias planeadas y dirigidas.
En el estudio actual, la puntuación GRACE fue el mejor predictor de isquemia recurrente y falla cardíaca a tres meses de seguimiento. Esto concuerda con Yanqiao et al.6, quienes encontraron que la puntuación GRACE tenía una precisión predictiva mayor que TIMI para desenlaces intrahospitalarios y a largo plazo entre pacientes de Asia oriental con IAMSEST. Además, Kota et al.5 revelaron que, para pacientes japoneses con IAMCEST o IAMSEST, hubo una asociación significativa entre la puntuación de riesgo GRACE y la mortalidad intrahospitalaria.
Por otro lado, nuestros resultados concuerdan con el resultado obtenido por Chotechuang et al.25, quienes mostraron que pacientes con IAMCEST con un riesgo GRACE intermedio-alto que fueron sometidos a una intervención coronaria aplazada en instituciones con capacidad limitada para ICP tenían mejores desenlaces cardiovasculares a los 30 días y seis meses que los pacientes con un bajo riesgo GRACE.
Nuestros hallazgos indicaron que cuanto más alta la puntuación PURSUIT, más alta la incidencia de complicaciones intrahospitalarias, y eso concordó con los resultados de Brilakis et al.26, quienes determinaron que una puntuación de riesgo PURSUIT más alta se correlaciona con una fracción de eyección (FE) más baja antes del alta hospitalaria, una estenosis arterial coronaria más grave, detectada por angiografía coronaria, y una mortalidad temprana y tardía más alta en pacientes no seleccionados con SCASEST.
Además, nuestros resultados también concordaron con el resultado de Chen et al.27, quienes indicaron que hubo una precisión discriminatoria entre regular y buena para predecir eventos cardíacos mayores cuando se utilizaron puntuaciones de riesgo definidas a partir de bases de datos de ensayos clínicos (TIMI) o registros (GRACE) para la estratificación de riesgo de pacientes con SCA en países occidentales.
Limitaciones del estudio
La capacidad de los médicos para estratificar a los pacientes de acuerdo con el riesgo puede depender de su conocimiento y experiencia; sin embargo, esta variación individual no se pudo identificar en esta investigación. Todo el proceso de clasificación de riesgo probablemente mejorará con una implementación más amplia y sistemática de una puntuación de riesgo verificada.
Aunque nuestros datos sugieren que las puntuaciones de riesgo validadas pueden mejorar la evaluación del riesgo por parte de los médicos, aún no se sabe si finalmente llevarán a mejores decisiones de tratamiento, asignación de recursos y desenlaces en los pacientes.
