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CES Medicina
versión impresa ISSN 0120-8705
CES Med. v.25 n.2 Medellín jul./dic. 2011
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Aspectos clínicos y farmacoterapéuticos de la infección del tracto urinario. Revisión estructurada
Clinical and therapeutic aspects in the treatment of urinary tract infection. Structured review
CAROLINA PEMBERTHY LÓPEZ1,2, JULIÁN GUTIÉRREZ RESTREPO2,3, NATALIA ARANGO SALAZAR2,4, MAURICIO MONSALVE2,5, NEWAR GIRALDO ALZATE2,6, FRANCISCO GUTIÉRREZ HENAO2,7, PEDRO AMARILES2,8
1 Estudiante de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín Colombia
2 Grupo de Investigación Promoción y Prevención Farmacéutica, Universidad de Antioquia, Medellín - Colombia
3 Estudiante Tecnología en Regencia de Farmacia, Universidad de Antioquia
4 Química Farmacéutica
5 Químico Farmacéutico
6 Químico Farmacéutico, MSc Atención Farmacéutico
7 MD, MSc Farmacoepidemiología
8 Doctor en Farmacia, Profesor Universidad de Antioquia, Director del Grupo Promoción y Prevención Farmacéutica, Universidad de Antioquia.
Autor correspondencia: pamaris@farmacia.udea.edu.co
RESUMEN
Objetivo: Las infecciones del tracto urinario, después de las respiratorias, son las enfermedades infecciosas más frecuentes. Por ello es necesario disponer de información sistematizada y actualizada que contribuya a mejorar los resultados de la farmacoterapia y a disminuir la morbimortalidad asociada a esta infección. El objetivo de este trabajo fue realizar una revisión estructurada de los aspectos clínicos y farmacoterapéuticos de las infecciones del tracto urinario.
Método: Se realizó una revisión estructurada sobre la infección del tracto urinario en humanos, en PubMed/ MedLine, de artículos publicados en inglés y en español, entre el 2007 y el 2010, con acceso a texto completo, buscando, en el título o en el resumen los términos: 'Urinary tract infections' y (classification, epidemiology, complications, physiology, physiopathology o drug therapy). La información se complementó con una búsqueda específica de la base de datos Scielo Colombia, utilizando los términos: infecciones urinarias y urinary tract infection, al igual que con las referencias de artículos considerados relevantes. La información se estructuró en los siguientes apartados: clasificación, indicadores epidemiológicos, factores de riesgo, etiología, presentación clínica, diagnóstico, farmacoterapia, profilaxis y resistencia.
Resultados: se presentan aspectos relevantes y actuales de la infección del tracto urinario (ITU) relacionados con su clasificación, epidemiología, factores de riesgo, etiología, presentación clínica, diagnóstico, farmacoterapia, profilaxis y resistencia a antibióticos.
Conclusiones: La revisión de problemas de salud frecuentes en la población, como las infecciones del tracto urinario, ofrece la posibilidad de actualizar y esbozar un enfoque farmacoterapéutico basado en el uso adecuado de los medicamentos, con el propósito de disminuir la probabilidad de fallo terapéutico y la resistencia de los microorganismos. En Colombia, los datos epidemiológicos y de resistencia son escasos; por tanto, es necesario realizar más estudios que contribuyan a generar información integral y actualizada, incluyendo la implementación de programas de vigilancia que ayuden a definir y desarrollar recomendaciones y guías de manejo en el país
PALABRAS CLAVES
Infecciones urinarias, Aspectos clínicos, Aspectos farmacoterapéuticos, Revisión
ABSTRACT
Objective: The urinary tract infections (UTI) are more frequent infection after respiratory infectious diseases. It is therefore considered necessary to have systematic and updated information to help improve drug therapy outcomes and reduce morbidity and mortality associated with this infection. The aim of this study was to perform a structured review of clinical and pharmacotherapeutic aspects of urinary tract infections.
Methods: We conducted a structured review of urinary tract infection in PubMed/MedLine of articles published in English and Spanish, between 2007and 2010, in humans, with access to full text. Search terms were: 'Urinary tract infections' AND (classification OR epidemiology OR complications OR physiology OR physiopathology OR drug therapy) in title/abstract field. The information was complemented both by a specific search of Colombia Scielo database, using the terms: urinary tract infections and urinary tract Infection, and by review of references cited in relevant articles. The information is organized into the following sections: Classification, epidemiological, risk factors, etiology, clinical presentation, diagnosis, drug therapy, prophylaxis and resistance. Relevant aspects are presented and current urinary tract infection (UTI) related to its classification, epidemiology, risk factors, etiology, clinical presentation, diagnosis, drug therapy, prophylaxis and antibiotic resistance.
Results: We present some relevant and current aspects of the urinary tract infection related to its classification, epidemiology, risk factors, etiology, clinical presentation, diagnosis, drug therapy, prophylaxis, and antibiotic resistance.
Conclusions: The review of health problems common in the population, such as the UTI, offers the ability of update and outline an approach based pharmacotherapy based on the proper use of medicines, in order to reduce the likelihood of treatment failure and resistance of microorganisms. In Colombia, the epidemiological and drug resistance data are scarce; thus it is necessary to design and to develop more studies with the goal to help generate comprehensive and updated information, including implementation of monitoring programs that help to define and develop recommendations and guidelines on the management
KEY WORDS
Urinary tract infection, Clinical topic, Pharmacotherapeutic topic, Review
INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario (ITU) es un conjunto de procesos patológicos asociados a una respuesta inflamatoria de las células que revisten el tracto urinario, como resultado de la presencia de microorganismos, generalmente bacterias (1,2). La ITU es la enfermedad más frecuente del sistema urinario, afecta sin distinción a gran parte de la población, causando eventos clínicos que pueden generar secuelas o incluso comprometer la vida del paciente. Adicionalmente, después de las infecciones respiratorias, la ITU es la enfermedad infecciosa más frecuente a nivel hospitalario y ambulatorio (1,3). Se estima que siete millones de consultas médicas y un millón de hospitalizaciones anuales son atribuidas a ITU (4).
Desde el punto de vista clínico, la sintomatología, localización en el tracto urinario, criterio epidemiológico y factores asociados generan características diferenciales importantes en la evaluación clínica, elección de terapia empírica, duración del tratamiento y necesidad o no de una intervención quirúrgica (2). Debido a la importancia clínica de la ITU, se considera necesario disponer de información sistematizada y actualizada que contribuya a lograr los mejores resultados con el abordaje terapéutico de esta infección. Por ello, el objetivo de este trabajo fue realizar una revisión estructurada de los aspectos clínicos y farmacoterapéuticos de la ITU.
MÉTODOS
Se realizó una revisión estructurada sobre la infección del tracto urinario en PubMed/MedLine, de artículos publicados en inglés y en español, entre el 2007 y el 2010, con acceso a texto completo, buscando, en el título o en el resumen, los términos: 'Urinary tract infections' y (classification, epidemiology, complications, physiology, physiopathology o drug therapy). La información se complementó con una búsqueda específica en la base de datos Scielo Colombia, utilizando los términos: Infecciones urinarias y (urinary tract infection). Además, se incluyeron las referencias de artículos considerados como relevantes para la revisión. La información se estructuró en los siguientes apartados: clasificación, indicadores epidemiológicos, factores de riesgo, etiología, presentación clínica, diagnóstico, farmacoterapia, profilaxis y resistencia.
RESULTADOSEn la búsqueda en PubMed/MedLine se identificaron 314 publicaciones, de las cuales se seleccionaron 29 artículos que contenían información relevante. Por su parte, en la búsqueda específica en la base de datos Scielo Colombia, se identificaron otros cinco artículos de interés y se revisaron 16 referencias relevantes de los artículos incluidos en la revisión.
Clasificación
La ITU se puede agrupar acorde con varios criterios:
• Localización: infección de las vías urinarias altas (pielonefritis, prostatitis, abscesos intrarrenales y perinéfricos) o infección de vías urinarias bajas (cistitis y uretritis), las cuales se pueden presentar simultáneamente o de manera independiente (1,5,6).
•Lugar de adquisición: adquiridas en la comunidad o nosocomiales (se identifica su aparición pasadas 48 horas de la hospitalización, en un paciente quien no presentaba evidencia de la infección al momento de su ingreso, generalmente asociado a sonda vesical) (7,8).
•Factores asociados y gravedad: en la ITU no complicada, el tracto urinario es funcional y estructuralmente normal; mientras que la ITU complicada, se acompaña de una anormalidad funcional o estructural del tracto urinario, disfunción inmune, obstrucción, instrumentación reciente del tracto urinario, infección asociada al cuidado de la salud, género masculino o embarazo (2).
•Presentación clínica: ITU sintomática, se acompaña de signos o síntomas urinarios; o ITU asintomática (bacteriuria asintomática), situación en la que se aísla una cantidad significativa de bacterias en la orina, (mayor de 10 5 unidades formadoras de colonias UFC), pero sin signos o síntomas (9).
Indicadores epidemiológico
La ITU es común en la infancia, grupo en el que causa entre 5 y 14 % de las consultas a los servicios de urgencias por año; en los recién nacidos, su incidencia oscila entre el 0,1 y 1,0 %, e incluso puede alcanzar el 10 % en niños con bajo peso al nacer. En general, antes de los 12 meses, es más frecuente en niños que en niñas, con una prevalencia de 1,2 % y 1,1 %, respectivamente; diferencia que se atribuye a la presencia de fimosis en los niños (10-12). Sin embargo, después de los 12 meses, la ITU es más común en las niñas, con una incidencia que oscila entre el 1 y el 3 % en edad escolar, y con un aumento progresivo en la adolescencia, asociado al inicio de la actividad sexual (7,11).
Para el caso de Colombia, se dispone de la siguiente información de la ITU en población pediátrica:
•De 123 niños con ITU, 58 % eran mujeres y 42 % varones, siendo más frecuente entre los 0 y 24 meses (69 %) (13).
•En una población de 47 pacientes pediátricos con ITU (53,2 % varones y 46,8 % mujeres), el 76,5 % tenía entre 1 a 24 meses (14).
•En un hospital de primer nivel de Bogotá, de 694 pacientes de todas las edades diagnosticados con ITU, el 5,2 % eran niñas y el 1 % niños, entre los 0 y 14 años; con una mayor frecuencia entre 6 a 14 años (15).
•En una muestra de 302 urocultivos positivos, el 13 % fue de niñas, 8,5 % de neonatos femeninos, el 8,5 % de neonatos varones y el 3,3 % de niños (16).
De forma global, se estima que el 50 % de las mujeres tendrá una ITU en algún momento de su existencia y que, de ellas, alrededor de 11 % la presentará mínimo una vez en el año (17).
En la gestante, la prevalencia de bacteriuria asintomática oscila entre 4 y 7 %; mientras que la infección sintomática se presenta entre el 1 y 2 % de este grupo poblacional (18). Por el contrario, en hombres adolescentes, la incidencia de ITU es menor (cinco infecciones por año por 10 000 hombres) (17). En general, la ITU sintomática y la bacteriuria asintomática son poco frecuentes en los hombres menores de 50 años; contrario a lo que sucede en mujeres entre 20 y 50 años (7). En los pacientes de edad avanzada, la ITU se asocia a un riesgo significativo de bacteremia y muerte. En este sentido, se estima que 17 % de los pacientes de este grupo poblacional es hospitalizado por ITU y bacteremia simultáneamente, de los cuales el 6 % puede llegar a la muerte por sepsis de origen renal. Por su parte, la bacteriuria asintomática está presente en 15 a 50 % de los pacientes que tienen largos periodos de hospitalización, al igual que en un 5 al 20 % en los pacientes de edad avanzada (18). Por último, la ITU es responsable de aproximadamente un tercio de las infecciones adquiridas en el hospital, con una incidencia del 25 a 28 % (19).
Factores de riesgo
•Actividad sexual: en la mujer, la actividad sexual favorece la entrada de microorganismos al tracto genitourinario. Por su parte, el empleo de espermicidas, diafragmas o elementos de uso sexual alteran considerablemente la flora bacteriana vaginal normal. En los hombres, el sexo anal insertivo favorece la presentación de ITU (4,7,20,21).
•Anatómicos: en la mujer, la uretra, debido a su longitud corta (unos 4 cm), proximidad al ano y desembocadura debajo de los labios menores, propicia la colonización por bacilos colónicos gramnegativos y, por tanto, el desarrollo de ITU (7,20,22). Por su parte, en los niños, la fimosis favorece la colonización bacteriana del meato urinario y la uretra; por ello, en estos casos, la falta de circuncisión es un factor de riesgo para ITU (12).
•Patológicos: la vejiga neurogénica favorece una alta incidencia de ITU y está asociada a otros factores de riesgo, tales como reflujo vesicoureteral (RVU), litiasis renal o vesical, divertículos y pseudodivertículos, estenosis uretral y uso de catéteres vesicales permanentes o intermitentes (23). Por otro lado, los cálculos renales son un factor de riesgo, debido a que obstruyen el flujo de orina, similar a lo que sucede con la hipertrofia prostática (4,7). Sin embargo, los cálculos renales se pueden desarrollar por el proceso infeccioso (24).
•Asociados al manejo hospitalario: la ITU es consecuencia de una bacteriuria, la cual, en 25 a 50 %, es causada por contaminación durante la instalación de un catéter vesica l(19). Entre 10 y 15 % de los pacientes hospitalizados y con catéter vesical permanente sufren bacteriuria, con un riesgo de infección que varía entre el 3 y 5 % por cada día que permanezcan con sonda vesical (7). Este factor representa la principal causa de ITU nosocomial y septicemia por bacterias gramnegativas (25).
•Bacteriuria asintomática: puede generar serias secuelas en grupos poblacionales con alto riesgo, tales como pacientes inmunocomprometidos, con alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario, embarazadas, trasplantados renales o sometidos a procedimientos genitourinarios (26).
Etiología
En condiciones normales, el sistema urinario se encuentra libre de microorganismos. Sin embargo, en algunas de sus porciones, puede encontrarse flora bacteriana normal. En este sentido, en el varón, la uretra distal está colonizada por S. epidermidis, Streptococcus del grupo viridans y Corynebacterium spp. Por su parte, en la mujer, en la uretra distal y perimeatal, se pueden encontrar S. epidermidis, Micrococcus, Streptococcus no hemolíticos y alfa-hemolíticos, coliformes y difteroides (1).
La Escherichia coli (E. coli) es el agente etiológico principal de infecciones urinarias no complicadas, causando entre 75 al 90 % de los casos, le sigue el Staphylococcuss saprophyticus, con 5 al 15 %, y el Enterococci y otros gramnegativos (Klebsiella y Proteus mirabilis) con otro 5 al 10 % (5,9,22,26,27).
En el caso de pielonefritis aguda no complicada, ITU complicada y catéter asociado a ITU, la E. coli explica el 89 %, 32 % y 24 %, de los casos, respectivamente (9).
En los hombres, la E. coli participa por lo menos en el 50 % de las infecciones. Además, con menor frecuencia, se pueden identificar Proteus, Providencia, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Citrobacter. Los cocos grampositivos son responsables de una quinta parte de las ITU, principalmente Enterococcus faecalis y ocasionalmente S. epidermidis o S. aureus (26). En la ITU crónica o recurrente, los microorganismos más significativos son: Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., al igual que enterococos y estafilococos (5). En pacientes de edad avanzada, E. coli es responsable del 60 % de los casos; sin embargo, debido a la mayor incidencia de procedimientos invasivos urinarios, son frecuentes Proteus, Klebsiella, Serratia y Pseudomona. En pacientes hospitalizados se aísla con mayor frecuencia Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona, Estafilococo y Enterococo (5,26). En la ITU, existen otros agentes menos comunes, tales como Mycobacterium gordonae (28), Oligella urethralis (29), Trichosporon spp (30) y Haemophilus influenzae (31). En Colombia, la información disponible sobre la etiología de la ITU se detalla en el cuadro 1.
Presentación clínica
Acorde con sus signos y síntomas, la ITU puede considerarse como infección urinaria baja (cistitis) o infección urinaria alta (pielonefritis). La cistitis cursa con signos y síntomas localizados, tales como disuria, aumento en la frecuencia y urgencia, hematuria y dolor supra-púbico; generalmente no causa compromiso sistémico (26). Por su parte, la pielonefritis cursa con dolor en flancos y abdominal, fiebre y escalofríos, adicionalmente las náuseas y vómitos son frecuentes y puede causar sepsis (9).
Acorde con el grupo etáreo, se pueden identificar algunas particularidades. Por ejemplo, en neonatos, lactantes y niños se puede presentar irritabilidad, retraso en el desarrollo, disuria, frecuencia, goteo, enuresis, incluso después de haber logrado control de esfínteres, orina con olor fétido, dolor abdominal o en flanco y fiebre (17). Por su parte, los adolescentes y adultos presentan las manifestaciones típicas de la ITU (11).
Por otro lado, los pacientes de edad avanzada tienen presentaciones clínicas atípicas. En este sentido, en un grupo de pacientes de edad avanzada, los síntomas pueden ser: urinarios (26 %), cambios en el estado mental (26 %), temperatura mayor de 37,7 °C o menor de 35 °C (17 %), taquicardia (30 %), presión arterial sistólica menor de 90 mmHg (7 %), recuento de glóbulos blancos mayor de 11000 mm3 o menor de 5000mm3 (43 %) (18). Además, más del 20 % de los casos de pielonefritis se acompañan de síntomas respiratorios o gastrointestinales, y en un 33 % de los casos no se presenta fiebre (9).
Diagnóstico
Acorde con la historia clínica y con el examen físico, el médico realiza un diagnóstico presuntivo de ITU, y su confirmación requiere de la evaluación microscópica y del cultivo de una muestra de orina (34). Algunos signos y síntomas, tales como disuria, polaquiuria, nicturia, incontinencia, macrohematuria, dolor suprapúbico, olor fétido, orina turbia, historia previa de ITU e irritación vaginal, ayudan a identificar el diagnóstico (35). Es importante resaltar tres métodos para la recolección de la muestra de orina: a) la orina de micción media, b) la recolección por sondaje vesical (5,34), c) la punción-aspiración suprapúbica (5,34,36,37).
El citoquímico de orina o uroanálisis, comprende el análisis microscópico y la tira reactiva (31). En la valoración microscópica, el parámetro más destacado es la combinación de bacteriuria y piuria (37,38); esta última definida por la presencia de más de 10 leucocitos/mL (5,34,37). La bacteriuria aislada presenta un alto valor diagnóstico, pero la contaminación de la muestra afecta significativamente su valor (38).
Por su parte, la tira reactiva analiza la presencia de la esterasa leucocitaria (leucocitos presentes en orina) y nitritos (conversión bacteriana de nitratos). Se interpreta como positiva si la esterasa leucocitaria o los nitritos son positivos (39). En niños y en adultos, la negatividad de la tira reactiva es un buen método para descartar la infección, aunque su positividad obliga a un seguimiento bacteriológico posterior para confirmar el diagnóstico (40, 41).
El recuento de bacterias está relacionado con el género y el método de recolección. En este sentido, la presencia de más de 10 5 unidades formadoras de colonias (UFC) por cada mililitro es criterio diagnóstico en mujeres con pielonefritis aguda o, en las asintomáticas, cuando se confirma con un segundo urocultivo o con una prueba de nitritos positiva en la segunda muestra (34).
Los recuentos mayores o iguales 10 2 UFC/mL, en mujeres con síntomas urinarios, sugieren cistitis (5,34). En hombres sintomáticos, debido a la poca probabilidad de contaminación, bacteriurias de 10 3 UFC/mL sugieren el diagnóstico. De acuerdo al método de recolección, por catéter vesical la bacteriuria se establece con recuentros de 10 2 a 10 5 UFC/mL; mientras que por punción-aspiración, se establece con cualquier recuento bacteriano (34).
La bacteriuria asintomática se diagnostica con urocultivo de muestra por micción espontánea y mínimo riesgo de contaminación: en mujeres, dos muestras consecutivas y en hombres una muestra que aíslen un mismo microorganismo con recuentos ≥10 5 UFC. Si es por sonda vesical, recuentos ≥10 2 UFC son criterio de diagnóstico en mujeres y hombres (42). En el caso de la bacteriuria asociada a catéter vesical, el aislamiento de ≥10 5 UFC es diagnóstico. Por su parte, la ITU asociada a catéter vesical se define por la presencia de signos y síntomas sin otra fuente, con aislamiento de ≥1 microorganismos en recuentos ≥10 3 UFC (43).
Farmacoterapia
La elección del antibiótico para el tratamiento de la ITU se debe fundamentar en el espectro y susceptibilidad de los uropatógenos, la eficacia, tolerancia, efectos adversos, costos y disponibilidad. Además, se debe considerar el estado del paciente (edad, enfermedades de base, terapia antibiótica previa, medicamentos concomitantes, hospitalizado o ambulatorio, embarazo) y el sitio de infección (riñón, vejiga, próstata) (44, 45).
Esquema terapéutico
Cistitis aguda: como antibióticos de primera línea se recomiendan:
•Nitrofurantoína: es un medicamento eficaz y bien tolerado, con tasas de resistencia inferiores al 5 % y con alteraciones mínimas en la ecología bacteriana. Logra tasas de curación clínica, entre el 88 y 93 %, y microbiológica, entre el 81 a 92 % (45). Es un fármaco menos activo que trimetoprim sulfametoxazol (TMP-SMX) o que las fluoroquinolonas contra gramnegativos aerobios diferentes a E. coli y es inactivo contra especies de Proteus y Pseudomonas. Dosis recomendada: 100 mg cada 12 horas, durante cinco días (nivel de evidencia IA) (46,47).
•TMP-SMX: es una opción adecuada cuando la resistencia local es inferior al 20 % (2,26,45,-47). Alcanza tasas de curación clínica, entre el 90 y 100 %, y microbiológica, entre 91 a 100 % (41). Dosis recomendada: 160/800 mg cada 12 horas, por tres días (nivel de evidencia IA) (45,47).
•Fosfomicina trometamol: el uso de este medicamento, en dosis única, es una alternativa razonable, debido a su actividad in vitro contra cepas gramnegativas resistentes, la mínima probabilidad de inducir resistencia y su eficacia. Alcanza tasas de curación clínica del 91 % y microbiológica entre 78 y 83 %. Dosis recomendada: 3 g dosis única (nivel de evidencia IA) (45-47). Algunos estudios in vitro han demostrado que la fosfomicina es activa contra enterococos resistentes a vancomicina, S. aureus meticilino resistente y enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE); sin embargo, dicho efecto no ha sido evidenciado en estudios controlados aleatorizados (45).
Como alternativas terapéuticas se encuentran:
•Fluoroquinolonas: con estos antibióticos se alcanza una curación clínica del 90 %, y microbiológica del 91 % (nivel de evidencia IA). Sin embargo, pueden promover la aparición de resistencia, no solo en uropatógenos, sino también en otros microorganismos que pueden favorecer la aparición de otras infecciones de difícil manejo (2,26,45). Por ello su uso se debe reservar para la cistitis no complicada, en la que no se pueden utilizarse otros antibióticos (nivel de evidencia IIIA) (45). Dosis recomendadas: ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas, ciprofloxacina de liberación extendida 500 mg cada 24 horas, levofloxacina 250 mg cada 24 horas, norfloxacina 400 mg cada 12 horas, ofloxacina 200 mg cada 12 horas, moxifloxacina 400 mg cada 24 horas, en todos los casos durante tres días (45,47).
•Betalactámicos: la amoxicilina clavulanato, cefdinir y cefaclor, utilizados durante tres a siete días, son opciones terapéuticas en la cistitis (nivel de evidencia IB). En general, los betalactámicos tienen una eficacia inferior a los demás fármacos indicados en la ITU y, por tanto, se debe evitar su utilización como terapia empírica, excepto en los casos en los que los antibióticos recomendados no puedan ser utilizados. Además, se debe recordar que las cefalosporinas de amplio espectro se han asociado a la aparición de gramnegativos productores de BLEE (26,45).
Pielonefritis aguda
El manejo óptimo de la pielonefritis depende de la severidad de la enfermedad, de los patrones de sensibilidad local y de los factores específicos del hospedero. Respecto al tratamiento empírico, cuando los patrones de resistencia local no se conocen, las guías de las sociedades americana y europea de enfermedades infecciosas recomiendan el uso de una dosis inicial intravenosa de un antibiótico de amplio espectro y de larga acción y, posteriormente, ajustar el tratamiento acorde con los resultados del cultivo o antibiograma (45).
Por su parte, en el caso de pacientes con pielonefritis susceptible de manejo ambulatorio se recomienda:
Fluoroquinolonas: si las tasas de resistencias locales de E. coli son inferiores al 10 %, se puede utilizar ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas, por siete días; ciprofloxacina de liberación prolongada 1 000 mg cada 24 horas, por siete días; o levofloxacina 750mg cada 24 horas, por cinco días. Si la prevalencia de resistencia excede el 10 %, las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomiendan iniciar con una dosis única intravenosa de antibiótico de larga acción, por ejemplo ceftriaxona con o sin un aminoglucósido, durante 24 horas (nivel de evidencia IIIB) (45).
Las cefalosporinas de tercera generación, tales como cefpodoxime proxetil o ceftibuten, son una alternativa a las fluoroquinolonas; sin embargo, los estudios disponibles han demostrado equivalencia en la eficacia clínica pero no microbiológica con la ciprofloxacina (nivel de evidencia IB). En casos de resistencia de E. coli a las fluoroquinolonas superiores al 10 % y productoras de beta-lactamasas, se sugiere iniciar con un aminoglucósido o un carbapenem como terapia empírica, y ajustar el tratamiento acorde con la susceptibilidad del microorganismo (46).
TMP/SMX: solo se recomienda en caso de conocer la susceptibilidad del microorganismo a este medicamento (45,46).
Betalactámicos: en general, son menos efectivos que los demás antibióticos disponibles para el manejo de la pielonefritis. Si se identifica la necesidad de su uso, se recomienda utilizar una dosis única intravenosa de un antibiótico de larga acción, como ceftriaxona (nivel de evidencia IIB) con un aminoglucósido durante 24 horas (nivel de evidencia IIIB) (45-47).
En casos de pielonefritis que requieran manejo hospitalario, se recomienda iniciar con antibióticos vía parenteral, tales como: fluoroquinolonas, en sitios con tasas de resistencia de E. coli <10 % (nivel de evidencia IB); cefalosporina de tercera generación, en sitios con tasa de E. coli productoras de BLEE menor de 10 % (nivel de evidencia IB); ampicilina con inhibidor de betalactamasa, en caso de grampositivos susceptibles (nivel de evidencia IV); aminoglucósido o carbapenem, en comunidades con E. coli productor de BLEE o resistente a fluoroquinolonas mayor a 10 % (nivel de evidencia IB) (45).
Una vez mejore la condición clínica del paciente, se puede cambiar la terapia parenteral por un antibiótico vía oral y de espectro similar, hasta completar 14 días de tratamiento (46). En el cuadro 2 se presentan algunas características farmacológicas de los antibióticos utilizados con mayor frecuencia en los pacientes con ITU (32,50,51,53).
Bacteriuria asintomática
Se recomienda su tratamiento en pacientes embarazadas, en quienes vayan a ser sometidos a procedimientos urológicos y se prevé sangrado de mucosa y en mujeres con bacteriuria adquirida por catéter vesical que persiste tras 48 horas de ser retirado (42)
ITU asociada a catéter
El manejo empírico depende de los datos sobre resistencia local de microorganismos; se deben ajustar de acuerdo al resultado del cultivo, la susceptibilidad y el curso clínico. Se recomienda manejo de siete días en aquellos con rápida mejoría y diez a catorce días en los que tienen repuesta retardada. La levofloxacina es una alternativa, por cinco días si hay enfermedad severa o por tres días en mujeres sin síntomas de ITU alta después de retirar catéter. Como prevención se recomienda el uso de catéter adecuadamente indicado y por el menor tiempo posible, al igual que de sistemas de drenaje cerrados y dispositivos alternativos. Por su parte, el uso de antibióticos sistémicos o en dispositivo no tiene buen nivel de evidencia (43)
Profilaxis
La profilaxis antibiótica está indicada en pacientes que presentan ITU recurrente: dos o más infecciones sintomáticas en un período de seis meses, o tres o más infecciones en 12 meses, acompañadas de otros factores de riesgo, tales como edad, anomalías urológicas, tales como RVU, vejiga neurogénica o presencia de disfunción miccional (48). A continuación se detallan los tipos de profilaxis: Continua: se administra nitrofurantoína, TMP (con o sin SMX), ciprofloxacina o norfloxacina, una vez al día a la hora de acostarse, inicialmente por un período de seis meses, pero se puede prolongar hasta por cinco años. La eficacia en la prevención de la recurrencia es cercana al 95 % (49). Postcoital: indicada en mujeres que manifiestan asociación directa entre la relación sexual y la aparición de cistitis. Para ello, se pueden emplear los mismos antibióticos de la profilaxis continua (49).
Resistencia
La resistencia bacteriana es un problema serio y creciente, favorecido, entre otros, por la prescripción no adecuada y abusiva de los medicamentos, prolongación innecesaria del tratamiento, utilización de dosis no óptimas y falta de adherencia al tratamiento (15,32). Esta problemática podría llevar a que medicamentos de amplio uso y necesarios, tales como TMX/SMX, fluoroquinolonas y betalactámicos pierdan su utilidad terapéutica en infecciones comunes (32). Algunos datos relacionados con este tema son:
El uso de cefalosporinas de amplio espectro o fluoroquinolonas se asocia a alteraciones adversas de la ecología microbiana. En este sentido, el uso de cefalosporinas de amplio espectro se asocia a infecciones por Enterococos resistentes a vancomicina, Klebsiellap neumoniae BLEE+ o Acinetobacter resistentes a betalactamasas. Por su parte, el uso inadecuado de fluoroquinolonas se ha relacionado a infección por S. aureus meticilino resistente y a un incremento de bacilos gramnegativos como P. aeruginosa resistentes a fluoroquinolonas (45).
En el 2008, se reportaron los siguientes porcentajes de aislamiento de K. pneumoniae productora de BLEE: 9 % en Europa y Estados Unidos, 25 % en Asia y 45 % en Sur América. Por su parte, en Colombia la resistencia a betalactámicos de este microorganismo es cercano al 32 % ( 54). En Bogotá, la resistencia de patógenos, tales como Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp y Citrobacter spp, se ha documentado para TMT-SMX (entre el 42,9 % y 66,7 %), amoxicilina (entre 50 y 100 %) y nitrofurantoína (entre 0 y 25 %) (15). En el cuadro 3 se detallan las tasas de resistencia de E. Coli en Colombia.
Conclusiones - Comentarios finales
La revisión de los problemas de salud frecuentes en la población ofrecen la posibilidad de actualizar el conocimiento específico, el cual puede ser útil para el diseño de actividades educativas a la comunidad y al personal de salud. Además, en el caso de la ITU, este tipo de revisiones permiten esbozar un enfoque farmacoterapéutico basado en el uso adecuado de los medicamentos, con el propósito de disminuir la probabilidad del fallo terapéutico y la resistencia de los microorganismos.
En Colombia, la información relacionada con los indicadores epidemiológicos y de resistencia de los agentes etiológicos de la ITU es escasa; por ello, es conveniente diseñar y realizar estudios que contribuyan a disponer información integral y actualizada de estos tópicos. En este sentido, debido a los reportes de resistencia de microorganismos a los antibióticos más usados en la ITU, se debe realizar una vigilancia continua del comportamiento de las tasas de resistencia y sensibilidad en diferentes lugares del país, que se conviertan en el soporte de recomendaciones y guías de tratamiento más ajustados al contexto de Colombia.
Conflicto de intereses:
los autores declaran no tener conflicto de intereses.
AGRADECIMIENTOS
A Juan Muñoz, César Almeida, Johan Granados, Juan Villa, Erika Gallego, Sandra Uribe, David Cardona, Johan Villegas, Liliana Uribe, Alejandro Cano, Pedro Dueñas, Javier Gaviria, León Londoño, Amalia Villa, Adrián García, Manuel Henao, por su colaboración con la revisión de la bibliografía utilizada para la revisión.
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Recibido: septiembre 5 de 2011; revisado: octubre de 2011; aceptado: noviembre 22 de 2011
Forma de citar: Pemberthy López C, Gutiérrez Restrepo J, Arango Salazar N, Monsalve M, Giraldo Alzate N, Gutiérrez Henao F, Amariles P. Aspectos clínicos y farmacoterapéuticos de la infección del tracto urinario. Revisión estructurada. Rev CES Med 2011; 25(2):135-1521
